医学院大学课件-心脏损伤.ppt

1、心肌挫伤和挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤心肌挫伤 原因 车祸、高坠等 发生率 车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%76%返回心肌挫伤的临床表现心肌挫伤的临床表现 临床症状和并发症 无症状、或心悸胸痛心绞痛 近期并发症：隐匿/致命性心律失常，潜伏23天 心力衰竭 远期并发症：数天数年后出现 心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤 心肌-心包粘连心肌挫伤：诊断和监护心肌挫伤：诊断和监护 诊断方法 心电图血清酶学 心肌核素显像 TTE/TEE单光子发射计算机断层 监测 ICU内监测 ECG、血流动力学、酶学共 24hr。如为（-）24小时后停监测（+）作UCG或心肌核素，至确诊或稳定（?）冠心病史者持

2、续监测，至酶学除外心梗心肌挫伤：治疗处理心肌挫伤：治疗处理 心肌挫伤本身，并无特殊治疗 按照症状，对症处理 纠正缺氧、低血压及低血容量 心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流 活跃出血者，剖胸探查止血 度过4072小时后，应长期随访心脏挫裂伤心脏挫裂伤(钝性心脏破裂钝性心脏破裂)发生率 心脏破裂/车祸伤=10%15%破裂部位 最常见右房，依次为左房-右室-左室 少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）存活率 右心破裂78%，左心25%伴心包破裂者，存活率更低返回心脏挫裂伤心脏挫裂伤(钝性心脏破裂钝性心脏破裂)警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；CVP升高20cmH2O

3、；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活30分钟以上者，快速诊治可能存活。休克10分钟内救活者可完全康复，30分钟以上者常遗留脑损害。临床表现 心脏填塞/大出血（视心包完整与否）多发伤可掩盖心脏伤 剖胸手术（ERT/ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏 心脏填塞者，先作心包开窗 约10%的心脏破裂需体外循环修补心脏挫裂伤心脏挫裂伤 (钝性心脏破裂钝性心脏破裂)心脏刀刺伤心脏刀刺伤 heart stab 锐器伤心脏破裂锐器伤心脏破裂 penetrating rupture穿透性心脏损伤penetrating cardiac injury返回 致伤原因 火

4、器（贯通伤）、锐器（盲管伤）医源性损伤 好发的穿透部位 右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜影响因素影响因素临床表现取决于：裂口大小、时间长短。1.心包裂口大小 引流情况出血速度心包填塞型失血休克型2.伤后时间长短 出血量亚临床期(型)临床期 濒死期(型)临床期表现临床期表现 心包填塞型：致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小 Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小 解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命 失血休克型：致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大 失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低补充分型补充分型 1

5、：亚临床期表现：亚临床期表现 亚临床型心脏破裂 概念：时间短、表现轻 意义：失察而延误，放回而贻误 要点：避免失察、留下观察、少去检查、适时探查 相关处理 观察 剑突下探查亚临床期亚临床期剑突下心包剑突下心包探查术探查术 指征 亚临床型心脏刀伤 方法 手术室 局麻下进行 术后疑心包填塞 监护室内床旁进行补充分型补充分型2：濒死期表现：濒死期表现 濒死型（濒死 死亡）生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失 刻不容缓 已无时间 送手术室 相关处理 分秒必争 ERT急诊室剖胸术急诊室剖胸术 ERT 指征1（此点共识）胸心刀伤，濒死/重度休克(sBP70 mmHg)要点 气管插管、消毒切开，同时进行 切

6、口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充心脏破裂分期分型心脏破裂分期分型 时间 程度 类型关系 亚临床期（早期，交通便捷）变异:迟发型 临床期 失血休克型 心包填塞型 濒死期各期各型心脏刀伤各期各型心脏刀伤-抢救配套抢救配套 心脏刀伤三期四型1.亚临床期（型）2.临床期失血休克型心包填塞型3.濒死期（型）分型抢救对应措施1.警惕、观察、SPW2.ORT3.ERT间隔穿孔 腱索乳头肌断裂返回多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤胸腹联合伤=胸腹合并伤+膈破裂返回创伤性膈肌破裂创伤性膈肌破裂 开放多为穿透伤：上腹部前5后8肋 闭合暴力同时冲击胸腹腔+压力差，造成膈疝膈

7、疝 膈破裂的并发症膈破裂的并发症 胸腹压差+肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点1 单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣 舟状腹，肠梗阻或绞窄症状膈疝临床特点、诊断要点膈疝临床特点、诊断要点2 检查 X光：伤膈升高模糊，膈上肠影 钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片）B超：膈中断，胸内肝脾影 CT、肝核素 术中 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣膈疝膈疝CXR膈疝手术图膈疝手术图膈肌损伤治疗：术前准备膈肌损伤治疗：术前准备1.胃管胃肠减压，有利于修补膈肌裂口2.胸管闭式引流。防插管后张力性气胸3.气管插管全麻膈肌损伤治疗：手术步骤膈肌损伤治疗：手术步骤 右膈（慢疝）经胸 刀伤经胸 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳 避免肺水肿 关膈前。避免腹间隙积液。膈肌修补膈肌修补 7-10号丝线，间断褥式，全层缝合 膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋 膈张力高，8-10切肋胸改。阔筋膜/涤纶片修补 陈旧膈裂，裂缘修剪 术后处理，抗菌药物，营养支持膈肌修补缝合术膈肌修补缝合术