淋巴瘤本科课件.ppt

1、123概念概念：Malignant Lymphomas原发于淋巴结或淋巴组织原发于淋巴结或淋巴组织(淋巴细胞淋巴细胞)的恶的恶性肿瘤性肿瘤;特征特征:无痛性、进行性淋巴结肿大无痛性、进行性淋巴结肿大;可伴有发热、肝脾肿大、皮肤瘙痒等。可伴有发热、肝脾肿大、皮肤瘙痒等。霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤 Hodgkin Lymphomas（HL）非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 Non-Hodgkin Lymphomas（NHL）4概念概念：Malignant Lymphomas可发生在身体的任何部位，临床表现具有可发生在身体的任何部位，临床表现具有多样性，易误诊、漏诊。多样性，易误诊、漏诊。淋巴瘤是一组高度

2、异质性的疾病淋巴瘤是一组高度异质性的疾病,不同亚不同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型型的淋巴瘤其临床表现，病理类型,对治疗对治疗的反应和预后有很大的差异。的反应和预后有很大的差异。5发病率：男性发病率：男性 1.39/101.39/10万万 女性女性 0.84/100.84/10万万 近年来发病率呈上升趋势近年来发病率呈上升趋势死亡率：死亡率：1.5/101.5/10万万 发病年龄：任何年龄发病年龄：任何年龄 4040岁及岁及6060岁为高峰岁为高峰 流行病学资料流行病学资料6沿海地区和中部、发达地区发病率和沿海地区和中部、发达地区发病率和 死亡率较高；死亡率较高；发病年龄高峰在发病年龄高峰在

3、4040岁左右；岁左右；HLHL占占10%10%；(国外占国外占25%)25%)NHLNHL中弥漫性占绝大多数；中弥漫性占绝大多数；T T细胞淋巴瘤占细胞淋巴瘤占34%34%。我国恶性淋巴瘤特点：我国恶性淋巴瘤特点：7淋巴组织的分布淋巴组织的分布中枢淋巴组织中枢淋巴组织 骨髓（骨髓（B细胞）细胞）胸腺（胸腺（T细胞）细胞）外周淋巴组织外周淋巴组织 淋巴结淋巴结 脾脏脾脏 扁桃体扁桃体 皮肤、粘膜淋巴组织皮肤、粘膜淋巴组织 8韦氏环淋巴瘤占结外淋巴瘤的1/3口咽、舌根和鼻咽、扁桃体组成咽淋巴环，又称韦氏环 9淋巴结和淋巴组织遍布全身淋巴结和淋巴组织遍布全身且与单核且与单核-巨噬细胞系统、血巨噬细

4、胞系统、血液系统相互沟通，所以淋巴液系统相互沟通，所以淋巴瘤可发生于身体任何部位瘤可发生于身体任何部位。101112干干细细胞胞前前B细细胞胞中中心心母母细细胞胞中中心心细细胞胞边边缘缘带带细细胞胞B2浆细胞浆细胞免疫母细胞免疫母细胞浆样细胞浆样细胞骨髓骨髓淋巴结淋巴结抗原刺激抗原刺激淋巴组织及淋巴细胞分化淋巴组织及淋巴细胞分化前前B B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALLB-ALL）B-LBL/ALLB-LBL/ALL浆细胞瘤浆细胞瘤/骨髓骨髓瘤瘤前前B细胞肿瘤细胞肿瘤 成熟（外周）成熟（外周）B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤成成熟熟B细细胞胞慢性淋巴细胞慢性淋巴细胞性白血病小

5、性白血病小淋巴细胞性淋淋巴细胞性淋巴瘤（巴瘤（B-CLL/SLL）血液血液结内边缘带淋巴瘤结内边缘带淋巴瘤结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤脾脏边缘带细胞淋巴瘤脾脏边缘带细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）套细胞套细胞淋巴瘤淋巴瘤(MCL)套细胞套细胞 弥漫大弥漫大B细胞性淋细胞性淋巴瘤（巴瘤（DLBL）13二、病因和发病机制二、病因和发病机制14环境因素环境因素病毒病因学说病毒病因学说:EBEB病毒：病毒：Burkitt NHLBurkitt NHL（非洲）（非洲）HTLV-IHTLV-I：人类：人类T T细胞淋巴瘤细

6、胞淋巴瘤(白血病白血病)HIV HIV：B B细胞细胞NHLNHL HBV:HBV:HPHP感染感染:MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤理化因素理化因素:战时战时 核武器核武器;平时平时 核事故核事故 15宿主因素宿主因素免疫功能低下免疫功能低下AIDS:遗传性免疫缺陷者:长期免疫抑制剂治疗:器官移植术后自身免疫性疾病（SLE、RA）:16病因和发病机制病因和发病机制 17发病机制发病机制生发中心生发中心B B 细胞细胞致病因素致病因素调亡受阻调亡受阻淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞EBV?克隆性增生克隆性增生18病理与分类病理与分类淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征:正常滤泡性结构被大量

7、异常淋巴细胞或组织细胞所破坏正常滤泡性结构被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏;被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润;被膜及被膜下窦被破坏被膜及被膜下窦被破坏在非肿瘤细胞的背景中发现瘤细胞在非肿瘤细胞的背景中发现瘤细胞 Reed-SternbergReed-Sternberg细胞（细胞（HLHL）里）里-斯斯(镜影镜影)细胞可分细胞可分为两大类：一类称为诊断性里为两大类：一类称为诊断性里-斯氏细胞，另一类是斯氏细胞，另一类是里里-斯细胞的变种，后者又可分为三型：腔隙型里斯细胞的变种，后者又可分为三型：腔隙型里-斯细胞，常在斯细胞，常在结节结节硬化型中出现；多倍性里

8、硬化型中出现；多倍性里-斯斯细胞，常见于细胞，常见于淋巴细胞淋巴细胞耗竭型；多形性里耗竭型；多形性里-斯细胞斯细胞，也多见于淋巴细胞耗竭型。，也多见于淋巴细胞耗竭型。各类别、各阶段的淋巴细胞、组织细胞（各类别、各阶段的淋巴细胞、组织细胞（NHLNHL）19RS细胞仅占病变组织细胞的细胞仅占病变组织细胞的0.110%。反应性成分占绝大多数，主要有：反应性成分占绝大多数，主要有：淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、嗜中性细胞、组淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、嗜中性细胞、组织细胞、上皮样细胞、成纤维细胞及纤维化。织细胞、上皮样细胞、成纤维细胞及纤维化。不同的组织学亚型有不同的背景成分不同的组织学亚型有不同

9、的背景成分。1、结构破坏（前提）、结构破坏（前提）2、反应性细胞背景、反应性细胞背景+散在散在R-S细胞细胞=HLHL病理特征病理特征20类型RS细胞预后富于淋巴细胞型 极少见，主要为中小淋巴细胞最好结节硬化型明显可见，各种细胞成分复杂较好混合细胞型较多见，纤维化伴局限性坏死较差淋巴细胞消减型 数量不等，主要为组织细胞浸润最差霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤21 混合细胞最多见，结节硬化型次混合细胞最多见，结节硬化型次 之。之。各型之间可互相转化，特别是各型之间可互相转化，特别是 淋淋巴细胞为主型易向其它类型巴细胞为主型易向其它类型 转转化；结节硬化型较固定。化；结节硬化型较固定。在同一患者组织中见到

10、不同类在同一患者组织中见到不同类 型。型。222001WHO分类分类一、一、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤 5%（NLPHL）二、二、经典霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤1、淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型2、结节硬化型结节硬化型3、混合细胞型混合细胞型4、淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型（CHL）（LR）（NS）（MC）（LD）预后预后好好差差95%23淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型结节硬化型结节硬化型混合细胞型混合细胞型淋巴细胞消减型淋巴细胞消减型病变局限，预后较好，病变局限，预后较好，平均存活平均存活9.2 年年年轻发病，预后相对好，年轻发病，预后相对好，平均存活平均存活

11、4.2 年年有播散倾向，预后相对有播散倾向，预后相对 较差，平均存活较差，平均存活2.5 年年多为老年，诊断时已多为老年，诊断时已 到晚期，预后最差到晚期，预后最差经典型霍奇金淋巴瘤经典型霍奇金淋巴瘤24弥漫型弥漫型结节型结节型 25 肿瘤组织中增生的细胞多为单一性，如肿瘤组织中增生的细胞多为单一性，如B B小小淋巴细胞型淋巴瘤，则为淋巴细胞型淋巴瘤，则为B B小淋巴细胞增生。小淋巴细胞增生。NHL NHL 的病理特征：的病理特征：病理和分类病理和分类26 NHLNHL的命名和分类极不一致的命名和分类极不一致。目前认。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生，为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生，细

12、胞形态以及功能上均有不同，淋巴细细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的胞中的B B和和T T细胞也是两类不同功能的细细胞也是两类不同功能的细胞，加上胞，加上NHLNHL的明显异质性，使分类复杂的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中，对技术应用于分型中，对NHLNHL的分型进行了的分型进行了深入广泛地研究。深入广泛地研究。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤27NHL的国际工作分类(国际专家组,1982)低度恶性低度恶性 1.小淋巴细胞型小淋巴细胞型 2.滤泡性小裂

13、细胞型滤泡性小裂细胞型 3.滤泡性小裂与大细胞混合型滤泡性小裂与大细胞混合型28 WHO的2001年新分类B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 前前B B细胞肿瘤细胞肿瘤 前前B B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALLB-ALL）成熟（外周）成熟（外周）B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLLB-CLL/SLL）前淋巴细胞性白血病（前淋巴细胞性白血病（B-PLLB-PLL）淋巴浆细胞性淋巴瘤（淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPLLPL）脾边缘区脾边缘区B B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（绒毛状

14、淋巴细胞（SMZLSMZL）毛细胞白血病（毛细胞白血病（HCLHCL）浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（浆细胞骨髓瘤浆细胞瘤（PCM/PCLPCM/PCL）MALTMALT型结外边缘区型结外边缘区B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（MALT-MZLMALT-MZL）淋巴结边缘区淋巴结边缘区B B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，单核样单核样B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（MZLMZL）滤泡性淋巴瘤（滤泡性淋巴瘤（FLFL）(分级分级I I、IIII、III)III)套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 (MCL)(MCL)弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBLCDLBLC）变型：中心母细胞性、免疫母细胞、富于变型：中心

15、母细胞性、免疫母细胞、富于T T细胞和组织型、细胞和组织型、淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大淋巴瘤样肉芽肿型、间变性大B B细胞型、浆母细胞型细胞型、浆母细胞型 亚型：纵隔亚型：纵隔(胸腺胸腺)、血管内、原发性渗出性淋巴瘤，、血管内、原发性渗出性淋巴瘤，伯基特淋巴瘤（伯基特淋巴瘤（BLBL）29T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤前前T T细胞肿瘤细胞肿瘤 前前T T淋巴母细胞淋巴瘤白血病（淋巴母细胞淋巴瘤白血病（T-LBL/ALLT-LBL/ALL）成熟成熟T T细胞和细胞和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤 慢性前淋巴细胞性白血病（慢性前淋巴细胞性白血病（T-PLLT-PLL）颗粒淋巴细胞性白血病（颗粒淋巴细胞性白

16、血病（T-LGLT-LGL）侵袭性侵袭性NKNK细胞白血病（细胞白血病（ANKCLANKCL）成人成人T T细胞淋巴瘤白血病（细胞淋巴瘤白血病（ATCL/LATCL/L）（SMZLSMZL）结外结外NKNKT T细胞淋巴瘤，鼻型（细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCLNK/TCL）肠病型肠病型T T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（ITCLITCL）肝脾肝脾TT细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 覃样肉芽肿覃样肉芽肿SezarySezary综合征综合征 间变性大细胞淋巴瘤（间变性大细胞淋巴瘤（ALCLALCL），），T T和裸细胞，原发性皮肤型和裸细胞，原发性皮肤型 外周外

17、周T T细胞淋巴瘤，无其他特征（细胞淋巴瘤，无其他特征（PTCLPTCL）血管免疫母细胞血管免疫母细胞T T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（AITCLAITCL）间变性大细胞性淋巴瘤（间变性大细胞性淋巴瘤（ALCLALCL），），T T和裸细胞，原发性全身型和裸细胞，原发性全身型30 WHOWHO的的20002000年分类年分类 结合侵袭程度，能更好地理解分类结合侵袭程度，能更好地理解分类 B B细胞肿瘤细胞肿瘤 T T和和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤惰性淋巴瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/B-CLL/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤 覃样霉菌病覃样霉菌病SS SS 淋巴浆细胞性淋巴瘤淋巴浆细胞性淋巴瘤 成人成

18、人T T细胞白血病细胞白血病(慢性慢性)滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(I(I，IIII级级)T)T细胞颗粒淋巴细胞白血病细胞颗粒淋巴细胞白血病 MALTMALT型结外边缘区细胞淋巴瘤型结外边缘区细胞淋巴瘤 毛细胞白血病毛细胞白血病 侵袭性淋巴瘤侵袭性淋巴瘤 B B细胞前淋巴细胞白血病细胞前淋巴细胞白血病 外周外周T T细胞淋巴瘤，非特殊型细胞淋巴瘤，非特殊型 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(III(III级级)血管免疫母细胞性淋巴瘤血管免疫母细胞性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤 肠道肠道T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 弥漫性大弥漫性大B B细胞型淋巴瘤细胞型淋巴瘤 结外结外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型

19、细胞淋巴瘤，鼻型 浆细胞瘤骨髓瘤浆细胞瘤骨髓瘤 间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤 (T(T，裸细胞，裸细胞)肠病型肠病型T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 成人成人T T细胞白血病细胞白血病(急性急性)高度侵袭性淋巴瘤高度侵袭性淋巴瘤 前前B B淋巴母细胞性淋巴母细胞性 前前T T淋巴母细胞性淋巴母细胞性 伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤31组织学分类国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究DLBCL 31%滤泡性 22%小淋巴细胞（CLL型）6%套细胞型 6%周围T细胞 6%边缘区B细胞MALT型 5%余下各亚型均 one site same sid

20、e of diaphragmIIIboth sides of diaphragmIVextra nodal sites73u与淋巴结肿大疾病的鉴别与淋巴结肿大疾病的鉴别如慢性淋巴结炎，结核性淋巴结炎、白血病，转移癌。如慢性淋巴结炎，结核性淋巴结炎、白血病，转移癌。u与发热疾病的鉴别与发热疾病的鉴别结核病、败血症、结缔组织病结核病、败血症、结缔组织病.恶性组织细胞病等鉴别恶性组织细胞病等鉴别u与器官部位受累的相应疾病鉴别与器官部位受累的相应疾病鉴别相应器官的其他恶性肿瘤相应器官的其他恶性肿瘤u与有与有RSRS细胞的疾病鉴别细胞的疾病鉴别传染性单核细胞增多症、结缔组织病、传染性单核细胞增多症、结缔

21、组织病、及其他恶性肿瘤 鉴别诊断鉴别诊断7475：76治疗方法一般治疗和支持疗法放射治疗造血干细胞移植手术治疗77 治疗：治疗：以化疗为主的化、放疗结合的以化疗为主的化、放疗结合的综综 合治疗。根据组织学类型和临床分期选合治疗。根据组织学类型和临床分期选用用 不同的治疗方法：不同的治疗方法：1 1放射治疗放射治疗 适应症适应症：HL:HL:、；NHL:ANHL:A、AA 方法方法：扩大淋巴结照射：照射被累及的淋巴结及附近扩大淋巴结照射：照射被累及的淋巴结及附近可能被累及的淋巴结；可能被累及的淋巴结；全身淋巴结照射：照射全身所有的淋巴结。全身淋巴结照射：照射全身所有的淋巴结。78 7980临床分

22、期临床分期 主要治疗主要治疗IA，IIA 扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒扩大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式式 照射照射IB，IIB，IIIA，IIIB，IV 联合化疗联合化疗+局部放射局部放射斗篷式照射斗篷式照射 倒倒“Y”式照式照射射包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至膈肺门、纵隔以至膈 的淋巴结；要保护的淋巴结；要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。肱骨头、喉部及肺部免受照射。包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。同时照射脾区。HL治疗方法的选择治疗方法的选择816

23、0Co 直线加速器直线加速器 放疗放疗扩大照射扩大照射斗篷式照射斗篷式照射 倒倒“Y”式照射式照射全身淋巴结照射全身淋巴结照射斗篷式照射斗篷式照射 倒倒“Y”式照射式照射+=82 2 2化学治疗：化学治疗：适应症适应症：不适于放疗或者不适于放疗或者、淋巴瘤患者；淋巴瘤患者；在紧急情况下需要解除压迫症状者；在紧急情况下需要解除压迫症状者；放疗的辅助治疗。放疗的辅助治疗。方案方案：HLHL：MOPPMOPP、ABVDABVD等等 NHLNHL：CHOPCHOP：C C环磷酰胺；环磷酰胺；H H阿霉素；阿霉素；O O长春新碱；长春新碱；P P强的松。强的松。83主要适用于主要适用于IBIB，IIBI

24、IB，IIIIII，IVIV期及期及纵隔大肿块的病例。纵隔大肿块的病例。ABVDABVD方案已成方案已成为治疗为治疗HLHL最广泛应用的方案。最广泛应用的方案。MOPPMOPP方案方案 ：第二肿瘤、不孕发生：第二肿瘤、不孕发生ABVDABVD方案方案：效果好，无上述风险，效果好，无上述风险，替代替代MOPPMOPP 84霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤60%80%可以治愈，非霍奇金淋巴瘤50%以上可以长期缓解。MOPP方案方案M M氮芥；氮芥；O O长春新碱；长春新碱；P P甲基苄肼；甲基苄肼；P P强的松。强的松。M 4mg/m2 IV d1、d8 O 1-1.4mg/m2 IV d1、

25、d8 P 70mg/m2/d PO d1-14 P 40 mg/d PO d1-14 85ABVD方案（方案（mg/m2）：）：ADM 25 IV d1、d15 BLM 10 IV d1、d15 VCR 6 IV d1、d15 DTIC 375 IV d1、d1586C C环磷酰胺；环磷酰胺；H H阿霉素；阿霉素；O O长春新碱；长春新碱；P P强的松。强的松。871单克隆抗体单克隆抗体 CD20CD20阳性的阳性的B B细胞淋巴瘤均可用细胞淋巴瘤均可用CD20CD20单抗治疗。单抗治疗。主要用于复发、难治性低度恶性淋巴瘤（主要用于复发、难治性低度恶性淋巴瘤（CD20+NHLCD20+NHL）

26、，有效率），有效率50%50%左右。左右。2 2干扰素干扰素 -IFN-IFN维持治疗对低度恶性维持治疗对低度恶性NHLNHL患者微小残留病灶患者微小残留病灶MRDMRD的消除有积极意义。的消除有积极意义。3 3胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤胃黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤 抗幽门螺旋杆菌的药物抗幽门螺旋杆菌的药物 年龄年龄5555岁以下，重要脏器功能正常，一般情况可，初治的高度岁以下，重要脏器功能正常，一般情况可，初治的高度恶性病例及有高危因素或缓解期短的恶性病例及有高危因素或缓解期短的NHLNHL，难治及复发的，难治及复发的HLHL及及NHLNHL等。等。一般用于取病理组织及部分消化道淋巴瘤一般

27、用于取病理组织及部分消化道淋巴瘤生物治疗生物治疗骨髓或造血干细胞移植骨髓或造血干细胞移植手术治疗手术治疗88预后组织类型与预后的关系淋巴细胞为主型最好，5年生存率94.3%淋巴细胞消减型差，5年生存率为27.4%分期与预后的关系I、II期5年生存率90%以上;IV期31.9%89预后弥漫型淋巴细胞分化好者弥漫型淋巴细胞分化好者,6年生存率年生存率61%弥漫型淋巴细胞分化差者弥漫型淋巴细胞分化差者,6年生存率年生存率42%淋巴母细胞型淋巴母细胞型,4年生存率仅为年生存率仅为30%低度恶性组预后较好低度恶性组预后较好III、IV期患者，放疗或化疗或两者结合均不能期患者，放疗或化疗或两者结合均不能达到治愈目的达到治愈目的早期出现节外侵犯或血源性播散，预后很差早期出现节外侵犯或血源性播散，预后很差LDH500U/L,节外病变部位节外病变部位2处以上处以上,预后不良预后不良90919293