三级中医医院评审要点与准备材料课件.ppt

1、20122012三级中医医院评审要点三级中医医院评审要点暨准备材料需要注意的问题暨准备材料需要注意的问题广东省中医院广东省中医院三级中医医院评审的导向三级中医医院评审的导向l突出特色突出特色l提高疗效（中医临床）提高疗效（中医临床）l促进发展促进发展l深化改革深化改革l加强管理加强管理l国家局局长会议的主基调：国家局局长会议的主基调：严格严格-标准从严掌握标准从严掌握!评审工作国家局总体安排评审工作国家局总体安排l1.1.国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家库。国家局医政司在全国范围内组建三级医院评审专家库。l2.2.三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组建的评审三级中医医院的评审由

2、省级中医药管理部门组建的评审组织负责具体实施。组织负责具体实施。l3.3.各省在组建三级医院评审专家小组时，各省在组建三级医院评审专家小组时，“中医药服务中医药服务功能功能”部分（部分（650650分）的评审由江苏和湖北的专家库中抽分）的评审由江苏和湖北的专家库中抽取本省外的专家承担。抽两个省的专家。取本省外的专家承担。抽两个省的专家。“综合服务能力综合服务能力”部分（部分（350350分）的评审由省内专家承担，国家局医政司酌分）的评审由省内专家承担，国家局医政司酌情派督导员进行督导。在硬件等方面可考虑地区差异等留情派督导员进行督导。在硬件等方面可考虑地区差异等留有一点余地。有一点余地。l4.

3、4.省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由国家省局评审后三甲医院名单报国家局备案，审核。由国家局审核后方能公布。局审核后方能公布。l5.5.省局评审结束后，对于中医药服务功能的省局评审结束后，对于中医药服务功能的1212项否决性项否决性指标，国家局医政司组织专家进行复核。指标，国家局医政司组织专家进行复核。l6.6.三级医院评审与示范中医院评审衔接。三级医院评审与示范中医院评审衔接。l7.7.每省在试评每省在试评2-32-3家单位的基础上，国家局统一汇总试评家单位的基础上，国家局统一汇总试评情况，然后组织参加评审的专家对评审中的问题和建议进情况，然后组织参加评审的专家对评审中的问题和建议

4、进行整理修改，行整理修改，6 6月份完成全面评审。月份完成全面评审。评审工作国家局总体安排评审工作国家局总体安排检查组专家构成检查组专家构成-共共2020名专家名专家l第一部分第一部分 中医药服务功能中医药服务功能l共共1010名专家：外省专家组成，管理组名专家：外省专家组成，管理组2 2人；临床科室组人；临床科室组2 2人；人；重点专科组重点专科组2 2人；药事组人；药事组2 2人；护理组人；护理组2 2人人l第二部分第二部分 综合服务功能综合服务功能l共共8 8名专家：本省专家组成，负责管理组、医疗组、检验、名专家：本省专家组成，负责管理组、医疗组、检验、病理、输血、院感（包括感染科）、影

5、像。病理、输血、院感（包括感染科）、影像。l检查时间：检查时间：2 2天！天！一、评审细则总体框架一、评审细则总体框架和基本要求和基本要求评审细则总体框架评审细则总体框架l评审细则总分评审细则总分10001000分，分为分，分为“中医药服务功能（中医药服务功能（650650分）分）”和和“综合服务能力（综合服务能力（350350分）分）”两大部分。两大部分。l三级甲等中医医院应满足以下条件：三级甲等中医医院应满足以下条件：l1 1总分总分900900分；分；l2 2第一部分每章的分值不低于该章总分的第一部分每章的分值不低于该章总分的85%85%；l3 3第二部分得分第二部分得分300300分；

6、分；l4 4核心指标全部符合要求。核心指标全部符合要求。第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650650分）分）l第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施（发挥中医药特色优势的措施（3030分）分）l第二章第二章 队伍建设（队伍建设（9595分）分）l第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（160160分）分）l第四章第四章 重点专科建设重点专科建设(105(105分分)l第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（8080分）分）l第六章第六章 中医护理（中医护理（6060分）分）l第七章第七章 文化建设（文化建设（6060分）分）l第八章第八章 预防保健（预防保健（6060分）

7、分）第二部分第二部分 综合服务能力（综合服务能力（350350分）分）l第一章第一章 基本要求和医院服务（基本要求和医院服务（4040分）分）包括医院设置、功能和任务（包括医院设置、功能和任务（5 5分）、医院服务（分）、医院服务（1515分）、分）、应急管理（应急管理（8 8分）、临床医学教育（分）、临床医学教育（6 6分）、科研及其成果推广（分）、科研及其成果推广（6 6分）。分）。l第二章第二章 患者安全（患者安全（3030分）分）l第三章第三章 医疗质量（医疗质量（190190分）分）包括医疗质量管理组织与制度（包括医疗质量管理组织与制度（1010分）、医疗技术管理分）、医疗技术管理（

8、1515分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共分）、医技科室质量管理（检验、病理、影像，共5555分）、其他分）、其他科室质量管理（手术、麻醉、科室质量管理（手术、麻醉、ICUICU、感染性疾病、输血、院感，共、感染性疾病、输血、院感，共9595分）、病历（案）质量管理（分）、病历（案）质量管理（1515分）分）l第四章第四章 药事管理（药事管理（3030分）分）l第五章第五章 护理质量管理（护理质量管理（3030分）分）l第六章第六章 医院管理（医院管理（3030分）分）l第七章第七章 日常监测指标日常监测指标l中医药服务功能（中医药服务功能（650650分）共分）共170170个检查

9、点。个检查点。l综合服务能力（综合服务能力（350350分）共分）共247247个检查点。个检查点。l临床科室建设和重点专科建设共临床科室建设和重点专科建设共265265分，是核心中的核心。分，是核心中的核心。检查点分布检查点分布评审工作总体感觉评审工作总体感觉l细致细致l严格严格l证据证据资料准备的注意事项资料准备的注意事项l分工明确，分类准备；分工明确，分类准备；l对照细则，逐条落实；对照细则，逐条落实；l系统归档，条目清晰；系统归档，条目清晰；l认真解读，正确指引；认真解读，正确指引；l认真自查，严格考核；认真自查，严格考核；评审细则中需要注意的时间点评审细则中需要注意的时间点/段段l关

10、于关于“三级中医医院评审标准实施细则三级中医医院评审标准实施细则”“”“评审方法评审方法”中要求资料准备的时间中要求资料准备的时间l前三年：指前三年：指20092009、20102010、20112011年年 全年全年 l本年度：指当年即本年度：指当年即20122012年至检查当天年至检查当天l上年度：指上年度：指20112011年全年年全年l近一年：指评审当天往前推一年。近一年：指评审当天往前推一年。l在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括在对重点专科和临床科室进行检查时，备选科室不包括预防保健科和重症医学科。预防保健科和重症医学科。l临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室建

11、设临床科室检查时，从国家中医药管理局印发的科室建设与管理指南中的临床科室中抽取与管理指南中的临床科室中抽取2 2个科室，包括内科系个科室，包括内科系统和非内科系统各抽统和非内科系统各抽1 1个和个和急诊科急诊科进行检查，共进行检查，共3 3个科室。个科室。抽检科室的原则要求抽检科室的原则要求l特别重视临床科室建设与管理指南。特别重视临床科室建设与管理指南。l“一体化服务（整合性中医药服务）一体化服务（整合性中医药服务）”指医院要选择一指医院要选择一个病种进行试点，整合医院的相关资源，包括人员、设个病种进行试点，整合医院的相关资源，包括人员、设备等，使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综备等

12、，使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综合性的诊疗服务。合性的诊疗服务。抽检科室的原则要求抽检科室的原则要求l“评审方法评审方法”一栏中指明运行病历或归档病历，按指明一栏中指明运行病历或归档病历，按指明的病历类别进行检查。的病历类别进行检查。l“评审方法评审方法”中没明确指定的两种都可以。中没明确指定的两种都可以。l检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中随机检查病历时，要由专家从运行病历或病案信息库中随机抽取，不得由医院提供。抽取，不得由医院提供。关于抽检病历的原则要求关于抽检病历的原则要求l中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算，而中医诊疗技术项目，不按照服务价格收费项目计算

13、，而是按照文件汇编中的技术目录进行检查。是按照文件汇编中的技术目录进行检查。l综合治疗室的检查，会随机抽取综合治疗室的检查，会随机抽取3 3个设立病区中医综合个设立病区中医综合治疗室的科室进行实地考查。治疗室的科室进行实地考查。l首先要有！首先要有！关于中医医疗技术项目和综合治疗室关于中医医疗技术项目和综合治疗室l重视重视书面材料和原始记录书面材料和原始记录：凡是要求有：凡是要求有“规定、计划、规定、计划、方案、机制、措施、记录、流程、制度、职责等方案、机制、措施、记录、流程、制度、职责等”都都要有书面材料！要有书面材料！l要特别重视医护人员的现场考核和访谈。要特别重视医护人员的现场考核和访谈

14、。l诊疗方案、临床路径、方剂、中医知识、特色疗法操作等。诊疗方案、临床路径、方剂、中医知识、特色疗法操作等。特别提醒特别提醒二、核心指标内容二、核心指标内容核心指标核心指标l核心指标核心指标1 1：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。势和提高中医临床疗效的相关指标。l核心指标核心指标2 2：中医类别执业医师（含执业助理医师）占：中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例执业医师比例60%60%。l核心指标核心指标3 3：医院和临床科室命名符合：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局关国家中医药管理局关于规范中医医院医院

15、与临床科室名称的通知于规范中医医院医院与临床科室名称的通知的有关规定，不的有关规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三应命名为外一、外二、外三，不得出现其他命名。，不得出现其他命名。核心指标核心指标l核心指标核心指标4 4：科室制定至少：科室制定至少3 3个以上常见病及中医优势个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊

16、疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。方案基本要素齐全。l核心指标核心指标5 5：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例次数的比例10%10%。核心指标核心指标l核心指标核心指标6 6：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）：中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例应超过处方数占门诊总处方数的平均比例应超过60%60%。中药。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例超过饮片处方数占门诊总处方数的比例超过30%30%。l或比例在或比例在10%10%以下，但较上年度增长超

17、过了以下，但较上年度增长超过了7 7个百分点；或比个百分点；或比例在例在10%-20%10%-20%，但较上年度增长超过了，但较上年度增长超过了5 5个百分点；或比例在个百分点；或比例在20%-30%20%-30%，但较上年度增长了，但较上年度增长了3 3个百分点。个百分点。核心指标核心指标l核心指标核心指标7 7：重点专科研究制定本专科优势病种和常见：重点专科研究制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，

18、诊疗方案基本要素齐全。方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。核心指标核心指标l核心指标核心指标8 8：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。l核心指标核心指标9 9：建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关：建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。规定，供应商资质齐全并对其定期评估。核心指标核心指标l核心指标核心指标1010：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的抽查的3 3个科室开展中医护理技术项数个科室开展中医护理技术项数66项。项。l核心指标核心指标1111：门诊走廊、候诊区和住

19、院部走廊宣传中医药：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。核心指标核心指标l核心指标核心指标1212：具有提供中医预防保健服务的平台，健康状：具有提供中医预防保健服务的平台，健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域等区域定位明确。预区域、辅助区域等区域定位明确。核心指标核心指标l核心指标核心指标1313：医院的功能、任务和定位明确，

20、保持适度规：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均模，医院编制及实有床位数均400400张，科室设置、每床张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本（设置）标准。（设置）标准。l核心指标核心指标1414：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。时救治急危重症患者。核心指标核心指标l核心指标核心指标1515：在诊疗活动中，严格执行：在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对少同时使

21、用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。正确的患者实施正确的操作。l核心指标核心指标1616：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。程。l核心指标核心指标1717：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程：制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。序，实施监管与改进。核心指标核心指标l核心指标核心指标1818：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。培训及考核。

22、l核心指标核心指标1919：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。制。l核心指标核心指标2020：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。理规范的框架内开展诊疗活动。核心指标核心指标l核心指标核心指标2121：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。诊疗服务，不超范围执业。l核心指标核心指标2222：急救、生命支持系统仪器

23、设备始终保持在待：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。用状态。核心指标核心指标三、专家手册解读三、专家手册解读第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650650分）分）l第一章第一章 发挥中医药特色优势的措施（发挥中医药特色优势的措施（3030分）分）：1.11.1l医院确定发展战略情况医院确定发展战略情况 确定确定()()未确定未确定()()l医院制定中长期发展规划情况医院制定中长期发展规划情况 制定（制定（）未制定（）未制定（）l发展规划体现以中医为主方向发展规划体现以中医为主方向 体现（体现（）未体现（）未体现（）l能提供原始资料（能提供原始资料（）不能提供原始资料

24、（不能提供原始资料（）l发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2 2项）项）l措施措施1 1 落实（落实（）部分落实（部分落实（）未落实（未落实（）l措施措施2 2 落实（落实（）部分落实（）部分落实（）未落实（）未落实（）l注：要提供原始资料：不能在计算机中，最好有会议记录注：要提供原始资料：不能在计算机中，最好有会议记录1.2.11.2.1 l医院制定年度工作计划情况医院制定年度工作计划情况 制定（制定（）未制定（）未制定（）l年度工作计划中有发挥中医药特色优势和年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗提高中医临床疗效的具体措施效的具体措施l有（

25、有（）项共（）项共（）条）条 无（无（）l提供原始资料提供原始资料 能（能（）不能（不能（）1.2.21.2.2 l工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才工作计划中有发展中医重点专科、学科和加强中医人才培养的具体措施和培养的具体措施和明确的资金投入明确的资金投入l措施措施1 1 ：l落实（落实（）部分落实（部分落实（）未落实（未落实（）l措施措施2 2 ：l落实（落实（）部分落实（部分落实（）未落实（未落实（）l资金投入：有（资金投入：有（）金额（金额（）无（无（）l注：提供资金投入的财务报表，单据及落实措施。注：提供资金投入的财务报表，单据及落实措施。1.2.41.2.4 l医院对

26、中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析（指标达不到的原因分析）。进行考核、分析（指标达不到的原因分析）。l定期进行考核分析：定期进行考核分析：20092009年年 有（有（）不具体（不具体（）无（无（）l 20102010年年 有（有（）不具体（不具体（）无（无（）l 20112011年年 有（有（）

27、不具体（不具体（）无（无（）1.3.11.3.1 l发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。度。l查原始资料；查原始资料；l要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才培养等方要系统、完整的制度（包括设备、设施、人才培养等方面面)；l要访谈制订制度的职能部门负责人。要访谈制订制度的职能部门负责人。2.1.12.1.1 l中医类别执业医师数（含执业助理医师）（中医类别执业医师数（含执业助理医师）（）人）人l执业医师总数（执业医师总数（）人）人l中医类别执业医师数中医类别执业医师数/执业医师总数（执业医师总数（）%l扣分方法：每低于标准（

28、扣分方法：每低于标准（60%60%）1 1个百分点，扣个百分点，扣1 1分。分。l不设四舍五入，如不设四舍五入，如58.8%,58.8%,要扣除要扣除2 2分。分。2.1.42.1.4 l护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于毕业于中医药院校或中医护理专业中医药院校或中医护理专业；l毕业于西医药院校，进院毕业于西医药院校，进院三年内三年内接受中医药知识和技能岗接受中医药知识和技能岗位培训时间位培训时间100100学时。学时。l人员方面：人员方面：l除查看提供的相关证明材料外，还会现场抽查部分值班人除查看提供的相关证明材料外，还会现场抽查部

29、分值班人员的员的执业医师执业医师证证，以验证其材料的真实性。，以验证其材料的真实性。2.1.52.1.5 l中医类别执业医师中医类别执业医师/执业医师总人数比例执业医师总人数比例60%60%同时符合同时符合科室建设与管理指南的相关要求。科室建设与管理指南的相关要求。l中管局发布的中管局发布的2626个科室建设指南，各科室有所不同，个科室建设指南，各科室有所不同，“就就高不就低高不就低”。2.1.62.1.6 l中医药专业技术人员指中医类别中医药专业技术人员指中医类别执业医师执业医师或经过学习培训或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位学历或学位的人员

30、的人员 。2.1.7 2.1.7 l医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（负责人共（）人）人l经过经过省级以上省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（培训（）人）人l未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（统培训（）人）人l科主任共（科主任共（）人）人l经过中医药政策和管理知识的系统培训（经过中医药政策和管理知识的系统培训（）人）人2.1.10 2.1.10 l临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备

31、高级临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作1010年以上年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。求。l注：注：经过西学中培训是指临床类别执业医师经过经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2 2年以上年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明有学习证明 。l 但

32、省级以上西学中培训只要有证明即可。但省级以上西学中培训只要有证明即可。2.2.32.2.3 l重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制 。l要访谈相关人员，如人事处或学科带头人或继承人。要访谈相关人员，如人事处或学科带头人或继承人。2.3.5 2.3.5 l开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。核。l现场考核现场考核 ：l5 5名非中医类别执业医师；名非中医类别执业医师；l非中医类别执业医师包括非中医类别执业医师包括临床类别临床类别和和非临床类别。非临床类别。第三章第三章 临床科室

33、建设临床科室建设(160(160分分)l关于关于临床科室命名临床科室命名的问题，一定要按中管局的相关文件规的问题，一定要按中管局的相关文件规定来命名，按许司长的讲话说：不要再提意见和建议了，定来命名，按许司长的讲话说：不要再提意见和建议了，这是事关举什么旗、走什么路和中医院发展方向的问题。这是事关举什么旗、走什么路和中医院发展方向的问题。l为核心指标之一，共为核心指标之一，共1010分，科室名称不规范，每分，科室名称不规范，每1 1个科室个科室扣扣4 4分。分。关于临床科室诊疗方案、临床路径关于临床科室诊疗方案、临床路径l中医诊疗方案：在中管局标准的基础上要有本专科特点。中医诊疗方案：在中管局

34、标准的基础上要有本专科特点。l常见病和中医优势病种的诊疗方案、临床路径、围手术常见病和中医优势病种的诊疗方案、临床路径、围手术期中医诊疗方案的制订、优化、掌握和实施。期中医诊疗方案的制订、优化、掌握和实施。l注：注：l1.1.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订；中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订；l2.2.查看病历、访谈医师；查看病历、访谈医师；l3.3.制定中医诊疗方案和落实诊疗方案都是核心指标。制定中医诊疗方案和落实诊疗方案都是核心指标。l 中医诊疗设备：中医诊疗设备：检查时参考国家中医药管理局关于印发检查时参考国家中医药管理局关于印发中医医院医疗设备配置标准（试行）中

35、医医院医疗设备配置标准（试行）的通知【国中医的通知【国中医药医政发药医政发201220124 4号】，号】，与目录中的设备与目录中的设备功能相同即可功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。设备的生产厂商无须一致。l中医医疗技术项目：中医医疗技术项目：“3.9.1”3.9.1”中要求开展中医医疗技术中要求开展中医医疗技术项目不是按收费项目来计算，项目不是按收费项目来计算，要按中管局发文所列要按中管局发文所列“中医中医医疗技术目录医疗技术目录”的各类技术，的各类技术，不少于不少于6060项。项。1.中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别

36、计入中药处方数和处方总数应分别计入中药处方数和处方总数2.2.处方情况评价方法：处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。则再抽查另外一天的以进一步核实。第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100100分）分）l区域外患者是指户籍或常住地不在区域外患者是指户籍或常住地不在本省市本省市的患者。的患者。l年度重点专科工作计划年度重点专科工作计划要内容完整要内容完整：包括医教研、人才梯：包括医教研、人才梯队等。队等。l诊疗技术及

37、特色疗法、专科中药制剂使用情况；诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况；l“4.1.5”4.1.5”辨证论治准确性按照首次病程记录及至少辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2 2次以次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。法方药不一致，此份病历为不合格。重点专科中医类别执业医师访谈重点专科中医类别执业医师访谈l请简要介绍一下请简要介绍一下*病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题

38、的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问）是什么？（选择一个病种进行提问）第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（8080分）分）l1.1.医院未设医院未设中药饮片库房中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。饮片储存服务，并签订质量保证协议。l2.2.要询问调剂人员的每天调剂处方量来判断调配是否及时，要询问调剂人员的每天调剂处方量来判断调配是否及时，病人取药等候时间是否过长。病人取药等候时间是否过长。l3.3.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体学术团体或医

39、院或医院等部门培训后取得相应资格。等部门培训后取得相应资格。第五章第五章 中药药事管理（中药药事管理（8080分）分）l4.4.要有要有专职复核专职复核人员，不能应付检查，等检查人员一离开，人员，不能应付检查，等检查人员一离开，马上就没人复核了。马上就没人复核了。l5.“5.3.1”5.“5.3.1”中要有中要有每季度每季度对对中药饮片的质量中药饮片的质量进行评估的完进行评估的完整记录。整记录。l6.“5.5.3”6.“5.5.3”中煎药室要有中煎药室要有消毒记录消毒记录，要记录何时消毒，要记录何时消毒，用何种消毒剂都全部要详细记录。用何种消毒剂都全部要详细记录。l7.“5.5.5”7.“5.

40、5.5”中煎药操作要有中煎药操作要有操作记录操作记录。第七章第七章 文化建设（文化建设（6060分）分）l7.3.1 7.3.1：医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。：医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。l检查方法：前去门诊、病房现场查看检查方法：前去门诊、病房现场查看3 3名医生的诊疗过程；名医生的诊疗过程；或随机抽或随机抽3 3名医生，模拟访谈或现场模拟。名医生，模拟访谈或现场模拟。l体现中医药文化的特定礼仪：体现中医药文化的特定礼仪：自行制定，唱院歌，拜师仪式，新员工宣誓，等。自行制定，唱院歌，拜师仪式，新员工宣誓，等。l编写体现中国传统文化核心价值观念的读本编写体现中国传统文化核心

41、价值观念的读本 ：可摘取中可摘取中医经典古籍中关于仁心仁术方面的内容。医经典古籍中关于仁心仁术方面的内容。第八章第八章 预防保健预防保健 l8.3.58.3.5中医预防保健服务效果评估工作（如健康改善情况、中医预防保健服务效果评估工作（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）服务满意度评价等的资料收集）l检查方法：结合实际开展。病人疗效评估；服务人群资料检查方法：结合实际开展。病人疗效评估；服务人群资料整理或评价指标体系建立；病人满意度变化分析整理或评价指标体系建立；病人满意度变化分析 。第二部分第二部分 综合服务功能（综合服务功能（350350分）分）l第一章基本要求和医院服务第一章基本

42、要求和医院服务l1.3.5.21.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。大规模传染病爆发的综合演练。l强调检查：原始记录包括时间、地点、参加人员、项目、强调检查：原始记录包括时间、地点、参加人员、项目、演练结果及分析等。演练结果及分析等。l 第二部分第二部分 综合服务功能（综合服务功能（350350分）分）l第三章第三章 医疗质量（医疗质量（190190分）分）l3.1.4 3.1.4 建立多部门质量管理协调机制建立多部门质量管理协调机制 ：看多部门参与的：看多部门参与的协调会工作记录，做到就可以了。协调会工作

43、记录，做到就可以了。l3.3.1.2.23.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染：以避免交叉污染：实验室生物安全等级标志实验室生物安全等级标志 要粘贴。要粘贴。l检验科重视院内检验结果的比对。检验科重视院内检验结果的比对。l3.3.2.2.13.3.2.2.1（病理科）（病理科）人员配备和岗位设置应满足工作需人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。l要访谈要访谈2 2名病理科医生是否知晓并履行本岗位工作职责。名病理科医生是否知晓并

44、履行本岗位工作职责。放射科放射科l3.3.3.1.13.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合记，符合放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定，取得，取得放射诊疗许可放射诊疗许可证证，服务满足临床需要，服务满足临床需要，提供提供2424小时急诊影像服务。小时急诊影像服务。l3.3.3.1.33.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。制与流程。l强调预案、设备及机制的检查。强调

45、预案、设备及机制的检查。l现场检查受检病人及工作人员的防护。现场检查受检病人及工作人员的防护。l应急预案及演练！应急预案及演练！手术室手术室l3.4.1.1.23.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度制定手术医师定期能力评价和再授权制度,并落并落实。实。l3.4.1.7.23.4.1.7.2有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。整改和控制体系。l重视非计划再次手术的管理制度：作为对手术医师资格评重视非计划再次手术的管理制度：作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。价、再授权的重要依据。l3.4.2.2.23.4.2.

46、2.2由有由有资质和授权资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划制订麻醉计划 l3.4.2.5.13.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。l重点查：有无复苏室、设备设施、人员、工作记录及管理重点查：有无复苏室、设备设施、人员、工作记录及管理标准等。标准等。ICUICUl强调：强调：l1 1、转入转出患者

47、与标准的符合率、转入转出患者与标准的符合率90%90%。l2 2、对入住患者实行疾病、对入住患者实行疾病严重程度评估严重程度评估，疾病严重程度评，疾病严重程度评估率估率100%100%。l3 3、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。、护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。要有要有医院的培训记录医院的培训记录 输血管理与持续改进（输血管理与持续改进（1515分）分）l3.4.5.1.23.4.5.1.2制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。

48、制度。l3.4.5.6.13.4.5.6.1制定制定输血相容性检测管理制度输血相容性检测管理制度。（六）医院感染管理（六）医院感染管理(20(20分分)l3.4.6.23.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。开展医院感染防控知识的培训与教育。l检查方法：去病区考核检查方法：去病区考核2 2名医生或护士。名医生或护士。l3.4.6.43.4.6.4执行执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，实施依从性监管，实施依从性监管与改进活动。与改进活动。l检查方法：去病区考核检查方法：去病区考核2 2名医生或护士。名医生或护士。l3.4.6.6.23.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各

49、重点部门了建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。l检查方法：抽查检查方法：抽查1 1名重点科室的医生（名重点科室的医生（ICUICU、急诊、呼吸、急诊、呼吸科）。科）。第四章第四章 药事管理（药事管理（3030分）分）l4.1.44.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度制度与领用、补与领用、补充充流程流程，并落实到位。，并落实到位。l并抽查并抽查3 3份使用麻醉药的份使用麻

50、醉药的门诊病历门诊病历。l有有高危药品目录高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有，各环节贮存的高危药品设置有统一警示统一警示标志标志。第四章护理质量管理第四章护理质量管理 强调床护比：护士以在岗护理人员计算。强调床护比：护士以在岗护理人员计算。l5.4.45.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。效，记录规范。l检查方法：检查方法：查查ICUICU，护理记录只能简化不能取消。，护理记录只能简化不能取消。l5.4.55.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）