医学科课件-胸痹.ppt

1、胸 痹【概述【概述】一、定义一、定义Q“痹痹”即闭阻不通之意。即闭阻不通之意。胸痹即指胸中气血闭阻胸痹即指胸中气血闭阻塞滞而导致心脏机能失调的病证塞滞而导致心脏机能失调的病证。F胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。者心痛彻背，背痛彻心。【范围【范围】根据本证的临床特点，主要与西医学根据本证的临床特点，主要与西医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏痛（心所指的冠状动脉粥样硬化性心脏痛（心绞痛、心肌梗死）

2、关系密切，其它如心绞痛、心肌梗死）关系密切，其它如心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性炎、心肌病、慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等，出现胸闷、心痛彻背、短气、胃炎等，出现胸闷、心痛彻背、短气、喘不得卧等症状者，亦可参照本节内容喘不得卧等症状者，亦可参照本节内容辨证论治。辨证论治。【范围【范围】F西医认为的胸痛原因：西医认为的胸痛原因：心血管病因：心血管病因：心绞痛、心肌梗死、心心绞痛、心肌梗死、心包炎、主动脉夹层形成、肺栓塞、肺循包炎、主动脉夹层形成、肺栓塞、肺循环高压环高压非心脏性病因：非心脏性病因：肺炎、胸膜炎、自发肺炎、胸膜

3、炎、自发性气胸、肌肉骨骼病、带状疱疹、食管性气胸、肌肉骨骼病、带状疱疹、食管回流、消化性溃疡、胆囊炎、焦虑状态回流、消化性溃疡、胆囊炎、焦虑状态【病因病机【病因病机】F本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志本病证的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关。F病机有虚实两方面病机有虚实两方面实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，痹阻胸阳，阻滞心脉脉虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心虚为气虚、阴伤、阳衰，肺、脾、肝、肾亏虚，心脉失养。脉失养。在本病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，在本

4、病证的形成和发展过程中，大多先实而后致虚，亦有先虚而后致实者。亦有先虚而后致实者。【病因病机【病因病机】F一、病因一、病因【病因病机【病因病机】F1、寒邪内侵（寒暑犯心）、寒邪内侵（寒暑犯心）寒为阴邪寒为阴邪 抑遏阳气抑遏阳气 心脉闭阻心脉闭阻 血行瘀滞血行瘀滞 寒主收引寒主收引 血脉挛缩血脉挛缩寒性凝滞寒性凝滞 血行瘀滞血行瘀滞瘀（病理产物）瘀（病理产物）心脉闭阻心脉闭阻 阴寒侵袭阴寒侵袭 胸阳不足胸阳不足 寒凝气滞寒凝气滞 痹阻胸阳痹阻胸阳素体阳衰素体阳衰 阳虚血瘀阳虚血瘀 心脉闭阻心脉闭阻【病因病机【病因病机】F 2饮食失调饮食失调 过食肥甘厚味过食肥甘厚味 脾胃损伤脾胃损伤运化失健运化

5、失健 聚湿生痰聚湿生痰 阻遏心阳阻遏心阳 心脉闭阻心脉闭阻嗜烟好酒嗜烟好酒 痰瘀同源痰瘀同源 痰阻血瘀痰阻血瘀 不荣则痛不荣则痛 脾胃虚弱脾胃虚弱 气血生化乏源气血生化乏源 气血亏虚气血亏虚 痰（病理产物）痰（病理产物）瘀（病理产物）瘀（病理产物）【病因病机【病因病机】F3情志失节情志失节忧思伤脾忧思伤脾 脾运失健脾运失健 津液不布津液不布 痰痰 津液不布津液不布 痰（病理产物）痰（病理产物）思则气结思则气结 血行瘀滞血行瘀滞 瘀（病理产物）瘀（病理产物）心脉痹阻心脉痹阻 血瘀血瘀郁怒伤肝郁怒伤肝 肝失疏泄肝失疏泄 肝郁气滞肝郁气滞 痰阻痰阻 灼津为痰灼津为痰 气郁化火气郁化火 炼液为瘀炼液为

6、瘀【病因病机【病因病机】F 4劳倦内伤劳倦内伤F 伤脾伤脾 脾虚脾虚 气血生化乏源气血生化乏源 心脉失养心脉失养F劳倦劳倦F积劳积劳F F 伤阳伤阳 温煦失职，鼓动无力温煦失职，鼓动无力 胸阳失展胸阳失展 F 阴寒内侵阴寒内侵F 血行涩滞血行涩滞【病因病机【病因病机】F 5年迈体虚年迈体虚 心心 阴寒痰饮乘于阳位阴寒痰饮乘于阳位 阻滞心脉阻滞心脉肾阳虚衰肾阳虚衰 温煦失职温煦失职 心气不足或心阳不振心气不足或心阳不振 血行不畅血行不畅 痹阻心脉痹阻心脉 津液不布津液不布 痰痰 水不涵木水不涵木肾阴亏虚肾阴亏虚 濡养失职濡养失职 心肝火旺心肝火旺 心阴耗伤心阴耗伤 心脉失养心脉失养 水不济心水不

7、济心 耗伤肾阴耗伤肾阴【病因病机【病因病机】F 二、病机二、病机 1、基本病机：基本病机：Q胸痹的主要病机为胸痹的主要病机为心脉痹阻心脉痹阻。【病因病机【病因病机】2、病位：、病位：Q 病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏。病位在心，涉及肺、肝、脾、肾等脏。v心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞瘀滞 v肝病疏泄失职，气郁血滞肝病疏泄失职，气郁血滞 v脾失健运，聚生痰浊，气血乏源脾失健运，聚生痰浊，气血乏源 v肾阴亏损，心血失荣肾阴亏损，心血失荣 v肾阳虚衰，君火失用肾阳虚衰，君火失用【病因病机【病因病机】F3、病机特点、病机特点3.1 胸阳不振是本病的病

8、理基础胸阳不振是本病的病理基础 Q胸在上焦，内藏心肺。心主血脉，肺主治节，两胸在上焦，内藏心肺。心主血脉，肺主治节，两者相互协调，气血得以正常运行。者相互协调，气血得以正常运行。Q胸阳不振，阴寒痰浊内聚，痹阻脉络，血瘀气滞，胸阳不振，阴寒痰浊内聚，痹阻脉络，血瘀气滞，则每易遭受各种诱因而致阳虚阴乘，邪痹心胸，则每易遭受各种诱因而致阳虚阴乘，邪痹心胸，胸阳失旷，促使胸痹发作或加重。胸阳失旷，促使胸痹发作或加重。Q 医门法律医门法律 中寒门中寒门 说：说：“胸痹心痛，然总因胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。阳虚，故阴得乘之。”【病因病机【病因病机】3.2 病理因素为阴寒、痰浊、瘀血相互为患：病理因

9、素为阴寒、痰浊、瘀血相互为患：Q阴寒、痰浊均可阻滞胸阳，致阳气不得舒展，形成阴寒、痰浊均可阻滞胸阳，致阳气不得舒展，形成胸痹。胸痹。Q若气滞络痹，血郁成瘀若气滞络痹，血郁成瘀Q胸痹久发，寒凝痰阻，血瘀络痹，终致阴寒、痰浊、胸痹久发，寒凝痰阻，血瘀络痹，终致阴寒、痰浊、瘀血三者交互为患，夹杂并见。瘀血三者交互为患，夹杂并见。Q由于阳虚每易滋生痰浊，日久常常痹阻血络，故本由于阳虚每易滋生痰浊，日久常常痹阻血络，故本病以痰瘀互结者为多。病以痰瘀互结者为多。【病因病机【病因病机】3.3 病理性质总属标实本虚：病理性质总属标实本虚：一般多偏于标实，病久及老年体虚者可见虚证。一般多偏于标实，病久及老年体虚

10、者可见虚证。Q(1）本虚标实：）本虚标实：因脏气功能不强，胸阳因脏气功能不强，胸阳不振，阴寒、痰浊、瘀血内聚所致，故为不振，阴寒、痰浊、瘀血内聚所致，故为本虚标实证。本虚标实证。虚实之间可互为影响，因阴邪易伤阳气，虚实之间可互为影响，因阴邪易伤阳气，阳虚则阴邪内聚。阳虚则阴邪内聚。【病因病机【病因病机】Q(2）多偏于标实：）多偏于标实：病势明显阶段，因寒、痰、病势明显阶段，因寒、痰、瘀等邪气阻遏胸阳，不通而痛，故偏于标实。瘀等邪气阻遏胸阳，不通而痛，故偏于标实。v即使病久正虚或老年体虚者，在发作阶段，亦属邪实为即使病久正虚或老年体虚者，在发作阶段，亦属邪实为主或虚实夹杂。主或虚实夹杂。Q(3）

11、病久或老年体虚者可见虚证：）病久或老年体虚者可见虚证：胸痹久发，胸痹久发，可由实致虚，于标实缓解阶段表现各种虚象。可由实致虚，于标实缓解阶段表现各种虚象。v若初为胸阳、脾气不振，日久及肾；或迳以肾阳亏虚为若初为胸阳、脾气不振，日久及肾；或迳以肾阳亏虚为主。主。v痰瘀久郁化火伤阴，或老年肝肾亏虚，肾水不能上济，痰瘀久郁化火伤阴，或老年肝肾亏虚，肾水不能上济，则为心肾（肝）阴虚。则为心肾（肝）阴虚。Q各种虚证常多错杂，可见气阴两虚、肝肾阴虚、各种虚证常多错杂，可见气阴两虚、肝肾阴虚、阳气虚弱等证候。阳气虚弱等证候。【病因病机【病因病机】Q(4）相兼为病）相兼为病 l气滞血瘀气滞血瘀l寒凝气滞寒凝气

12、滞l痰瘀交阻痰瘀交阻 【病因病机【病因病机】4、病势：、病势：Q胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧v轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻轻者多为胸阳不振，阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气滞气机，临床表现胸中气塞，短气v重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹重者则为痰瘀交阻，壅塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心痛彻背阻，临床表现不得卧，心痛彻背【病因病机【病因病机】缓作与急发之异缓作与急发之异Q缓作者，渐进而为，日积月累，始则仍感心胸不缓作者，渐进而为，日积月累，始则仍感心胸不舒，继而心痹痛作，发作日频，甚则心胸后背牵舒，继而心痹痛作，发作日频，甚则心胸后

13、背牵引作痛引作痛Q急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、急作者，素无不舒之感，或许久不发，因感寒、劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒劳倦、七情所伤等诱因而猝然心痛欲窒 本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较本病多在中年以后发生，如治疗及时得当，可获较长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。长时间稳定缓解，如反复发作，则病情较为顽固。Q若失治或调理失宜，病情进一步发展，可见心胸若失治或调理失宜，病情进一步发展，可见心胸卒然大痛，出现真心痛证候，甚则可卒然大痛，出现真心痛证候，甚则可“旦发夕死，旦发夕死，夕发旦死夕发旦死”。【病因病机【病因病机】以上病因病机可同时并存，交互为患，以上

14、病因病机可同时并存，交互为患，病情进一步发展，可见下述病变病情进一步发展，可见下述病变Q(1）瘀血闭阻心脉）瘀血闭阻心脉心胸猝然大痛（真心痛）。心胸猝然大痛（真心痛）。Q(2）心阳阻遏，心气不足，鼓动无力）心阳阻遏，心气不足，鼓动无力心悸动，心悸动，脉结代。脉结代。Q(3）心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺）心肾阳衰，水邪泛滥，凌心射肺咳喘，肢咳喘，肢肿（水肿）。肿（水肿）。【病因病机【病因病机】F5、转化：、转化：胸痹病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。胸痹病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。Q痰踞心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳，痰踞心胸，胸阳痹阻，病延日久，每可耗气伤阳，向心气不足或阴阳并损

15、证转化；向心气不足或阴阳并损证转化；Q阴寒凝结，气失温煦，非唯暴寒折阳，日久寒邪阴寒凝结，气失温煦，非唯暴寒折阳，日久寒邪伤人阳气，亦可向心阳虚衰转化；伤人阳气，亦可向心阳虚衰转化；Q瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀阻脉络，血行滞涩，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心气痹阻，心阳不振。瘀日久，心气痹阻，心阳不振。v此三者皆因实致虚此三者皆因实致虚。【病因病机【病因病机】Q心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；心气不足，鼓动不力，易致气滞血瘀；Q心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰；心肾阴虚，水亏火炎，炼液为痰；Q心阳虚衰，阳虚外寒，寒痰凝络。心阳虚衰，阳虚外寒，寒痰凝络。v此三者皆由虚而致实。此

16、三者皆由虚而致实。【病因病机【病因病机】【诊查要点【诊查要点】F一、诊断依据一、诊断依据 1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧。短、自汗，甚则喘息不得卧。2胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解。严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发

17、生猝死。常等危候，可发生猝死。3多见于中年以上，常因操劳过度、抑多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。【诊查要点【诊查要点】F二、病证鉴别二、病证鉴别 1胸痹与悬饮胸痹与悬饮Q悬饮、胸痹均有胸痛悬饮、胸痹均有胸痛v胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左臂内侧等部位放射，常因受寒。饱餐、情绪激动、劳累部位放射，常因受寒。饱餐、情绪激动、劳累而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓而突然发作，历时短暂，休息或用药后得以缓解。解。v悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾，转

18、侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、转侧、呼吸时疼痛加重，肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。咯痰等肺系证候。【诊查要点【诊查要点】2胸痹与胃脘痛胸痹与胃脘痛Q心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心而痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。其疼痛可在胃脘部，极易混淆。v胸痹以胸痛为主，为时极短，虽与饮食有关，胸痹以胸痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。但休息、服药常可缓解。v胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈

19、杂、嗳气、痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。呃逆等胃部症状。【诊查要点【诊查要点】3胸痹与真心痛胸痹与真心痛Q真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧真心痛乃胸痹的进一步发展；症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危白、唇紫、手足青至节，脉微或结代等危重急症。重急症。【诊查要点【诊查要点】F三、相关检查三、相关检查 心电图检查，根据心电图检查，根据ST段或和段或和T波的异常变波的异常变化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据化来判断心肌缺血的部位及程度，同时根据相应导联所出现病理性相应导联所出现病理

20、性Q波及波及ST段抬高的表段抬高的表现，来确定心肌梗死的部位。现，来确定心肌梗死的部位。必要时，可选用饱餐试验、双倍二级梯运动必要时，可选用饱餐试验、双倍二级梯运动试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等试验、踏车运动试验、活动平板运动试验等心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和心电图负荷试验，有助于心肌缺血的诊断和评价治疗效果。评价治疗效果。【诊查要点【诊查要点】心脏超声心动图检查，依据节段性心心脏超声心动图检查，依据节段性心肌动力学异常改变，亦可间接判断心肌肌动力学异常改变，亦可间接判断心肌缺血部位及程度，同时可作为其它心脏缺血部位及程度，同时可作为其它心脏疾病如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等

21、疾病如心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病等的鉴别诊断。的鉴别诊断。动态心电图监测观察心肌缺血发作时动态心电图监测观察心肌缺血发作时ST段和段和T波改变，有助于诊断，观察药波改变，有助于诊断，观察药物治疗作用及有无心律失常。物治疗作用及有无心律失常。【冠心病心绞痛的西医学知识】1、对心脏予以、对心脏予以机械性刺激机械性刺激并不引起疼并不引起疼痛，但痛，但心肌缺血与缺氧心肌缺血与缺氧则引起疼痛。则引起疼痛。Q当冠状动脉的当冠状动脉的供血供血与心脏的与心脏的需血需血之间发生之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与的需要，引起心肌急剧

22、的、暂时的缺血与缺氧时，即产生心绞痛。缺氧时，即产生心绞痛。【冠心病心绞痛的西医学知识】F2、危险因素：随着医学科学工作者对冠心病广、危险因素：随着医学科学工作者对冠心病广泛而深入的研究表明，本病是多因素的疾病，泛而深入的研究表明，本病是多因素的疾病，为多种因素作用于不同环节所致。这些因素即为多种因素作用于不同环节所致。这些因素即为易患因素，或称危险因素，主要包括：为易患因素，或称危险因素，主要包括：(1)年龄年龄：本病多见于：本病多见于40岁以上的中老年人，岁以上的中老年人，49岁以岁以后进展较快，心肌梗塞与冠心病猝死的发病与年龄后进展较快，心肌梗塞与冠心病猝死的发病与年龄成正比。近年来，冠

23、心病的发病有年轻化的趋势。成正比。近年来，冠心病的发病有年轻化的趋势。(2)性别性别：在美国多种族中，都是男性冠心病死亡率：在美国多种族中，都是男性冠心病死亡率明显高于女性。据明显高于女性。据1979年的统计资料，年的统计资料，3 544岁男岁男性白人冠心病的死亡率性白人冠心病的死亡率5.2倍于女性。在我国，男女倍于女性。在我国，男女比例约为比例约为2 1。但女性绝经期后，由于雌激素水平。但女性绝经期后，由于雌激素水平明显下降，而明显下降，而LDL则升高，此时，女性冠心病发病则升高，此时，女性冠心病发病率明显上升，有资料表明，率明显上升，有资料表明，60岁以后，女性发病率岁以后，女性发病率大于

24、男性。大于男性。【冠心病心绞痛的西医学知识】(3)职业职业：脑力劳动者大于体力劳动者，：脑力劳动者大于体力劳动者，经常有紧迫感的工作较易患病。经常有紧迫感的工作较易患病。(4)饮食饮食：常进食较高热量的饮食、较：常进食较高热量的饮食、较多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。多的动物脂肪、胆固醇者易患本病。Q食量大也易患本病，世界第一肥胖国食量大也易患本病，世界第一肥胖国德国的研究人员认为，德国的研究人员认为，“吃的胖就是因为吃的胖就是因为吃的多吃的多”，所以，要控制冠心病的发病率，所以，要控制冠心病的发病率，除了控制高脂饮食摄入外，也必须重视控除了控制高脂饮食摄入外，也必须重视控制食量。制食量。【冠

25、心病心绞痛的西医学知识】(5)血脂血脂：由于遗传因素，或脂肪摄入过多，：由于遗传因素，或脂肪摄入过多，或脂质代谢紊乱而致血脂异常。如总胆固醇、或脂质代谢紊乱而致血脂异常。如总胆固醇、甘油三酯甘油三酯、LDL、VLDL增高，而增高，而HDL下降，下降，易患本病。易患本病。(6)血压血压：血压升高是冠心病发病的独立危险：血压升高是冠心病发病的独立危险因素。血压升高所致动脉粥样硬化所引起的因素。血压升高所致动脉粥样硬化所引起的危害，最常见者为冠状动脉和脑动脉。冠状危害，最常见者为冠状动脉和脑动脉。冠状动脉粥样硬化病人动脉粥样硬化病人60%70%有高血压，高有高血压，高血压病人患本病者是血压正常者的血

26、压病人患本病者是血压正常者的4倍。倍。【冠心病心绞痛的西医学知识】(7)吸烟吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与：吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高26倍，倍，且与每日吸烟的支数成正比。且与每日吸烟的支数成正比。(8)肥胖肥胖：超标准体重的肥胖者：超标准体重的肥胖者(超重超重10%为轻、为轻、20%为中、为中、30%为重度肥胖为重度肥胖)，易患本病，体重迅速增加，易患本病，体重迅速增加者尤其如此。但目前认为，应该重视研究评价体重者尤其如此。但目前认为，应该重视研究评价体重的方法。不能单看体重指数，而应测量皮下脂

27、肪的的方法。不能单看体重指数，而应测量皮下脂肪的厚度。已有前瞻性研究资料表明，向心性肥胖者具厚度。已有前瞻性研究资料表明，向心性肥胖者具有较大的危险性。有较大的危险性。(9)糖尿病糖尿病：糖尿病易引起心血管病这一事实已被公：糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认。有资料表明，糖尿病病人本病发病率是非糖尿认。有资料表明，糖尿病病人本病发病率是非糖尿病者的病者的2倍。倍。(10)遗传遗传：家族中有在年轻时易患本病者，其近亲患：家族中有在年轻时易患本病者，其近亲患病的机会可病的机会可5倍于无这种情况家族。倍于无这种情况家族。【冠心病心绞痛的西医学知识】F在以上十大因素中，在以上十大因素中，血压过高、体

28、血压过高、体重超标、胆固醇过高或过低重超标、胆固醇过高或过低是导致冠是导致冠心病、脑卒中的最危险因素心病、脑卒中的最危险因素。研究还表明，舒张压和体重均值增高研究还表明，舒张压和体重均值增高导致脑卒中发病率升高，而收缩压、体导致脑卒中发病率升高，而收缩压、体重及血清胆固醇均值增高则导致冠心病重及血清胆固醇均值增高则导致冠心病发病率增高。发病率增高。【冠心病临床表现【冠心病临床表现】冠心病系冠状动脉粥样硬化和（或）冠心病系冠状动脉粥样硬化和（或）冠状动脉痉挛引起冠状循环障碍，使冠冠状动脉痉挛引起冠状循环障碍，使冠状动脉血流量降低不能满足心肌的需求，状动脉血流量降低不能满足心肌的需求，而导致而导致

29、心肌缺血性损害心肌缺血性损害，引发心绞痛，引发心绞痛，心肌梗塞和猝死。心肌梗塞和猝死。【冠心病临床表现【冠心病临床表现】（一）心绞痛的临床表现：心绞痛是冠状动（一）心绞痛的临床表现：心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺脉供血不足，心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧所引起的氧所引起的临床综合征临床综合征。Q其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射到心前区与左上肢，亦可放于胸骨后部，可放射到心前区与左上肢，亦可放射到咽部、口腔、剑突下。射到咽部、口腔、剑突下。Q每次持续数分钟，一般不超过每次持续数分钟，一般不超过30分钟。分钟

30、。Q常发生在劳动或情绪激动的当时，而非发生在劳常发生在劳动或情绪激动的当时，而非发生在劳动过后。动过后。Q经休息或口含硝酸甘油经休息或口含硝酸甘油5分钟内疼痛或获缓解。分钟内疼痛或获缓解。【冠心病临床表现【冠心病临床表现】（二）心肌梗塞的临床表现：心肌梗塞系冠（二）心肌梗塞的临床表现：心肌梗塞系冠状动脉管腔突然堵塞引起状动脉管腔突然堵塞引起心肌缺血性坏死心肌缺血性坏死。Q（1）先兆症状：先兆症状：约半数病人在起病前约半数病人在起病前1-2天或天或1-2周有前驱症状，突然出现发作频繁的心绞痛。周有前驱症状，突然出现发作频繁的心绞痛。Q（2）症状：症状：一般多在安静或睡眠中突然发生一般多在安静或睡

31、眠中突然发生剧烈胸痛，胸痛的部位与性质和心绞痛相似，持续剧烈胸痛，胸痛的部位与性质和心绞痛相似，持续时间往往时间往往超过超过30分钟分钟，经休息或口含硝酸甘油无效，经休息或口含硝酸甘油无效，伴有恶心、呕吐、出汗、呃逆等消化道症状，部分伴有恶心、呕吐、出汗、呃逆等消化道症状，部分病人有烦躁不安、恐惧、濒死感。病人有烦躁不安、恐惧、濒死感。【冠心病临床表现【冠心病临床表现】Q（3）并发症状：）并发症状：va、心律失常、心律失常vb、心力衰竭、心力衰竭vc、低血压和休克、低血压和休克【冠心病临床表现【冠心病临床表现】（三）猝死的临床表现：（三）猝死的临床表现：Q猝死是指在猝死是指在6小时内小时内意外

32、发生不能预期的意外发生不能预期的突然死亡。突然死亡。Q据统计，成人中，非外伤性猝死主要见于据统计，成人中，非外伤性猝死主要见于40岁以上人群，男性大于女性。岁以上人群，男性大于女性。Q猝死的最常见病因是冠心病猝死的最常见病因是冠心病。【辨证论治】F 一、辨证要点一、辨证要点 1辨标本虚实辨标本虚实【辨证论治】Q胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。实，分清标本。v标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同v本虚应区别阴阳气血亏虚的不同。本虚应区别阴阳气血亏虚的不同。【辨证论治】标实者标实者v闷重而痛轻，兼见胸胁胀

33、满，善太息，憋气，苔薄白，闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属脉弦者，多属气滞气滞；v胸部窒闷而痛，伴唾吐痰诞，苔腻，脉弦滑或弦数者，胸部窒闷而痛，伴唾吐痰诞，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属多属痰浊痰浊；v胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡胸痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为苔白，脉细，为寒凝心脉寒凝心脉所致；所致；v刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由脉结代或涩，由心脉瘀滞心脉瘀滞所致。所致。【辨证论治】本虚者本虚者v心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短

34、、心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属多属心气不足心气不足；v若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为脉沉细，则为心阳不振心阳不振；v隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少苦，脉沉细而数，则属干，舌淡红而少苦，脉沉细而数，则属气阴两气阴两虚表现。虚表现。【辨证论治】2辨病情轻重辨病情轻重Q疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻 Q持续时间长，反复发作者多重持续时间长，反复发作

35、者多重 Q若持续数小时甚至数目不休者常为重症或危若持续数小时甚至数目不休者常为重症或危候候 Q疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺症症 Q服药后难以缓解者常为危候服药后难以缓解者常为危候【辨证论治】F二、治疗原则二、治疗原则基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂基于本病病机为本虚标实，虚实夹杂Q发作期以标实为主发作期以标实为主Q缓解期以本虚为主的特点缓解期以本虚为主的特点治疗原则应治疗原则应先治其标，后治其本先治其标，后治其本，先从祛邪，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。本的主次，兼顾同治。

36、【辨证论治】标实当泻标实当泻:针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法尤重活血通脉治法 本虚宜补，本虚宜补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。心气之不足。Q胸痹的治疗中，尤其对真心痛的诊治，必须辨清胸痹的治疗中，尤其对真心痛的诊治，必须辨清证候之重危顺逆，一旦发现脱证之先兆，必须尽证候之重危顺逆，

37、一旦发现脱证之先兆，必须尽早投用益气固脱之品。早投用益气固脱之品。【辨证论治】F三、证治分类三、证治分类【辨证论治】F 1心血瘀阻证心血瘀阻证心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。Q证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。

38、代表方：血府逐瘀汤加减。【辨证论治】F血府逐瘀汤血府逐瘀汤当归、赤芍、川芍、桃仁、红花当归、赤芍、川芍、桃仁、红花：活血祛瘀：活血祛瘀牛膝：牛膝：引血下行引血下行柴胡：柴胡：疏肝解郁，升达清阳疏肝解郁，升达清阳桔梗：桔梗：开宣肺气，开宣肺气，Q桔梗桔梗 一升一降，开胸行气，调整气机，一升一降，开胸行气，调整气机，Q枳壳枳壳 取气行则血行之意；取气行则血行之意；生地：生地：凉血清热凉血清热Q生地生地 能养阴润燥，能养阴润燥，Q当归当归 使瘀去而不伤阴血使瘀去而不伤阴血【辨证论治】F2气滞心胸证气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或

39、加重，欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得噯气或矢气则舒，或兼有脘宇胀闷，得噯气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。苔薄或薄腻，脉细弦。Q证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。和。治法：疏肝理气，活血通络。治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。代表方：柴胡疏肝散加减。【辨证论治】F柴胡疏肝散柴胡疏肝散F 君柴胡君柴胡疏肝解郁疏肝解郁F 香附香附理气疏肝理气疏肝 F 臣臣 增强行气止痛之功，解肝经之郁滞。增强行气止痛之功，解肝经之郁滞。川芎川芎行气活血而止痛行气活血而止痛 F 陈皮陈皮 理气行滞理气行滞F 佐佐 枳壳枳壳 芍药芍药

40、养血柔肝，缓急止痛养血柔肝，缓急止痛甘草甘草 F 使甘草使甘草调和诸药。调和诸药。【辨证论治】F3痰浊闭阻证痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形胸闷重而心痛微，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑。Q证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。代表

41、方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。【辨证论治】F栝蒌薤白半夏汤栝蒌薤白半夏汤Q“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之夏汤主之”瓜蒌：宽胸散结化痰瓜蒌：宽胸散结化痰薤白：辛温通阳，散结，豁痰下气薤白：辛温通阳，散结，豁痰下气半夏：化痰降逆半夏：化痰降逆 Q本方为治痰浊内阻胸痹的代表方剂。本方为治痰浊内阻胸痹的代表方剂。Q若痰浊较重，舌质淡，苔白腻，脉滑者，若痰浊较重，舌质淡，苔白腻，脉滑者，宜加重健脾化痰之力，可合用二陈汤。宜加重健脾化痰之力，可合用二陈汤。【辨证论治】F4寒凝心脉证寒凝心脉证卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不

42、得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心率，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心率，面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。面色苍白，苔薄白，脉沉紧或沉细。Q证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。阳不振。治法：辛温散寒，宣通心阳。治法：辛温散寒，宣通心阳。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。Q栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香香【辨证论治】F枳实薤白桂枝汤枳实薤白桂枝汤

43、枳实：下气破结，消痞除满枳实：下气破结，消痞除满薤白：辛温通阳，宽胸散结薤白：辛温通阳，宽胸散结 通阳散结通阳散结桂枝：通阳散寒，降逆平冲桂枝：通阳散寒，降逆平冲瓜蒌：涤痰散结瓜蒌：涤痰散结厚朴：下气除满厚朴：下气除满【辨证论治】F栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹栝蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香。参、檀香。Q“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛、短气，寸口脉胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛、短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。”桂枝、附子、薤白：辛温通阳，开痹散寒桂枝、附子、薤白：辛温通阳，开痹散寒 瓜蒌、枳实：化痰散结，宣痹降逆瓜蒌、

44、枳实：化痰散结，宣痹降逆 丹参：活血通络丹参：活血通络檀香：温中宽胸止痛檀香：温中宽胸止痛【辨证论治】F变证：变证：阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，胸痛彻背，背阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，胸痛彻背，背痛彻心，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或痛彻心，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散寒之法，予沉微者，当用温通散寒之法，予乌头赤石脂丸乌头赤石脂丸加荜茇、加荜茇、高良姜、细辛等高良姜、细辛等v“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化若痛剧而四肢不温，冷汗自出，即刻舌下含化苏合香苏合

45、香丸或麝香保心丸丸或麝香保心丸，芳香化浊，理气温通开窍，芳香化浊，理气温通开窍疼痛时缓时急，时觉胸中痞闷，并兼见其它湿象者，疼痛时缓时急，时觉胸中痞闷，并兼见其它湿象者，属阳虚寒湿留着，宜属阳虚寒湿留着，宜薏苡附子散薏苡附子散以温化寒湿以温化寒湿v“胸痹缓急者，薏苡附子散主之。胸痹缓急者，薏苡附子散主之。”【辨证论治】F 5气阴两虚证气阴两虚证心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动心胸隐痛，时作时休，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色则益甚，伴倦怠乏力，声息低微，面色黄晄白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且黄晄白，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。边有齿痕，苔薄白，脉

46、虚细缓或结代。Q证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀证机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。滞。治法：益气养阴，活血通脉。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。【辨证论治】偏于气虚者可用偏于气虚者可用生脉散合保元汤生脉散合保元汤（黄芪、人参、（黄芪、人参、肉桂、甘草）肉桂、甘草），加强健脾益气之功，以补养心气，加强健脾益气之功，以补养心气，鼓动心脉。鼓动心脉。偏于阴虚者可用偏于阴虚者可用生脉散合炙甘草汤生脉散合炙甘草汤以滋阴养以滋阴养血，益气复脉而止悸。血，益气复脉而止悸。兼有瘀者，兼有瘀者，生脉散合丹参饮生脉散合丹参饮，以益气养阴，以益气养

47、阴，活血通络止痛。活血通络止痛。痰热互结者，痰热互结者，生脉散合温胆汤生脉散合温胆汤，以益气养阴，以益气养阴，清化痰热以止痛。清化痰热以止痛。【辨证论治】F6心肾阴虚证心肾阴虚证 心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，膝软，头晕耳鸣，口干便秘，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。苔薄或剥，脉细数或促代。Q证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所证机概要：水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。养，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。代表方：天王补心丹合炙甘草汤加减。【辨证论治

48、】F变证：变证：阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，可用尖红少津者，可用酸枣仁汤酸枣仁汤，清热除烦以养，清热除烦以养血安神；血安神；若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、若兼见风阳上扰，加用珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀等重镇潜阳之品。石决明、琥珀等重镇潜阳之品。Q若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。若不效，再予黄连阿胶汤，滋阴清火，宁心安神。【辨证论治】若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，若心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，用左归饮左归饮以滋阴补肾，填精益髓，补而无泻之剂。以滋阴

49、补肾，填精益髓，补而无泻之剂。阴虚阳亢，风阳上扰，见头晕痛、目眩、阴虚阳亢，风阳上扰，见头晕痛、目眩、舌麻、肢麻、面部烘热，或面红目赤，脉弦，舌麻、肢麻、面部烘热，或面红目赤，脉弦，可取可取羚角钩藤汤羚角钩藤汤，并可根据情况选加天麻、，并可根据情况选加天麻、豨莶草、臭梧桐、丹皮、夏枯草、石决明、豨莶草、臭梧桐、丹皮、夏枯草、石决明、牡蛎等药。牡蛎等药。【辨证论治】F7心肾阳虚证心肾阳虚证心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色晄汗，面色晄 白，神倦怯寒，四肢欠温白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟

50、。腻，脉沉细迟。Q证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹证机概要：阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。阻，血行瘀滞。治法：温补阳气，振奋心阳。治法：温补阳气，振奋心阳。代表方：参附汤合右归饮加减。代表方：参附汤合右归饮加减。【辨证论治】F变证：变证：若肾阳虚衰，不能制水，饮邪泛溢，水气若肾阳虚衰，不能制水，饮邪泛溢，水气凌心，喘、悸、肿并见，可用凌心，喘、悸、肿并见，可用真武汤真武汤加汉防加汉防己、猪苓、车前子，以温阳利水。己、猪苓、车前子，以温阳利水。若阳虚欲脱厥逆者，用若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤四逆加人参汤，温，温阳益气，回阳救逆；阳益气，回阳救逆；Q或参附注射液或参附注射液 40