危重病人的基本特点及监护进展课件.pptx

1、四川大学华西医院四川大学华西医院何庆何庆 l由于各种原因使危重症患者处于一种应由于各种原因使危重症患者处于一种应激状态，出现以交感神经激状态，出现以交感神经-肾上腺髓质和肾上腺髓质和下丘脑下丘脑-垂体肾上腺皮质反应为主的非特垂体肾上腺皮质反应为主的非特异性全身反应。异性全身反应。l适度的应激可提高机体的适应能力、维适度的应激可提高机体的适应能力、维持内环境的稳定，但过度的刺激则对人持内环境的稳定，但过度的刺激则对人体有害，甚至出现各种疾病。体有害，甚至出现各种疾病。l非损伤性：非损伤性：如体力过度消耗、忧虑、恐惧、盛如体力过度消耗、忧虑、恐惧、盛怒、紧张及不适应外界的刺激等怒、紧张及不适应外界

2、的刺激等。l损伤性：损伤性：如创伤、感染、烧伤、中毒、长时如创伤、感染、烧伤、中毒、长时间的缺血缺氧等间的缺血缺氧等 严重的应激反应可引起人体各种应激激素的严重的应激反应可引起人体各种应激激素的大量分泌和其受体的适应性变化，大量分泌和其受体的适应性变化，而导致人体的物质代谢如三大代谢明显活跃，而导致人体的物质代谢如三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减退而出现以消耗性代谢为主、合成代谢减退而出现负氮平衡，负氮平衡，引起机体内急性期蛋白含量明显变化如引起机体内急性期蛋白含量明显变化如C-反反应蛋白、热休克蛋白、各种炎性介质、各应蛋白、热休克蛋白、各种炎性介质、各种水解蛋白酶、促凝及抗凝物

3、和抗纤溶物种水解蛋白酶、促凝及抗凝物和抗纤溶物大量的释放，清除氧自由基的蛋白酶、受大量的释放，清除氧自由基的蛋白酶、受体和补体合成所需的蛋白质等严重不足。体和补体合成所需的蛋白质等严重不足。从而使人体组织细胞内各种结构发生变从而使人体组织细胞内各种结构发生变性、甚至出现不可逆性损伤，性、甚至出现不可逆性损伤，使细胞的能量代谢障碍、抵抗外来损害使细胞的能量代谢障碍、抵抗外来损害的能力下降等，最终导致人体各脏器的功的能力下降等，最终导致人体各脏器的功能障碍乃至衰竭、而导致病人的死亡。能障碍乃至衰竭、而导致病人的死亡。故监测该类病人、及时发现问题、防止故监测该类病人、及时发现问题、防止发生多脏器衰竭

4、、减少其死亡率等均具有发生多脏器衰竭、减少其死亡率等均具有重要的临床意义。重要的临床意义。l危重症监护是一种对危重病人进行监测护理和危重症监护是一种对危重病人进行监测护理和治疗的组织形式，主要作用是用现代化的仪器治疗的组织形式，主要作用是用现代化的仪器设备来监护病人，快速做出明确诊断，及时发设备来监护病人，快速做出明确诊断，及时发现潜在的危险，如心、肺功能的改变，包括可现潜在的危险，如心、肺功能的改变，包括可危及生命或可导致病人残废的严重变化等。危及生命或可导致病人残废的严重变化等。l而这种变化，医务人员仅凭望、触、叩、听等而这种变化，医务人员仅凭望、触、叩、听等常规体检方法是无法察觉或来不及

5、察觉的常规体检方法是无法察觉或来不及察觉的。l一、一、ICU收治对象收治对象l二、二、ICU的设置、结构和设备、人的设置、结构和设备、人员员l三、监测项目三、监测项目ICU主要收治因急性脏器功能不全、或主要收治因急性脏器功能不全、或有症状表明即将发生脏器功能不全，而有症状表明即将发生脏器功能不全，而可能危及生命、需要应用特殊的医疗监可能危及生命、需要应用特殊的医疗监护仪器施行系统监护、并需医护人员提护仪器施行系统监护、并需医护人员提供不间断的医疗救治者。而各专科供不间断的医疗救治者。而各专科ICUICU的的收治对象因任务性质而有不同。收治对象因任务性质而有不同。l心肺脑复苏、多器官功能障碍综合

6、征心肺脑复苏、多器官功能障碍综合征（MODS）、心力衰竭、急性心肌梗死、其它）、心力衰竭、急性心肌梗死、其它器官急性衰竭、休克、急性呼吸窘迫综合症器官急性衰竭、休克、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、大出血、水电解质与酸碱失衡、）、大出血、水电解质与酸碱失衡、以及意外伤害等（急性中毒、淹溺、中暑、电以及意外伤害等（急性中毒、淹溺、中暑、电击伤、蛇虫咬伤、自缢等）、妊娠并发子痫、击伤、蛇虫咬伤、自缢等）、妊娠并发子痫、复发伤、术后重症等。复发伤、术后重症等。l一般不收治恶性肿瘤晚期、植物人状态、慢性一般不收治恶性肿瘤晚期、植物人状态、慢性疾病无急性症状、急性传染病、精神病、高龄疾病无急性症状、急性

7、传染病、精神病、高龄老年自然死亡过程，因某种原因放弃治疗者。老年自然死亡过程，因某种原因放弃治疗者。（一）设备与结构（一）设备与结构（二）（二）ICU的附属设置的附属设置（三）监护病房设置（三）监护病房设置（四）设备（四）设备（五）人员（五）人员l为便于抢救危重病人，为便于抢救危重病人，ICU应与相关急救部门，应与相关急救部门，如手术室及术后恢复室靠近，以便必要时行紧如手术室及术后恢复室靠近，以便必要时行紧急气管插管和心肺复苏，麻醉医师会诊或紧急急气管插管和心肺复苏，麻醉医师会诊或紧急施行再次手术或抢救手术。施行再次手术或抢救手术。lICU的位置最好与放射科和其他影像检查科如的位置最好与放射科

8、和其他影像检查科如CT室、磁共振室、检验科、血库和供应室等室、磁共振室、检验科、血库和供应室等比较靠近，便于联系和运送病人去检查。比较靠近，便于联系和运送病人去检查。ICU的设置、结构和设备、人员l ICU的天花、墙壁应用光滑材料，以适于清洁消的天花、墙壁应用光滑材料，以适于清洁消毒液擦洗。毒液擦洗。l床头设监护墙，内置监护仪、抢救用具、中央供床头设监护墙，内置监护仪、抢救用具、中央供氧源及管道和接头、中央负压吸引管道和开关。氧源及管道和接头、中央负压吸引管道和开关。l室内光线充足，墙内有通讯设备，以便通话。室内光线充足，墙内有通讯设备，以便通话。l室内设空调装置，维持室温室内设空调装置，维持

9、室温2124，湿度，湿度70%。l设空气过滤装置，可防尘及灭其带有的细菌。设空气过滤装置，可防尘及灭其带有的细菌。l室内电线、电源都置在墙内，每床头设室内电线、电源都置在墙内，每床头设810个电个电插座，其规格、型号统一，且必须与各种电子仪插座，其规格、型号统一，且必须与各种电子仪器，抢救用具插头吻合。器，抢救用具插头吻合。l室中央设护理监护台，与每张床能直视相对。台室中央设护理监护台，与每张床能直视相对。台上安装电视监察显像屏，与床边监护仪联网。上安装电视监察显像屏，与床边监护仪联网。l1、医生值班房；、医生值班房；l2、护士更衣室与休息室；、护士更衣室与休息室；l3、病人家属休息室；、病人

10、家属休息室；l4、医务人员与家属谈话室、医务人员与家属谈话室l5、家属可从玻璃窗外看见其病人。、家属可从玻璃窗外看见其病人。l据国外的统计资料显示，据国外的统计资料显示，ICU病床设置数约占病床设置数约占全院总床位之全院总床位之24%，每个监护病房以设置，每个监护病房以设置6个个监护病床最为合适，管理合理监护病床最为合适，管理合理l。可根据各类不同性质。可根据各类不同性质ICU，适当增加病床数，适当增加病床数和分病种的监护病房和分病种的监护病房l如感染如感染ICU每房每房12张床，且有空气消毒或层张床，且有空气消毒或层流。每张床最好有一个独立的洗手池，至少每流。每张床最好有一个独立的洗手池，至

11、少每个房有个房有12个洗手池。个洗手池。1、必需设备：、必需设备：2、选用设备：、选用设备：3、辅助设备、辅助设备：心电图机、血压计、氧饱和度监测仪、床边及中央心电监护仪、除颤起搏仪、呼吸机、血气分析仪、超声雾化仪、电脑输液泵、注射泵、气管插管、简易呼吸器、吸痰管、深静脉插管、胸腔闭式引流装置、胸穿包、腹穿包、骨髓穿刺包、腰穿包等。血流动力学监测仪及血流导向气囊导管血流动力学监测仪及血流导向气囊导管（Swan-GanzSwan-Ganz导管），主动脉内球囊反搏导管），主动脉内球囊反搏装置、心脏机械辅助循环仪、血糖、乳醇、装置、心脏机械辅助循环仪、血糖、乳醇、渗透压、电解质测定仪、床边渗透压、电

12、解质测定仪、床边X X光机、光机、B B超、超、床边血透仪、脑电、脑温、脑血流、脑氧床边血透仪、脑电、脑温、脑血流、脑氧饱和度监测仪、内镜（胃镜、纤维支气管饱和度监测仪、内镜（胃镜、纤维支气管镜、肠镜）、胃粘膜内醇碱度（镜、肠镜）、胃粘膜内醇碱度（PHiPHi）和）和胃蠕动监测仪等。胃蠕动监测仪等。l空调、触电保护器及装置、低压直空调、触电保护器及装置、低压直流床边照明设备、稳压电源、电脑、流床边照明设备、稳压电源、电脑、温度及湿度指示表、管道供氧、管温度及湿度指示表、管道供氧、管道负压或医用气体正压道负压或医用气体正压。ICU必须有一支体力素质好、责任心强、业务水平必须有一支体力素质好、责任

13、心强、业务水平高、反应能力快的固定专业队伍，才能做到监测上高、反应能力快的固定专业队伍，才能做到监测上灵敏、仔细、判断上迅速、准确、救治上及时、有灵敏、仔细、判断上迅速、准确、救治上及时、有效，方法上完整、可靠。效，方法上完整、可靠。ICU的负责人应由高级职称的临床医师担任，除具的负责人应由高级职称的临床医师担任，除具有内、外科的专业知识和技术外，还应具有对心肺有内、外科的专业知识和技术外，还应具有对心肺脑复苏、电击除颤、呼吸机使用、各种穿刺、心功脑复苏、电击除颤、呼吸机使用、各种穿刺、心功能监测、危重症抢救等特殊治疗手段的处理能力。能监测、危重症抢救等特殊治疗手段的处理能力。住院医生负责对病

14、人的初步诊断和治疗，通过与其住院医生负责对病人的初步诊断和治疗，通过与其他科室的协调，对病人的病情进行全面综合分析，他科室的协调，对病人的病情进行全面综合分析，并制订治疗方案。并制订治疗方案。4).ICU的护士应经过专业的培训，除的护士应经过专业的培训，除具备一般的护理技能外，还需具备具备一般的护理技能外，还需具备处理危重症的能力。处理危重症的能力。5).床位与人员配置，医生为床位与人员配置，医生为1:1，护士，护士1:3。尚应配备一定数量的护理员、。尚应配备一定数量的护理员、卫生员和仪器维修保养工程人员。卫生员和仪器维修保养工程人员。实验室应配备检验员，负责实验室应配备检验员，负责24小时小

15、时的检验工作的检验工作.（一）基本生命征象的监护（一）基本生命征象的监护 （二）心血管功能监测（二）心血管功能监测（三）呼吸功能监测（三）呼吸功能监测（四）中枢神经系统功能监测：（四）中枢神经系统功能监测：（五）肾功能监测（五）肾功能监测（六）肝功能监测（六）肝功能监测（七）凝血机制监测（七）凝血机制监测（八）水、电解质、渗透压情况的监测（八）水、电解质、渗透压情况的监测（九）免疫功能与感染监测（九）免疫功能与感染监测（十）内分泌功能监测（十）内分泌功能监测1、体温（、体温（T）2、脉搏（、脉搏（P）3、呼吸（、呼吸（R）4、血压（、血压（BP）人体要维持恒温，才能维持正常的人体要维持恒温，才

16、能维持正常的生理状态和新陈代谢。生理状态和新陈代谢。正常人体温可有变化，但基本上在正常人体温可有变化，但基本上在370.4，如超越此范围，常表示为，如超越此范围，常表示为病理状态。病理状态。各种常用测温仪器各种常用测温仪器：玻璃管型汞温度：玻璃管型汞温度计、液晶温度计、热敏电偶和热敏电计、液晶温度计、热敏电偶和热敏电阻、零点热流法测温、无线电遥测温阻、零点热流法测温、无线电遥测温度计。度计。测温部位：测温部位：体表温度采用腋下、腹股体表温度采用腋下、腹股沟部位，深部温度采用直肠、食道或沟部位，深部温度采用直肠、食道或舌下，血液温度采用漂浮导管测肺动舌下，血液温度采用漂浮导管测肺动脉血温。正常血

17、温高于肛温，肛温高脉血温。正常血温高于肛温，肛温高于腋温，每级相差于腋温，每级相差0.5-1，当血温与，当血温与腋温相差较大时，提示病情危重腋温相差较大时，提示病情危重.发热程度：发热程度：低热（低热（37.4-38）、中）、中等高热（等高热（38-39）、高热（）、高热（39-40）、超高热（）、超高热（40.1）热型：热型：稽留热、弛张热、消耗热、稽留热、弛张热、消耗热、间歇热、波状热、双峰热、回归热、间歇热、波状热、双峰热、回归热、不规则热等不规则热等.临床意义临床意义：按发热原因，分为非感染性与感染性：按发热原因，分为非感染性与感染性发热。发热。前者多见于急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹

18、层动前者多见于急性脉管炎、蛛网膜下腔出血、夹层动脉瘤、中暑、甲亢、深静脉血栓形成、肺栓塞、脉瘤、中暑、甲亢、深静脉血栓形成、肺栓塞、药物热、肿瘤病人发热、风湿性疾病等。药物热、肿瘤病人发热、风湿性疾病等。后者可发生于人体任何部位的病原体感染。由于后者可发生于人体任何部位的病原体感染。由于ICU大量使用侵入性技术，常见有呼吸道、尿道大量使用侵入性技术，常见有呼吸道、尿道和手术创口感染，另外胃肠道也是常见的感染部和手术创口感染，另外胃肠道也是常见的感染部位。位。应结合发热程度、热型、伴随症状、实验室检查等应结合发热程度、热型、伴随症状、实验室检查等进行综合分析寻找病因进行综合分析寻找病因。脉率：脉

19、率：脉率的快慢受年龄、性别、运动和情绪等因脉率的快慢受年龄、性别、运动和情绪等因素的影响。正常成人脉率为素的影响。正常成人脉率为60100次次/分，平均分，平均72次次/分，女性稍快。儿童平均分，女性稍快。儿童平均90次次/分，婴幼儿可达分，婴幼儿可达130次次/分，老年人平均分，老年人平均55-60次次/分。注意脉率与心率是分。注意脉率与心率是否一致。房颤或频发性期前收缩时，可出现脉搏短否一致。房颤或频发性期前收缩时，可出现脉搏短拙。拙。脉律脉律：脉律可反映心律。正常人脉律规则。窦性心：脉律可反映心律。正常人脉律规则。窦性心律不齐者吸气时脉律增快，呼气时减慢；房颤者脉律不齐者吸气时脉律增快，

20、呼气时减慢；房颤者脉律绝对不规则，且强弱不等，脉率少于心率；期前律绝对不规则，且强弱不等，脉率少于心率；期前收缩呈现二联律、三联律者可形成二联脉、三联脉；收缩呈现二联律、三联律者可形成二联脉、三联脉；房室传导阻滞者可有脱落脉房室传导阻滞者可有脱落脉。紧张度与动脉型状态紧张度与动脉型状态：脉搏的紧张度与：脉搏的紧张度与血压（主要为收缩压）高低有关。血压（主要为收缩压）高低有关。强弱：强弱：与心输出量、脉搏压差、外周血与心输出量、脉搏压差、外周血管阻力等有关。洪脉见于高热、甲亢、管阻力等有关。洪脉见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等，细脉见于心力衰主动脉瓣关闭不全等，细脉见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄与

21、休克等患者。竭、主动脉瓣狭窄与休克等患者。对称：对称：双侧桡动脉、股动脉、双侧桡动脉、股动脉、足背动脉是否对称一致，不对称足背动脉是否对称一致，不对称者见于多发性大动脉炎、夹层动者见于多发性大动脉炎、夹层动脉瘤、动脉栓塞等脉瘤、动脉栓塞等。脉的波形：脉的波形：正常脉波由升支（叩击波）、波峰正常脉波由升支（叩击波）、波峰（潮波）、降支（重搏波）组成。（潮波）、降支（重搏波）组成。异常波有水冲脉（常见于主动脉瓣关闭不全、甲异常波有水冲脉（常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、先天性动脉导管未闭和严重贫血）、迟脉亢、先天性动脉导管未闭和严重贫血）、迟脉（主动脉瓣狭窄）、重搏脉（见于肥厚型梗阻（主动脉瓣狭窄）

22、、重搏脉（见于肥厚型梗阻性心脏病及长期发热使外周血管紧张度降低性心脏病及长期发热使外周血管紧张度降低者）、交替脉（见于高血压性心脏病、急性心者）、交替脉（见于高血压性心脏病、急性心肌梗塞和主动脉瓣关闭不全等）、奇脉（见于肌梗塞和主动脉瓣关闭不全等）、奇脉（见于心脏压塞和心包填塞）、无脉（严重休克、复心脏压塞和心包填塞）、无脉（严重休克、复发性大动脉炎等）。发性大动脉炎等）。呼吸运动：呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性则以肋间肌运动为主，形成胸女性则以肋间肌运动为主，形成胸式呼吸，实际上两种呼吸运动均不式呼吸，实际上

23、两种呼吸运动均不同程度的同时存在。某些疾病可使同程度的同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，注意有无异常呼吸运动发生改变，注意有无异常呼吸运动、三凹征等呼吸运动、三凹征等。呼吸频率、节律：呼吸频率、节律：正常人静息状态正常人静息状态下为下为1618次次/分，呼吸与脉搏之比分，呼吸与脉搏之比为为1:4，呼吸节律均匀整齐。异常的，呼吸节律均匀整齐。异常的呼吸节律常见于病理状态下，如潮呼吸节律常见于病理状态下，如潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸、深快呼吸、点头呼吸叹息样呼吸、深快呼吸、点头呼吸等。等。尚须注意尚须注意有无异常呼吸音与啰音、有无异常呼吸音与啰音

24、、呼吸道是否通畅、有无咯血或呕血、呼吸道是否通畅、有无咯血或呕血、呼出气体有无异味、应警惕窒息、呼出气体有无异味、应警惕窒息、尽量保持头侧位尽量保持头侧位。1）无创血压监测）无创血压监测 2）有创血压监测：可提供准确、可靠、连）有创血压监测：可提供准确、可靠、连续的动脉血压数据。续的动脉血压数据。3）临床意义：动脉血压与心排血量和总外）临床意义：动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系，可反映心脏的后周阻力有直接的关系，可反映心脏的后负荷、心肌耗氧量和做功、周围组织和负荷、心肌耗氧量和做功、周围组织和器官的血流灌注情况等，是判断循环功器官的血流灌注情况等，是判断循环功能的有用指标，但非唯一指

25、标。能的有用指标，但非唯一指标。（1）适应征：无创血压监测是常规的适应征：无创血压监测是常规的监测项目，但重症病人应加用有创的监测项目，但重症病人应加用有创的血压监测。血压监测。（2）方法：普通测压法（指针显示法、方法：普通测压法（指针显示法、听诊法、触诊法）、振荡测压法、指听诊法、触诊法）、振荡测压法、指容积脉搏波法、超声多普勒法、动脉容积脉搏波法、超声多普勒法、动脉张力测量法。张力测量法。（3）并发症：神经损伤、肱二头肌间隙）并发症：神经损伤、肱二头肌间隙综合征、输液受阻等综合征、输液受阻等。（1）适应征：严重创伤、多脏衰、休克、心脏大血管）适应征：严重创伤、多脏衰、休克、心脏大血管手术（

26、体外循环心内直视手术等）、大量出血病人手术（体外循环心内直视手术等）、大量出血病人手术（脑膜瘤等有可能大出血的手术）、低温麻醉手术（脑膜瘤等有可能大出血的手术）、低温麻醉和控制性降压、严重高血压和危重病人、急性呼衰和控制性降压、严重高血压和危重病人、急性呼衰需经常作血气分析者、嗜铬细胞瘤手术者、心肌梗需经常作血气分析者、嗜铬细胞瘤手术者、心肌梗死和心衰抢救时、无法用无创法测血压者。死和心衰抢救时、无法用无创法测血压者。（2）方法：动脉穿刺常用桡动脉，也可选用肱动脉、）方法：动脉穿刺常用桡动脉，也可选用肱动脉、足背动脉、股动脉及腋动脉。足背动脉、股动脉及腋动脉。（3）并发症：血栓形成与动脉栓塞；

27、动脉空气栓塞；）并发症：血栓形成与动脉栓塞；动脉空气栓塞；渗血、出血和血肿；感染等渗血、出血和血肿；感染等。（1）正常值：）正常值：BP的正常值随年龄、的正常值随年龄、性别、精神状态、活动情况和体位性别、精神状态、活动情况和体位姿势而变化，各年龄组姿势而变化，各年龄组BP的正常值的正常值如下如下：SBP（mmHg DBP（mmHg）新生儿 70-80 40-50 10yr 110 60-80 40yr 14070-80 50yr 15070-8060yr 16080-90 70yr 170100（2）BP的组成部分的组成部分SBP主要代表心肌收缩力和心排血主要代表心肌收缩力和心排血量量,SBP

28、90mmHg为低血压为低血压 DBP主要与冠脉血流有关，因冠脉灌主要与冠脉血流有关，因冠脉灌注压注压CPP=DBP-PCWP 脉压：脉压脉压：脉压=SBP-DBP，正常值，正常值30-40mmHg，代表每搏量和血容量，代表每搏量和血容量 MAP：是心动周期的平均血压，：是心动周期的平均血压，MAP=DBP+K（SBP-DBP），），K20.2-0.4，测压部位不同，测压部位不同，K也不同也不同。1、心电活动：、心电活动：2、机械功能、机械功能 3、组织供血供氧状态：当微循环障碍、组织供血供氧状态：当微循环障碍时，器官和组织的血流灌注不足而时，器官和组织的血流灌注不足而致缺氧，可表现为代谢性酸中

29、毒致缺氧，可表现为代谢性酸中毒。l常用床边直接监测及中央监测，亦常用床边直接监测及中央监测，亦可应用透测、电话传送，动态心电可应用透测、电话传送，动态心电图等方法。观察心率、各种快慢心图等方法。观察心率、各种快慢心律失常（早搏、心动过缓或过速、律失常（早搏、心动过缓或过速、搏动与颤动、传导阻滞等）、心肌搏动与颤动、传导阻滞等）、心肌缺血发作之监护（缺血发作之监护（ST段上升或下降，段上升或下降，T波倒置）波倒置）。心血管功能监测心血管功能监测l1）心率：常灵敏反映心血管状态，正）心率：常灵敏反映心血管状态，正常成人为常成人为6080次次/分。危重患者心率常分。危重患者心率常增快，提示合并感染及

30、高代谢状态。增快，提示合并感染及高代谢状态。l2）动脉压：成人）动脉压：成人SBP低于低于90mmHg、高血压病患者高血压病患者SBP下降原水平的下降原水平的1/3以以上、平均动脉压（上、平均动脉压（DBP+1/3脉压）低于脉压）低于50mmHg者表示有低血压或休克倾向。者表示有低血压或休克倾向。l脉压（脉压（SBP-DBP）低于）低于30mmHg表示表示心输出量下降、动脉血管壁缺乏弹性、心输出量下降、动脉血管壁缺乏弹性、肾小球滤过减少及脑的供血下降肾小球滤过减少及脑的供血下降。心血管功能监测心血管功能监测l3）中心静脉压（）中心静脉压（CVP）：正常人为）：正常人为512cmH2O。CVP低

31、提示血容量不低提示血容量不足，足，CVP升高提示血容量负荷过重升高提示血容量负荷过重或心功能不全。或心功能不全。心血管功能监测心血管功能监测l4）血流动力学监测：床边血流动力学监测由）血流动力学监测：床边血流动力学监测由Swan和和Ganz（1967）研究血流导向热稀释导管，即球）研究血流导向热稀释导管，即球囊漂浮导管在无囊漂浮导管在无X线条件下直接测定心腔内各部压线条件下直接测定心腔内各部压力及血氧，计算各项心功能参数，判定有无分流力及血氧，计算各项心功能参数，判定有无分流或返流存在。或返流存在。l主要用于监测急性心肌梗塞、各种心肌疾病、某主要用于监测急性心肌梗塞、各种心肌疾病、某些先天性心

32、脏病等发生急性左心衰竭、肺水肿、些先天性心脏病等发生急性左心衰竭、肺水肿、心源性休克等患者的血流动力学变化；鉴别室间心源性休克等患者的血流动力学变化；鉴别室间隔穿孔或急性二尖瓣返流、肺动脉高压等；隔穿孔或急性二尖瓣返流、肺动脉高压等；l还用于早期诊断、评价治疗、鉴别诊断、预后判还用于早期诊断、评价治疗、鉴别诊断、预后判断等断等。心血管功能监测心血管功能监测右房压（右房压（RAP）：平均值为）：平均值为06mmHg，大于大于6mmHg为升高。为升高。右 室 压（右 室 压（R V P）：平 均 值 为）：平 均 值 为1030/06mmHg。肺 动 脉 压（肺 动 脉 压（P A P）：平 均

33、值 为）：平 均 值 为1530/612（1218）mmHg，收缩压大，收缩压大于于30mmHg、平均压大于、平均压大于20mmHg为肺为肺动脉高压。动脉高压。血流动力学监测肺毛细血管楔嵌压（肺毛细血管楔嵌压（PCWP）：平均）：平均值为值为612mmHg，大于，大于12mmHg为升为升高。高。PCWP小于小于15mmHg，一般无肺，一般无肺充血；充血；PCWP在在1525mmHg，肺充血，肺充血明显；明显；PCWP在在2535mmHg为间质性为间质性肺水肿，肺水肿，X线胸片可见线胸片可见Kerley B线；线；PCWP大于大于35mmHg会呈现出急性肺会呈现出急性肺水肿。水肿。如无肺阻力改变

34、，平均肺毛细血管楔嵌如无肺阻力改变，平均肺毛细血管楔嵌压（压（mPCWP）与肺动脉舒张压之差别）与肺动脉舒张压之差别应在应在03mmHg以内以内。血流动力学监测心排血指数（心排血指数（CI）：正常值为）：正常值为2.64.2 Lmin-1/，当当CI为为2.22.7 Lmin-1/为亚临床降低，为亚临床降低，CI为为1.82.2 Lmin-1/时生命器官灌注不足，时生命器官灌注不足，CI小于小于1.8 Lmin-1/见于心源性休克。但有见于心源性休克。但有25%的病人的病人虽然虽然CI低于低于2.2 Lmin-1/，却无组织灌注不足的，却无组织灌注不足的临床表现。临床表现。体循环阻力（体循环阻

35、力（SVR）：正常在）：正常在1600达因达因秒秒厘米厘米-5以下，肺循环阻力正常在以下，肺循环阻力正常在160达因达因秒秒厘米厘米-5以下。以下。射血分数（射血分数（EF）：正常为）：正常为0.500.70，左心功能，左心功能不全时低于不全时低于0.40，若，若LVEF低于低于0.300.20，则预，则预后不良后不良。血流动力学监测l急性心梗的急性心梗的Forrester分型：依据分型：依据PCWP、CI将病人分将病人分为四组。为四组。l第一组：第一组：PCWP2.2 Lmin-1/、无合并症，不需特殊处理，预后好。、无合并症，不需特殊处理，预后好。l第二组：第二组：PCWP18mmHg、C

36、VP 升高、升高、CI2.2 Lmin-1/，提示肺充血，血压正常者予以利尿剂，血压偏高，提示肺充血，血压正常者予以利尿剂，血压偏高者予以血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等。者予以血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等。l第三组，第三组，PCWP18mmHg、CVP 升高、升高、CI18mmHg、CVP 升高、升高、CI2.2 Lmin-1/，提示心源性休克，应予以综合治疗如主动，提示心源性休克，应予以综合治疗如主动脉内球囊反搏等，预后差。脉内球囊反搏等，预后差。血流动力学监测l判定低血容量：急性心梗早期因病人迷走神经反判定低血容量：急性心梗早期因病人迷走神经反射亢进、大汗、低血压等，表明有低血容量存在。

37、射亢进、大汗、低血压等，表明有低血容量存在。当当PCWP18mmHg，为低血容量状态。为保持急，为低血容量状态。为保持急性心梗病人最佳心排血量，性心梗病人最佳心排血量，PCWP在在1518mmHg最最合适。合适。l右心室梗塞：右心室梗塞往往合并有左心室梗塞，右心室梗塞：右心室梗塞往往合并有左心室梗塞，其 血 流 动 力 学 改 变 为其 血 流 动 力 学 改 变 为 R A P 1 0 m m H g、RAP/PCWP0.8，右室压力曲线呈平方根号，即，右室压力曲线呈平方根号，即“”，右室梗塞时往往有左心室充盈压低下的存，右室梗塞时往往有左心室充盈压低下的存在，而受损之左室对充盈压的改变十分

38、敏感，很容在，而受损之左室对充盈压的改变十分敏感，很容易发生低心排出量、甚至休克，一般应扩容，使易发生低心排出量、甚至休克，一般应扩容，使PCWP保持在保持在20mmHg为宜为宜。血流动力学监测l指导心力衰竭、心源性休克的诊断与治疗：根据指导心力衰竭、心源性休克的诊断与治疗：根据PCWP、CI、LVEF以及外周阻力的变化选择用药。以及外周阻力的变化选择用药。l鉴别急性心肌梗塞合并急性室间隔穿孔或急性乳鉴别急性心肌梗塞合并急性室间隔穿孔或急性乳头肌断裂：因为二者均可导致急性左心功能不全。头肌断裂：因为二者均可导致急性左心功能不全。前者表现为急性左向右的心室水平分流，右室及肺前者表现为急性左向右的

39、心室水平分流，右室及肺动脉水平的分流则可见血氧递增；后者则为急性二动脉水平的分流则可见血氧递增；后者则为急性二尖瓣返流，尖瓣返流，PCWP表现为巨大的表现为巨大的V波。波。l鉴别肺动脉栓塞与心源性休克：前者肺血管阻力鉴别肺动脉栓塞与心源性休克：前者肺血管阻力增高，肺动脉舒张压升高，增高，肺动脉舒张压升高，PCWP正常；后者正常；后者PCWP升高，几乎与肺动脉舒张压相等升高，几乎与肺动脉舒张压相等。血流动力学监测l3、组织供血供氧状态：当微循环障、组织供血供氧状态：当微循环障碍时，器官和组织的血流灌注不足碍时，器官和组织的血流灌注不足而致缺氧，可表现为代谢性酸中毒而致缺氧，可表现为代谢性酸中毒。

40、血流动力学监测l1、一般监测：、一般监测：l2、肺容量的监测：肺容量的监测是、肺容量的监测：肺容量的监测是呼吸功能监测的最基本项目，气管呼吸功能监测的最基本项目，气管插管和非气管插管患者的测定方法插管和非气管插管患者的测定方法不同。不同。l3、呼吸力学监测、呼吸力学监测。l除皮肤色泽、有无呼吸困难外，还有呼除皮肤色泽、有无呼吸困难外，还有呼吸运动的幅度、节律、呼吸周期比值、吸运动的幅度、节律、呼吸周期比值、胸腹式呼吸活动、呼吸音、是否使用呼胸腹式呼吸活动、呼吸音、是否使用呼吸机辅助呼吸及呼吸频率的监测等。吸机辅助呼吸及呼吸频率的监测等。l呼吸运动的幅度大致反映潮气量，呼吸运动的幅度大致反映潮气

41、量，l呼吸频率的监测除视诊、听诊外，目前呼吸频率的监测除视诊、听诊外，目前常采用床边监测仪通过以下两种方式自常采用床边监测仪通过以下两种方式自动显示，即利用心电图电极的容积阻抗动显示，即利用心电图电极的容积阻抗描记法和呼吸容积曲线法描记法和呼吸容积曲线法。呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸节律异常有：呼吸节律异常有：Cheyne-stokes呼吸（潮呼吸（潮式呼吸，见于药物引起的呼吸抑制、充式呼吸，见于药物引起的呼吸抑制、充血性心衰、脑皮质水平的大脑损伤），血性心衰、脑皮质水平的大脑损伤），Biot，s呼吸（间停呼吸，见于颅内压增呼吸（间停呼吸，见于颅内压增高、药物引起呼吸抑制、延髓水平的大高、药物

42、引起呼吸抑制、延髓水平的大脑损害），脑损害），Kussmaul呼吸（深快呼吸，呼吸（深快呼吸，见于严重的代谢性酸中毒等）。见于严重的代谢性酸中毒等）。三凹征见于上呼吸道梗阻或痉挛三凹征见于上呼吸道梗阻或痉挛。呼吸功能监测呼吸功能监测l1）人工呼吸机带有肺容量测定装置时，气）人工呼吸机带有肺容量测定装置时，气管插管患者只要与呼吸机连接即可简便测定。管插管患者只要与呼吸机连接即可简便测定。l2）小型电子肺容量测定仪可测定非气管插）小型电子肺容量测定仪可测定非气管插管者的以下指标：肺容量：包括肺活量管者的以下指标：肺容量：包括肺活量（VC）及潮气量（）及潮气量（VT）。）。VC反映肺的贮备反映肺的贮

43、备容量，容量，VT自主呼吸时男性约自主呼吸时男性约7.8ml/kg、女性、女性约约6.6ml/kg，低于，低于35ml/kg为人工呼吸的适为人工呼吸的适应征。用力呼出曲线：指深吸气后最大限应征。用力呼出曲线：指深吸气后最大限度努力呼气所测得的曲线，包括度努力呼气所测得的曲线，包括1秒量秒量（FEV1.0）及）及1秒率（秒率（FEV1.0%）、最大呼）、最大呼气中间流量（气中间流量（MMF）。流量一容积曲线。）。流量一容积曲线。呼吸功能监测呼吸功能监测l胸廓顺应性（胸廓顺应性（CT）和肺的顺应性）和肺的顺应性（CL）及胸肺顺应性（）及胸肺顺应性（CLT）：）：l1/CLT=1/CT+1/CLl正

44、 常 值：成 人正 常 值：成 人 C T 与与 C L 均 约 为均 约 为102020 4 0 m l/k p a，C L T 为为5101020 ml/kpa。肺炎、肺水肿等。肺炎、肺水肿等限制性病变时限制性病变时CL下降，烧伤时下降，烧伤时CT下下降。气管插管者可用呼吸功能监测降。气管插管者可用呼吸功能监测仪测定。仪测定。呼吸功能监测呼吸功能监测l 呼 吸 道 阻 力（呼 吸 道 阻 力（R a w）：）：R a w（kpa/L.S）=（肺泡压（肺泡压-口腔内压）口腔内压）/吸气流量。正常值吸气流量。正常值0.10.3kpa/L.S。l气道压力：人工呼吸时应监测气气道压力：人工呼吸时应

45、监测气道压力，吸气时其峰值一般为道压力，吸气时其峰值一般为0.981.96kpa，它受吸气流速（肺通，它受吸气流速（肺通气量）、胸肺顺应性及呼吸道阻力气量）、胸肺顺应性及呼吸道阻力的影响的影响。呼吸功能监测呼吸功能监测l呼吸作功量（呼吸作功量（WOB）的监测：）的监测：WOB为呼吸所为呼吸所需作功量，根据呼吸系统的压力（需作功量，根据呼吸系统的压力（P）与容量变）与容量变量（量（V）变化而发生变化。）变化而发生变化。lWOB=PV=PdV，WOB可用食管内压法、可用食管内压法、呼吸肌压与呼吸肌做功量法测得。呼吸肌压与呼吸肌做功量法测得。l压力压力-容量环（容量环（P-V环）：表示肺通气时呼吸环

46、）：表示肺通气时呼吸道压力与肺容量的关系。常用于评估静态顺应道压力与肺容量的关系。常用于评估静态顺应性等呼吸道及肺的力学特性，了解人工呼吸时性等呼吸道及肺的力学特性，了解人工呼吸时患者吸气用力程度，计算呼吸作功量及评估人患者吸气用力程度，计算呼吸作功量及评估人工呼吸机功能工呼吸机功能。呼吸功能监测呼吸功能监测l吸气开始吸气开始0.1秒后气道内闭合压不受秒后气道内闭合压不受意识的左右，其压力大小可定量反意识的左右，其压力大小可定量反映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力的强映呼吸中枢兴奋性及呼吸动力的强弱。在呼吸功能不全时随着呼吸功弱。在呼吸功能不全时随着呼吸功能的改善能的改善P0.1下降。主要为呼吸功能下

47、降。主要为呼吸功能不全者脱离呼吸机的指标。正常值不全者脱离呼吸机的指标。正常值0.10.2kpa。呼吸功能监测呼吸功能监测l1）血气监测）血气监测l2）呼吸气二氧化碳曲线）呼吸气二氧化碳曲线呼呼气末二氧化碳分压（气末二氧化碳分压（PetCO2）监测监测l3）肺气体交换效率的计算公式）肺气体交换效率的计算公式呼吸功能监测呼吸功能监测（1）无 创 脉 搏 氧 饱 和 度 监 测无 创 脉 搏 氧 饱 和 度 监 测（SPO2）：正常人呼吸空气时）：正常人呼吸空气时SPO2正常值为正常值为95%100%，与与SaO2有良好的相关性（有良好的相关性（=0.9），），简便、无创，连续显示动脉血氧饱简便、

48、无创，连续显示动脉血氧饱和度及脉搏的波形，在危重症患者和度及脉搏的波形，在危重症患者的监测中极为重要的监测中极为重要。呼吸功能监测呼吸功能监测（2）经皮氧分压监测（）经皮氧分压监测（tcPO2）与经皮）与经皮二氧化碳监测（二氧化碳监测（tcPCO2）：通过测定）：通过测定皮肤表面氧分压（皮肤表面氧分压（tcPO2）与二氧化碳）与二氧化碳分压（分压（tcPCO2）来间接推测）来间接推测PaO2和和PaCO2，连续、无创。，连续、无创。皮肤电极最适用于监护婴儿，因通过皮皮肤电极最适用于监护婴儿，因通过皮肤弥散的肤弥散的O2与年龄和皮肤的厚度有关。与年龄和皮肤的厚度有关。当当PaO260%而而PaO

49、2仍低于仍低于80mmHg，可加用，可加用PEEP。l辅助通气（辅助通气（ASV）l控制通气（控制通气（CMV）l间歇正压通气（间歇正压通气（IPPV）l间歇正负压通气（间歇正负压通气（IPNPV）l呼气末正压通气（呼气末正压通气（PEEP）l持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP）l同步间歇指令通气（同步间歇指令通气（SIMV）l指令每分钟通气（指令每分钟通气（MMV）l吸气末正压通气（吸气末正压通气（EIPPV）l呼气延迟（呼气延迟（ER）l叹息样通气（叹息样通气（Sign）l高频通气（高频通气（HFV）l压力支持通气（压力支持通气（PSV）l 最大吸气压力最大吸气压力-1.96kp

50、a；l肺活量肺活量1015ml/kg；l自主呼吸潮气量自主呼吸潮气量7.510ml/kg；l静息每分钟通气量静息每分钟通气量10ml/kg；l短暂停用呼吸机后短暂停用呼吸机后PaCO26.07.33kpa；lFiO2=100%，PaCO24kpa；lFiO240%，PaCO28kpa；l肺内动、静脉分流率小于肺内动、静脉分流率小于15%；lP50接近接近3.54kpa l1、神经电生理监测、神经电生理监测 l2、脑血流灌注监测：神经系统正常、脑血流灌注监测：神经系统正常生理功能的维持依赖于充足的脑血生理功能的维持依赖于充足的脑血流灌注。流灌注。l3、脑代谢监测、脑代谢监测：l一般的监测如判断意