最新腰椎间盘突出症手术方式选择和循证医学主题讲座课件.ppt

1、温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院1温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院 约有约有10%-15%10%-15%的腰椎间盘突的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗出症患者最终需要手术治疗 腰椎间盘突出症手术治疗追腰椎间盘突出症手术治疗追求求精细性，微创性和疗效精细性，微创性和疗效 一种新术式的出现和发展一种新术式的出现和发展并并不是对已有术式的完全否定不是对已有术式的完全否定和替代，相反更是一种补充和替代，相反更是一种补充，更利于根据突出类型而选择更利于根据突出类型而选择最佳的手术方式。最佳的手术方式。温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医

2、院2温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院MacNab 椎间盘切除术的五大金标准椎间盘切除术的五大金标准下肢痛，比腰痛明显根性神经症状（感觉异常）直腿抬高较正常低50%，健侧腿抬 高试验或弓弦试验阳性四种神经体征中的两种（反射改变、肌肉萎缩、肌力减 退、感觉减退）影像学与临床表现一致症状症状 2项项体征体征 2项项检查检查 1项项温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院3温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院脊柱不稳脊柱不稳 保守治疗保守治疗 微创治疗微创治疗保守治疗保守治疗微创治疗微创治疗保守治疗保守治疗微创治疗微创治疗开放治疗开放治疗减减

3、 压压非融合非融合融融 合合间盘源性间盘源性间盘膨出间盘膨出间盘突出间盘突出椎管狭窄椎管狭窄 所谓阶梯治疗就是从保守所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯。到融合固定的治疗阶梯。椎间盘突出症的阶梯治疗椎间盘突出症的阶梯治疗 选择手术时必须选择手术时必须考虑预后、创伤、考虑预后、创伤、风险、花费及患风险、花费及患者意愿的平衡。者意愿的平衡。腰椎间盘突出症的阶梯治疗腰椎间盘突出症的阶梯治疗温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院4温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院北美脊

4、柱外科学会腰椎间盘突出症最新指南北美脊柱外科学会腰椎间盘突出症最新指南（北美脊柱外科学会（北美脊柱外科学会10大单位大单位24位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院5温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院美国预防医学工作组的分级方法美国预防医学工作组的分级方法(U.S.Preventive Services Task Force)I 级证据：级证据：来自至少一个设计良好的随机对照来自至少一个设计良好的随机对照 临床试验中获得的证据；临床试验中获得的证据；II-1级证据：级证据：来自设计良好的

5、非随机对照试验中来自设计良好的非随机对照试验中 获得的证据；获得的证据；II-2级证据：级证据：来自设计良好的队列研究或病例对来自设计良好的队列研究或病例对 照研究照研究(最好是多中心研究最好是多中心研究)的证据；的证据；北美脊柱外科学会（北美脊柱外科学会（NASS,2014）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有临床医学证据进行了总结和归纳：经根病工作组对现有临床医学证据进行了总结和归纳：温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院6温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院II-3级证据：级证

6、据：来自多个带有或不带有干预的时来自多个带有或不带有干预的时 间序列研究得出的证据。非对照间序列研究得出的证据。非对照 试验中得出差异极为明显的结果试验中得出差异极为明显的结果 有时也可作为这一等级的证据；有时也可作为这一等级的证据；III级证据：级证据：来自临床经验、描述性研究或专来自临床经验、描述性研究或专 家委员会报告的权威意见。家委员会报告的权威意见。温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院7温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院美国预防医学工作组的推荐评价标准：美国预防医学工作组的推荐评价标准：(U.S.Preventive Services Tas

7、k Force)A级推荐：级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带良好的科学证据提示该医疗行为带 来的获益实质性地压倒其潜在的风来的获益实质性地压倒其潜在的风 险。临床医生应当告知患者该医疗险。临床医生应当告知患者该医疗 行为；行为；获益获益风险，应该使用风险，应该使用B级推荐：级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为至少是尚可的证据提示该医疗行为 带来的获益超过其潜在的风险。临带来的获益超过其潜在的风险。临 床医生应对适用的患者讨论该医疗床医生应对适用的患者讨论该医疗 行为；行为；获益获益 风险，推荐使用风险，推荐使用温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院8温州医科大学附属二院

8、骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院C C级推荐：级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行至少是尚可的科学证据提示该医疗行 为能提供益处，但获益与风险十分接为能提供益处，但获益与风险十分接 近。临床医生不需要提供此医疗行为近。临床医生不需要提供此医疗行为 除非存在某些个体性考虑；除非存在某些个体性考虑；获益获益=风险，不推荐风险，不推荐D D级推荐：级推荐：至少是尚可的科学证据提示潜在风险至少是尚可的科学证据提示潜在风险 超过潜在获益；临床医生不应该常规超过潜在获益；临床医生不应该常规 实施该医疗行为；实施该医疗行为；风险风险 获益，不使用获益，不使用温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附

9、属二院骨科医院9温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院I I级推荐级推荐:该医疗行为缺少科学证据或该医疗行为缺少科学证据或 证据质量低下或相互冲突。证据质量低下或相互冲突。临床医生应当帮助患者理解临床医生应当帮助患者理解 该医疗行为存在的不确定性。该医疗行为存在的不确定性。（Insufficient evidence 证据不足）证据不足）10温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症v腰痛、腿痛或腰腿痛腰痛、腿痛或腰腿痛v没有合并麻木、无力没有合并麻木、无力v没有马尾神经症状没有马尾神经症状 症状较轻的患者，症状较轻的患者，药物药物/

10、介入治疗介入治疗=手术手术（短期及长（短期及长期功能改善）。期功能改善）。推荐等级：推荐等级：B B （获益（获益 风险，风险，推荐使用推荐使用）（北美脊柱外科学会（北美脊柱外科学会10个单位个单位24位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy。Spine J,2014.14(1):p.180-91.v特别

11、是初次发作特别是初次发作v突出或包容性突出突出或包容性突出v单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变保保 守守 治治 疗疗温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院11温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院硬膜外注射治疗硬膜外注射治疗Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy。Spine J,2014.14(1):p.180-91.腰椎间盘突出症辅以硬膜

12、外注射类固醇药物、神经腰椎间盘突出症辅以硬膜外注射类固醇药物、神经根管封闭及休息等保守治疗。大量文献表明，即使根管封闭及休息等保守治疗。大量文献表明，即使是髓核脱出，保守治疗的优点也很明显。是髓核脱出，保守治疗的优点也很明显。v在增强脊髓造影引导下在增强脊髓造影引导下ESIs，准确度提高。准确度提高。推荐等级：推荐等级：A A (获益获益风险，风险，应该使用应该使用）v经椎间孔经椎间孔 ESIs 可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。推荐等级：推荐等级：B（获益（获益 风险，风险，推荐使用推荐使用）12温州医科大学附属二院骨科医

13、院温州医科大学附属二院骨科医院腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症正规保守治疗无效正规保守治疗无效保守治疗有效但反复发作保守治疗有效但反复发作没有合并马尾神经症状没有合并马尾神经症状分型属突出或包容性突出分型属突出或包容性突出单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变年龄年龄4040岁以下岁以下 介介 入入 治治 疗疗13温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院椎间盘内电热疗法椎间盘内电热疗法（IDET)Wetzel 等多中心回顾性研究的等多中心回顾性研究的 2 年随访结果，疼痛减年随访结果，疼痛减轻和生理功能都获得了统计学上的显著改善。轻和生理功能都获得了统计学上的显著改善。IDET可可以为严格筛

14、选后的慢性椎间盘源性下腰痛病人提供一以为严格筛选后的慢性椎间盘源性下腰痛病人提供一种选择性治疗方法。种选择性治疗方法。目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压/髓核成形术的应用。髓核成形术的应用。推荐等级：推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足证据不足）Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopat

15、hy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.14温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院经皮激光椎间盘汽化减压术经皮激光椎间盘汽化减压术 目前并没有明确的临床证据支持或反对目前并没有明确的临床证据支持或反对低能激光治疗低能激光治疗 腰椎间盘突出神经根病。腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足证据不足）激光消融激光消融vs 硬膜外类固醇注射结果相似硬膜外类固醇注射结果相似 Livesey et al.J Bone Joint Surg 2000;82:74Kreiner,D.S.,et al.,An e

16、vidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.15温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院射频消融髓核成形术射频消融髓核成形术没有明确的临床证据支持或反对没有明确的临床证据支持或反对射频消融髓核成形术射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出神经根病。治疗腰椎间盘突出神经根病。推荐等级：推荐等级：I I（Insufficient evidence 证据不足证据不

17、足）Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.16温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症介入治疗无效介入治疗无效没有合并马尾神经症状没有合并马尾神经症状分型属椎间盘脱出、分型属椎间盘脱出、游离或非包容性突出游离或非包容性突出单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变内内 窥窥 镜镜 手手

18、 术术温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院17温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。手术治疗相同的效果。推荐等级：推荐等级：B B（获益（获益风险，风险，推荐使用推荐使用）经单侧入路行双侧减压经单侧入路行双侧减压Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy.

19、Spine J,2014.14(1):p.180-91.椎椎 间间 盘盘 镜镜 手手 术术 (MED)温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院18温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院椎间椎间孔镜手术孔镜手术 经皮内镜间盘切除术经皮内镜间盘切除术可以作为可以作为一种治疗方法一种治疗方法.推荐等级：推荐等级：B（获益（获益风险，风险，推荐使用推荐使用）经严格选择适应症的患者，经严格选择适应症的患者，经皮经皮内镜椎间盘切除术内镜椎间盘切除术可以获得和可以获得和开开放椎间盘切除放椎间盘切除相似的效果。但不相似的效果。但不适用于所有的患者。适用于所有的患者。证据等级：

20、证据等级：II/III（Non-RCT，队列研究或病例对照研究）队列研究或病例对照研究）温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院19温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院 经皮内镜腰间盘切除术经皮内镜腰间盘切除术应用于特定应用于特定患者，比患者，比开放手术开放手术可以减少术后止可以减少术后止痛药物，并痛药物，并 改善患者腰背部不适。改善患者腰背部不适。推荐等级：推荐等级：B （获益（获益 风险，风险，推荐推荐 使用使用）年龄小于年龄小于40岁和病程小于岁和病程小于3月行月行经经皮内镜下腰椎间盘摘除术皮内镜下腰椎间盘摘除术预后更好。预后更好。证据等级：证据等级：

21、II（Non-RCT，队列研，队列研究或病例对照究或病例对照 研究结果）研究结果）椎间椎间孔镜手术孔镜手术20温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症v 有马尾神经压迫症状有马尾神经压迫症状v 多节段椎间盘突出多节段椎间盘突出v 椎间盘突出椎间不稳椎间盘突出椎间不稳对症状严重的患者，对症状严重的患者，推荐在推荐在6个月内进行手术个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入。现有证据表明早期手术介入（6月月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。推荐等级：推荐等级：B B （获益（获益 风险，风险，推荐使

22、用推荐使用）目前并没有明确的临床证据支持或反对目前并没有明确的临床证据支持或反对出现运动功能障碍的患者行急诊手术出现运动功能障碍的患者行急诊手术。推荐等级：推荐等级：I I（Insufficient evidence 证据不足证据不足）开开 放放 手手 术术v 椎间盘突出伴滑脱椎间盘突出伴滑脱v 椎间盘突出退变侧弯椎间盘突出退变侧弯v 椎管、神经根管狭窄椎管、神经根管狭窄v 椎间盘突出间隙狭窄椎间盘突出间隙狭窄Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of u

23、mbar disc herniation with radiculopathy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院21温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院开窗式椎间盘开窗式椎间盘髓核髓核摘除术摘除术症状严重的患者症状严重的患者椎间盘切除术疗效椎间盘切除术疗效药物或介入治疗。药物或介入治疗。推荐等级：推荐等级：B （获益（获益 风险，风险，推荐使用推荐使用）Kreiner,D.S.,et al.,An evidence-based clinical guideline for the diagnos

24、is and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy.Spine J,2014.14(1):p.180-91.最经典的手术方式最经典的手术方式:后路椎板切除髓核摘除术后路椎板切除髓核摘除术能彻底切除突出的椎间盘能彻底切除突出的椎间盘温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院22温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院 Peul 认为早期手术与长期保守的患者在认为早期手术与长期保守的患者在1年后的年后的随访随访结果相似，而手术治疗的疼痛缓解更快结果相似，而手术治疗的疼痛缓解更快。Atlas 等对腰椎

25、间盘突出的患者进行了等对腰椎间盘突出的患者进行了10年的随访，年的随访，认为认为手术治疗对下腰痛及腿痛的完全缓解率要高于非手术手术治疗对下腰痛及腿痛的完全缓解率要高于非手术组组，但对，但对主要症状及工作能力的改善没有差别主要症状及工作能力的改善没有差别。Peul,W.C.,et al.,Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica.N Engl J Med,2007.356(22):2245-56 Atlas,S.J.,et al.,Long-term outcomes of surgical and nonsurgi

26、cal management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation:10 year results from the maine lumbar spine study.Spine(Phila Pa 1976),2005.30(8):927-35.温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院23温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院 管管 道道 下下 手手 术术经管道扩张椎间盘切除与传统显微手术相比，经管道扩张椎间盘切除与传统显微手术相比，性价比并不高性价比并不高 Van den Akker ME et

27、al.Neurosurgery 2011;69:829-35目前并没有明确的临床证据支持或反对目前并没有明确的临床证据支持或反对通道通道椎间盘切除术椎间盘切除术可以获得较可以获得较开放椎间盘切除术开放椎间盘切除术更好的功能预后。更好的功能预后。推荐等级：推荐等级：I I（证据不足证据不足）管道扩张手术管道扩张手术vs显微手术显微手术 (随机对照随机对照)疗效没有差别疗效没有差别 Franke J et al.Eur Spine J 2009;18:992-1000管道扩张手术管道扩张手术vs显微手术显微手术 (随机对照随机对照)2年随访管道扩张手术后下肢疼痛发生率更高年随访管道扩张手术后下肢疼

28、痛发生率更高 Arts MP et al.Neurosurgery.2011;69:135-44多裂肌的肌酸激酶水平与多裂肌的肌酸激酶水平与MRI表现没有差别表现没有差别管状扩张器：术后一年内更多患者出现腰痛管状扩张器：术后一年内更多患者出现腰痛 Arts MP et al.Eur Spine J 2011;20:51-57温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院24温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院 Ryang 等认为开放小切口和微创通道下行髓核摘除术等认为开放小切口和微创通道下行髓核摘除术在手术时间、失血量、并发症发生率没有显著差异。在手术时间、失血量

29、、并发症发生率没有显著差异。Harrington等回顾性研究，得出的结果与上述类似。等回顾性研究，得出的结果与上述类似。但微创入路对术后镇痛药的使用量较少和住院时间较短。但微创入路对术后镇痛药的使用量较少和住院时间较短。Ryang,Y.M.,et al.,Standard open microdiscectomy versus minimal access trocar microdiscectomy:results of a prospective randomized study.Neurosurgery,2008.62(1):p.174-81;discussion 181-2 Harri

30、ngton,J.F.and P.French,Open versus minimally invasive lumbar microdiscectomy:comparison of operative times,length of hospital stay,narcotic use and complications.Minim Invasive Neurosurg,2008.51(1):p.30-5 温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院25温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院多节段腰椎间盘突出症是否适合后路内镜手术？多节段腰椎间盘突出症是否适合后路

31、内镜手术？周跃等采用后路腰椎间盘镜治疗45例多节段腰椎间盘突出症患者，优良率为91.6%。张春霖等采治疗双节段315例、三节段93例，四节段6例。认为：双节段可为绝对适应证;三或四节段可以做为相对适应证。郑文杰；周郑文杰；周 跃跃,后路腰椎间盘镜治疗多节段腰椎间盘突出症后路腰椎间盘镜治疗多节段腰椎间盘突出症.局解手术学杂志局解手术学杂志,2005.14(3):p.149-150.张春霖张春霖,张恒涛张恒涛,于远洋于远洋,等等.腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析.中华骨科杂志中华骨科杂志,2004,24(2):84一87.并非微创内镜手术的禁忌症。并非微创内镜手术的禁忌

32、症。温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院26温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院椎间盘翻修术是否适合椎间盘翻修术是否适合TFMITFMI手术？手术？Rueten 等对等对100例腰椎间盘术后再突出翻修手术进行前瞻例腰椎间盘术后再突出翻修手术进行前瞻性随机对照研究：性随机对照研究：50例行显微镜下手术，例行显微镜下手术，50例行全内镜下椎例行全内镜下椎间盘再切除（经椎间孔间盘再切除（经椎间孔21例，椎板间例，椎板间29例），术后随访例），术后随访2年。年。手术疗效：手术疗效：两组无显著性差异两组无显著性差异；手术时间：；手术时间：全内镜组全内镜组（24分）

33、分）明显优于显微镜组明显优于显微镜组（58分），手术并发症发生率：分），手术并发症发生率：全内镜下全内镜下手术手术（6%）明显优于显微镜下明显优于显微镜下（21%）。）。Lee 等对比研究等对比研究TFMI 和和MD治疗术后复发患者，结果治疗术后复发患者，结果TFMI 较较MD手术时间及住院时间明显缩短手术时间及住院时间明显缩短，并发症、并发症、VAS和和ODI 均无统计学差异。均无统计学差异。Ruetten S,Komp M,Merk H,Godolias G.Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy:a p

34、rospective,randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision.J Spinal Disord Tech.2009.22(2):122-9.Lee DY，Shim CS，Ahn Y，et al.Comparison of percutaneous endoscopic lumbar discectomy and open lumbar microdiscectomy for recurrent disc herniationJ.

35、J Korean Neurosurg Soc，2009，46（6）：515-521.27温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院Arts等等(2009)在在JAMA报道报道ILMI对比对比 DM一年一年RCT结果结果ILMI(n=167),MD (n=161)52周后，内镜下经椎板微创入路组患者腿痛腿痛评分比传统手术组高。(P=.01)Arts MP,Brand R,Van Den Akker ME,Koes BW,Bartels RHMA,Peul WC,Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciati

36、ca:a randomized controlled trial.JAMA 2009,302(2):14915852周后，内镜下经椎板微创入路组患者腰痛腰痛评分比传统手术组高。(P=.04)腰突症手术治疗的效果评估腰突症手术治疗的效果评估28温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院内镜下经椎板入路对比传统手术内镜下经椎板入路对比传统手术内镜微创椎板组内镜微创椎板组 传统手术组传统手术组 P值值显著疗效率69%(107/156)79%(120/151)P=0.05并发症11%（19/167）9%（14/161）P=0.47传统手术组患者good recovery率率较内镜下微创椎

37、板入路组高；两组患者并发症并发症发生率无明显差异。Arts MP,Brand R,Van Den Akker ME,Koes BW,Bartels RHMA,Peul WC,Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica:a randomized controlled trial.JAMA 2009,302(2):14915852周后，两组患者的 Roland-Morris Disability Questionnaire（RMDQ）功能量表评分无明显差异。(P=.11)29温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学

38、附属二院骨科医院技术较熟练技术较熟练 VS 技术刚开展技术刚开展Franke J,Greiner-Perth R,Boehm H,et al.Comparison of a minimally invasive procedure versus standard microscopic discotomy:a prospective randomised controlled clinical trial.Eur Spine J 2009.18:992-1000.Index centre:内镜下微创经内镜下微创经椎板入路手术时间比传统组节椎板入路手术时间比传统组节约约33.4分钟（分钟（P0.

39、0001）。）。Transfer centre：两组患者：两组患者手术时间无明显区别。手术时间无明显区别。Franke报道两个中心的报道两个中心的RCT结果。共结果。共100例患者。例患者。50例患者在技术较成熟的研究中心例患者在技术较成熟的研究中心(the developing(index)centre)；50例患者在技术刚开展的研究中心例患者在技术刚开展的研究中心(the less experienced(transfer)centre)。30温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院Franke J,Greiner-Perth R,Boehm H,et al.Compari

40、son of a minimally invasive procedure versus standard microscopic discotomy:a prospective randomised controlled clinical trial.Eur Spine J 2009.18:992-1000.Index centre：内镜下微创经椎板入路组早期腰痛评分较轻，1年后无明显差异，腿痛均无明显差异。Transfer centre：两组患者腰痛和腿痛VAS评分在随访时间 点均无明显差异。两个中心：ILMI组和MD组患者的Oswestry评分在术前和术 后的不同时间点均无明显差异。Fr

41、anke等认为等认为:技术成熟的医学中心，技术成熟的医学中心，ILMI 治疗治疗LDH更节约更节约 手术时间，术后短期的腰痛较传统手术轻，可能与微创手术手术时间，术后短期的腰痛较传统手术轻，可能与微创手术腰背肌肉创伤较少有关。腰背肌肉创伤较少有关。31温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院ILIMI VS MD 孰优孰劣？孰优孰劣？Kamper等系统回顾和评价了内镜下微创经椎板入等系统回顾和评价了内镜下微创经椎板入路（路（ILMI）对比传统椎间盘摘除手术（）对比传统椎间盘摘除手术（MD）的疗）的疗效。并对可利用的数据进行了效。并对可利用的数据进行了Meta分析。分析。纳入了纳

42、入了11篇随机对照研究，篇随机对照研究，4篇前瞻性研究和篇前瞻性研究和6篇篇回顾性研究。回顾性研究。Kamper SJ,Ostelo RW,Rubinstein SM,et al.Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation:a systematic review and meta-analysis.Eur Spine J 2014.23:1021-1043.32温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院Meta分析结果分析结果ILMI手术时间比手术时间比MD多多11.46分钟，术后分钟，术后止痛药使用疗程短。止痛药使

43、用疗程短。住院时间、出血量，住院时间、出血量，RCT研究无差异。研究无差异。腰腿疼痛改善、功能改善无差异腰腿疼痛改善、功能改善无差异并发症发生率、再手术率无差异、并发症发生率、再手术率无差异、Kamper SJ,Ostelo RW,Rubinstein SM,et al.Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation:a systematic review and meta-analysis.Eur Spine J 2014.23:1021-1043.33温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院TFMI VS MD 孰

44、优孰劣？孰优孰劣？Kamper等系统回顾和评价了内镜下经椎间孔入路等系统回顾和评价了内镜下经椎间孔入路（TFMI）对比传统椎间盘摘除手术（）对比传统椎间盘摘除手术（MD）的疗效。）的疗效。并对可利用的数据进行了并对可利用的数据进行了Meta分析。分析。纳入了纳入了3篇随机对照研究，篇随机对照研究，3篇回顾性研究。篇回顾性研究。Kamper SJ,Ostelo RW,Rubinstein SM,et al.Minimally invasive surgery for lumbar disc herniation:a systematic review and meta-analysis.Eur

45、Spine J 2014.23:1021-1043.34温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院术后腰痛改善，腿痛改善无显著差异。术后腰痛改善，腿痛改善无显著差异。功能改善无显著差异。功能改善无显著差异。恢复工作率恢复工作率38/40(TFMI)vs 32/40(MD)，无显著差异。无显著差异。手术时间平均手术时间平均396 mins（TFMI）vs 713 mins（MD），仍无统计学差异。），仍无统计学差异。Kamper SJ,Ostelo RW,Rubinstein SM,et al.Minimally invasive surgery for lumbar disc h

46、erniation:a systematic review and meta-analysis.Eur Spine J 2014.23:1021-1043.35温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院理性评估腰突症手术治疗的效果理性评估腰突症手术治疗的效果微创内镜手术和传统手术相比，术后腿痛、功能评分、微创内镜手术和传统手术相比，术后腿痛、功能评分、并发症发生率无明显差异。但有皮肤切口短，出血少，并发症发生率无明显差异。但有皮肤切口短，出血少，住院时间短，术后止痛药需求少，早期腰背痛轻等优点。住院时间短，术后止痛药需求少，早期腰背痛轻等优点。微创显微椎间盘切除术微创显微椎间盘切

47、除术:放射量比传统显微手术要显著增大放射量比传统显微手术要显著增大 Mariscalco MW et al.Spine 2011;36:255-60 术中多平面透视：高级透视技术会增加累积性放射暴露术中多平面透视：高级透视技术会增加累积性放射暴露 Kosmopoulos V et al.Spine 2007;32:E111-120 需要应用导航或机器人以减少放射暴露需要应用导航或机器人以减少放射暴露 Von Jako R et al.Acta Neurochir 2011;153:589-96要确定要确定MIS技术与开放手术或非手术治疗相比，具有较高的性价比，技术与开放手术或非手术治疗相比，具

48、有较高的性价比，还需要还需要 更长时间的随访，更好的临床疗效及相关费用的证据和长期的更长时间的随访，更好的临床疗效及相关费用的证据和长期的RCT研究结果。研究结果。Allen RT&Garfin SR.The economics of minimally invasive spine surgery:the value perspective.Spine 2010;35:S375-8236温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院总总 结结经典传统技术经典传统技术微创外科技术微创外科技术创新想法和理念创新想法和理念探索和尝试探索和尝试成风的正面报道成风的正面报道各种批评和指责各种

49、批评和指责技术的反思和改进技术的反思和改进成熟的技术方案成熟的技术方案标准治疗标准治疗仪器闲置放弃手术仪器闲置放弃手术怀疑技术怀疑技术泛滥适应症泛滥适应症令人鼓舞令人鼓舞 经典传统手术已成为金标准。而手术的微创化与精准化、经典传统手术已成为金标准。而手术的微创化与精准化、数字化和智能化必将成为未来外科技术发展的重要方向。数字化和智能化必将成为未来外科技术发展的重要方向。37温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院温州欢迎您温州欢迎您Thank you for attentionThank you for attention38温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科

50、医院美国腰背痛诊治指南美国腰背痛诊治指南39温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院流行病学流行病学在美国，腰痛是就诊的第五大常见病因在过去的3个月，大约1/4的美国人腰背痛持续至少1天；7.6%的美国人出现了至少1次的情节严重的急性腰背痛腰背痛的花费沉重：1998年美国直接用于腰背痛的医疗费用增加约260.3亿美元；另外，由于功能障碍导致的失业相关间接花费巨大，而每年因背部损伤的美国劳动人口补偿仅占2%。许多患者急性腰背痛是自限性的，往往不就医。多达1/3的患者报告急性发作后出现中等强度的腰背痛至少持续1年，1/5报告活动受限40温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二