特殊人群的合理用药和常见药物问题课件.ppt

1、特 殊 人 群 的 合 理 用 药和常见药物问题人人疾病疾病药物药物特殊人群：特殊人群：1.1.妊娠及哺妊娠及哺乳期妇女；乳期妇女；2.2.小儿；小儿；3.3.老年人；老年人；4.4.肝肾功能障肝肾功能障碍。碍。普通人群：普通人群：正常成年人正常成年人吸收分布代谢排泄 病因 病理 病机用 药 原 则安全有效经济 药师基本工具药师基本工具从临床问题开始 案例案例1 1：患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T 38，P 78次/min，R 17次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：

2、WBC 7109/L，N 63%，L32%，M 3%。诊断：诊断：上呼吸道感染。问题：问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？6d快克（复方氨酚烷胺胶囊）孕妇及哺乳期慎用。金刚烷胺（amantadine）D D类类妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用；妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用；利巴韦林(Ribavirin，病毒唑)D类 1、本品有较强的致畸作用，禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。特殊人群里合理用药特殊人群里合理用药妊娠和哺乳妇女用药妊娠和哺乳妇女用药1小儿用药小儿用药2 34 2

3、老年人用药老年人用药4肝肾功能不全者肝肾功能不全者 妊娠期和哺乳期用药影响妊娠用药安全因素影响妊娠用药安全因素药物在孕妇体内药物在孕妇体内的药动学特点的药动学特点药物在胎盘的药物在胎盘的转运及代谢转运及代谢药物在胎儿体药物在胎儿体内的药动学特内的药动学特点点用药时的胎龄用药时的胎龄（一）药物在孕妇体内的药动学A 胃酸分泌胃酸分泌，胃肠蠕动，胃肠蠕动，胃排空时间，胃排空时间：口服药物吸收口服药物吸收 峰峰/D 血浆容量血浆容量，血药浓度，血药浓度：药物需要量高于非妊娠期药物需要量高于非妊娠期 白蛋白白蛋白，需结合内源性物质，需结合内源性物质，游离药物，游离药物，Vd：用用 药效率药效率M 肝脏负

4、担肝脏负担，药物清除代谢药物清除代谢E RPF，GFR：主要经肾排泄的药物，排泄主要经肾排泄的药物，排泄Vd：表观分布容积；：表观分布容积；RPF：肾血流量；：肾血流量；GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率（二）药物在胎盘的转运及代谢内源性内源性外源性外源性物质物质代谢代谢产物产物P450酶酶氧化氧化 还原还原水解水解 结合结合胎盘胎盘脂溶性大脂溶性大解离度低解离度低蛋白结合率低蛋白结合率低（三）药物在胎儿体内的药动学A 大多数药物除通过胎盘进入胎儿体内，还可由胎儿吞噬羊大多数药物除通过胎盘进入胎儿体内，还可由胎儿吞噬羊 水自胃肠少量吸收水自胃肠少量吸收D 药物主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官

5、药物主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官M 胎儿的肝脏发育不完善，药物代谢酶缺乏，对药物的解毒胎儿的肝脏发育不完善，药物代谢酶缺乏，对药物的解毒 能力较低能力较低E 胎儿的肾小球滤过率低，药物及降解产物排泄延缓胎儿的肾小球滤过率低，药物及降解产物排泄延缓（三）药物在胎儿体内的药动学药物通过胎盘药物通过胎盘转运到胎儿转运到胎儿药物易在胎儿体内蓄积药物易在胎儿体内蓄积其代谢产物经胎儿其代谢产物经胎儿转运到母体再代谢转运到母体再代谢【1】【2】容易导致药物中毒容易导致药物中毒胎儿的血液循环独具特色：肝脏等多血，肺部少血胎儿的血液循环独具特色：肝脏等多血，肺部少血药物分布不均匀药物分布不均匀（四）用药时

6、的胎龄药物对胚胎药物对胚胎 “全全”或或“无无”式影响式影响“全全”药物全部或部分破坏胚胎细胞，胚胎早期死亡导致流产药物全部或部分破坏胚胎细胞，胚胎早期死亡导致流产“无无”药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，胚胎继续发育，药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，胚胎继续发育，不出现异常不出现异常1受精后受精后2周内周内胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向发育胚胎器官分化发育阶段，胚胎开始定向发育有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形，有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形，称为称为“致畸高度敏感期致畸高度敏感期”2受精后受精后38周内周内（四）用药时的胎龄3胎儿生长、器官发育、功能完善阶

7、段。胎儿生长、器官发育、功能完善阶段。神经系统、生殖系统和神经系统、生殖系统和牙齿牙齿仍继续分化仍继续分化受到有害药物作用后，受到有害药物作用后，易使胎儿受损易使胎儿受损，还可表现为，还可表现为胎儿生长受胎儿生长受限、低出生体重、功能行为异常、早产率增加限、低出生体重、功能行为异常、早产率增加等等9周足月周足月（四）用药时的胎龄（五）常见药物对胚胎和胎儿的不良影响1、胚胎死亡:2、畸形:3、出血、溶血:4、神经系统损害:（五）常见药物对胚胎和胎儿的不良影响5、其他不良影响l 回顾国内外重大事件回顾国内外重大事件 一、反应停（沙利度胺）事件：二、药物性耳聋二、药物性耳聋三、己烯雌酚（DES）事件

8、妊娠期用药 1孕妇误服致畸或可能致畸的药物后，应根据妊娠时间、用药量等综合考虑是否终止妊娠；2 慢性疾病的患者，应在孕前进行治疗；孕妇患病则应及时明确诊断，给予合理治疗；3必须用药时，尽量选择对胎儿无损害或影响小的药物；可参考美国FDA妊娠药物分级标准用药 4根据孕周大小即胎龄考虑用药。妊娠早期(12周内)尽量不用药；5尽量降低药物可能的损害程度。一般从调节用药剂量着手，用最小剂量发挥最大治疗效果；6尽量避免联合用药，用结论比较肯定的“老药”，避免用新药。小小 结结妊娠期用药，绝对安全的治疗药物几乎没有；妊娠期用药，绝对安全的治疗药物几乎没有；要避免不必要的用药，尤早期尽量避免；要避免不必要的

9、用药，尤早期尽量避免；用药可能产生的不良反应，尽可能采取预防措施，用药可能产生的不良反应，尽可能采取预防措施，以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度 FDA对妊娠期用药的分类妊娠期慎用1 1、抗菌药物、抗菌药物妊娠期慎用2 2、抗病毒药、抗病毒药3 3、抗真菌药、抗真菌药妊娠期慎4 4、抗高血压药、抗高血压药ACEI（C或D类妊娠期慎用5 5、抗心律失常药和强心苷、抗心律失常药和强心苷D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）；妊娠期慎用6、抗凝血药和溶栓药7、镇痛药8、麻醉药妊娠期慎用 9、解热镇痛药 10、抗癫痫药11、镇静催眠药妊娠期慎用1212、抗组

10、胺药、抗组胺药1313、止吐药、止吐药妊娠期慎用14、抗甲状腺药15、性激素类16、降血糖药哺乳几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间哺乳，可在乳

11、母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害的药物时，应暂时停止哺乳。哺乳期禁用或慎用的药物1 1、抗菌药物、抗菌药物*2 2、抗肿瘤药、抗肿瘤药3 3、中枢神经系统药物、中枢神经系统药物4 4、内分泌系统药物、内分泌系统药物5 5、其他、其他案例案例2 作业：元芳你作业：元芳你怎么看？怎么看？小儿用药 内 容 提 要小儿生理特点小儿生理特点1小儿用药特点小儿用药特点2 3小儿药物应用中的常见问题小儿药物应用中的常见问题小儿生理特点比如 骨骼、牙齿、造血系统、生殖系统等小儿用药特点小儿用药剂量计算小儿用药剂量计算小儿用药途径特点小儿用药途径特点口服给药口服给药 必要时可直肠给药。必要时可直肠给药

12、。注射给药注射给药 静注静注 局部用药局部用药 小儿药物应用中的常见问题小儿常用药物选择（一）抗生素：（一）抗生素：（二（二 )镇静药：镇静药：小儿常用药物选择（三）镇咳（三）镇咳.化痰化痰.平喘药平喘药注：注：1.1.氨氨溴索注射液用于雾化是不适应的；溴索注射液用于雾化是不适应的；2.2.特布他林溶液剂用于雾化选择性特布他林溶液剂用于雾化选择性强，副作用小。强，副作用小。（四）泻药和止泻药：（四）泻药和止泻药：注：思密达不推荐用于细菌感染性肠炎。注：思密达不推荐用于细菌感染性肠炎。小儿常用药物选择（五）退热药：（五）退热药：对乙酰氨基酚、布洛芬比较安全的（六）糖皮质激素：（六）糖皮质激素：布

13、地奈德是较为安全的。老年人用药老年人用药 老年人的生理、生化特点 各器官系统的变化 神经系统：神经系统：内分泌系统：内分泌系统：心血管系统：心血管系统：消化系统：消化系统：呼吸系统：呼吸系统：泌尿系统：泌尿系统：免疫系统：免疫系统：其他：其他：老年人药动学方面的改变 1 1、药物吸收、药物吸收 老年人胃肠道活动减弱，吸收能力减低。老年人胃肠道活动减弱，吸收能力减低。2 2、药物分布、药物分布 老年人清蛋白含量减少，在应用与蛋白高度结老年人清蛋白含量减少，在应用与蛋白高度结合的药物如普萘洛尔可以因结合量减少使血中游离浓度增合的药物如普萘洛尔可以因结合量减少使血中游离浓度增高。高。3 3、药物生物

14、转化、药物生物转化 肝脏的生物转化功能，随年龄的增长而相肝脏的生物转化功能，随年龄的增长而相应的降低，这是因为有功能的肝细胞数减少所致。应的降低，这是因为有功能的肝细胞数减少所致。4 4、药物排泄、药物排泄 随着年龄的增长，即使神肾脏无变化，药物排随着年龄的增长，即使神肾脏无变化，药物排泄功能也会减弱。泄功能也会减弱。1 1、药物选择、药物选择（1 1）明确指征）明确指征 严格掌握药物指征，一定要对症下药，切忌滥用药物。（2 2）减少药物种类，恰当选择药物及剂型）减少药物种类，恰当选择药物及剂型 必须用药时，应选择那些效高毒低、副作用小、安全性大的药物。而且用药品种要少，非不得已尽可能避免多种

15、药物联合应用。使用5种以下药物时不良反应发生率为4.2%，合用610种时发生率为10%，1115种时为28%，1620种时高达54%；老年人的用药原则2 2、给药方案应个体化，必要时应、给药方案应个体化，必要时应TDM TDM 3 3、恰当联合用药、恰当联合用药 药物不良反应发生率随用药种类增加而增加 联合用药应保持警惕，在高血压等心血管疾病及肝肾功能不全时尤应注意。4 4、疗程不宜过长，长期用药应定期随访、疗程不宜过长，长期用药应定期随访5 5、减少和控制应用补养药、减少和控制应用补养药老年人慎用药（1 1）抗生素）抗生素（2 2）降压药）降压药 治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则

16、会导致脑卒中和心肌梗塞；血压的变异要小，一般选用一天一次的长效降压药平稳降压，指南一线推荐ACEI或ARB,如果不能达标，联合CCB类或利尿剂，如培哚普利，厄贝沙坦，氨氯地平；利血平会导致抑郁症，现在已很少用。（3）降血脂药物（4）-受体阻断剂老年人通常肺功能下降，伴有哮喘或COPD,选择-受体阻断剂时应尽可能选择1选择性强的，如美托洛尔，比索洛尔。（5 5）抗凝剂）抗凝剂（6 6）镇静、催眠、抗焦虑药）镇静、催眠、抗焦虑药（7 7）老人应慎用麻黄、甘草和大黄）老人应慎用麻黄、甘草和大黄肝肾功能不全者常见肝肾功能损伤药物举例举例 1.抗菌药 2.非甾体类解热镇痛药 3.抗高血压药 4.降脂类药 5.降糖类药 肝肾功能不全者用药原则谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！谢谢聆听！