学生心理健康状态告知书.docx

1、 学生心理健康状态告知书尊敬的家长： 您好！您的孩子 在 班近期心理及行为方面的表现如下： 鉴于以上情况，我们十分担忧其本人的正常学习、生活和心理健康受到影响。为了您孩子的健康，请高度重视，建议家长做到以下几点心理支持：1. 以学生的心理健康为重，关心学生的心理状态和身心健康，给予学生情感上的关怀和正面引导、不否定，不责怪，多鼓励，多支持。2. 密切关注孩子的情绪状况，若有较大波动情绪请及时联系班主任及学校心理室。特别关注学生春季心理状态的变化，和考试前后等的状态。与学校、班主任保持联系，定期沟通孩子的学习和情绪情况；3. 不隐瞒孩子的身体健康与心理健康状态，积极配合学校的工作；4. 尊重孩子

2、对自己学校和生活方式的选择，做到包容和及时支持；5. 营造和谐良好的家庭氛围，给学生轻松、愉悦的家庭环境，照顾好孩子的饮食起居。望家长高度重视您孩子的心理健康问题，务必积极配合！ 班主任签字： 学校德育主管签字： 学校：高州市 年 月 日 家长意见年 月 日家长签名家长联系电话学生安全责任协议书根据 班 同学的实际情况，为做好对该同学的安全工作，进一步明确校方及家长双方职责，确保该同学的人身安全，根据中华人民共和国教育部、公安部颁发的全国中小学、幼儿园安全管理办法、未成年人保护法及学校有关规定，现我校特委托该同学的监护人签订如下协议，希望双方共同履行好各自的职责，以确保该同学在校的人身安全。一

3、、学校职责1.为学生创造良好的学习和生活环境，培养学生的积极情绪。2.班主任、心理老师、班级心理联络员和宿舍心理联络员密切关注学生生活、学习和心理上的变化。学校成立以班主任、学生干部为负责人的不少于三人的学生监护小组，以及时了解该生在校的心理与行为状况，对该生进行安全监护。监护小组及时向班主任反映情况，班主任再向年级、学校德育处、心理室汇报该生的情况，并且及时与家长沟通和反映学生的情况。3.如若发现学生有心理危机，及时进行干预。4.学生有心理困扰可向专业心理教师求助。但由于该同学的情况已经超出学校心理辅导能力范畴，学校心理教师的心理辅导只能作为辅助性，学生的心理问题治疗应以专业医生治疗方案建议

4、为主。5.对学生的个人隐私严格保密。二、监护人职责1.建议该同学上下学采用走读学习方式。走读期间上学的接送由家长负责，家长在接送时要保证孩子上课的准时及交通安全。2.及时带学生去专业的心理机构进行诊断，了解学生的心理状况。3.不隐瞒学生的心理状况，学生如若产生严重的心理困扰，须立刻送往专业医院进行治疗。4.经常与班主任或者心理老师保持联系，如实反映学生在家的情况。发现学生有异常行为或者情绪反应要及时与班主任沟通。5.尽量为学生提供放松、安全、和谐、幸福的生活环境；耐心与孩子沟通并鼓励其交流，关心其成长。除此之外，以下情况发生的话按协议要求执行；第一，监护人未告知学生的真实情况，未及时与学校沟通，学生不积极配合，学校已尽到预防及干预职责的，出现安全事故，学校不承担责任，监护人依法承担相应责任。第二，学校发现学生有异常情况，有权要求学生走读或休学，要求监护人及时送学生到相关医院救治。由于监护人不配合学校工作，不及时救治造成学生本人或者是周围同学人身伤害的，责任由监护人承担。 本协议自双方签字之日起实施。 校方代表签名： 监护人签名： 日期： 年 月 日