葡萄膜炎(眼科)-课件.ppt

1、 葡萄膜炎葡萄膜炎 葡萄膜的特点：葡萄膜的特点：1 1虹膜、睫状体、脉络膜有丰富的色素组织虹膜、睫状体、脉络膜有丰富的色素组织，能遮隔外界弥散光，保证视物成像的清晰性。能遮隔外界弥散光，保证视物成像的清晰性。但色素组织具有特异性，但色素组织具有特异性，容易产生自身免疫反容易产生自身免疫反 应应而发病。而发病。葡萄膜炎葡萄膜炎 Uveitis 目前认为：葡萄膜炎是眼内炎的总称，它包目前认为：葡萄膜炎是眼内炎的总称，它包 括葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体炎症括葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体炎症。2 2虹膜、睫状体、脉络膜为同一血供。虹膜、睫状体、脉络膜为同一血供。两支两支睫状后长动脉睫状后

2、长动脉到睫状体时形成到睫状体时形成虹膜动脉大环虹膜动脉大环，再分支形成再分支形成虹膜动脉小环虹膜动脉小环，营养虹膜，因此虹膜与睫状，营养虹膜，因此虹膜与睫状体常同时发炎。体常同时发炎。睫状后短动脉主要供应脉络膜，与虹膜、睫睫状后短动脉主要供应脉络膜，与虹膜、睫状体间互有交通支相连，故炎症亦能向后蔓延状体间互有交通支相连，故炎症亦能向后蔓延，产生全葡萄膜炎。，产生全葡萄膜炎。由于脉络膜与视网膜相邻，故脉络膜炎症常由于脉络膜与视网膜相邻，故脉络膜炎症常影响视网膜形成脉络膜视网膜炎。影响视网膜形成脉络膜视网膜炎。3葡萄膜具有丰富的血管葡萄膜具有丰富的血管 对全身性疾病的影响极易产生反应，如通对全身性

3、疾病的影响极易产生反应，如通 过血流播散来的转移性栓子，易在葡萄膜的血过血流播散来的转移性栓子，易在葡萄膜的血 管内停滞下来，引起病变。管内停滞下来，引起病变。葡萄膜炎对眼球危害大，可以有下列危害：葡萄膜炎对眼球危害大，可以有下列危害：（）并发性白内障（）并发性白内障：（）玻璃体混浊：（）玻璃体混浊：（）视网膜脉络脉炎：（）视网膜脉络脉炎：（）继发性青光眼：（）继发性青光眼：（）眼球萎缩（）眼球萎缩 二二病因病因（了解）了解）（一）感染和刺激（一）感染和刺激1 1外源性感染：外源性感染：眼球穿孔伤、手术创伤、角膜溃疡后，病原微眼球穿孔伤、手术创伤、角膜溃疡后，病原微 生物有机会进入眼内，引起葡

4、萄膜炎性反应。生物有机会进入眼内，引起葡萄膜炎性反应。2 2继发性感染：继发性感染：由角膜、巩膜和视神经视网膜炎症的影响，均由角膜、巩膜和视神经视网膜炎症的影响，均 可引起葡萄膜炎。可引起葡萄膜炎。3 3内源性感染：内源性感染：身体其它部位病变经血行转移而来，如败血症、口腔或身体其它部位病变经血行转移而来，如败血症、口腔或 付鼻窦炎症；病原微生物直接侵犯，如结核、病毒和寄付鼻窦炎症；病原微生物直接侵犯，如结核、病毒和寄 生虫等亦可致葡萄膜炎。生虫等亦可致葡萄膜炎。（二）自身免疫因素：（二）自身免疫因素：正常眼组织中含有多种致葡萄膜炎的抗原，在机体免疫正常眼组织中含有多种致葡萄膜炎的抗原，在机体

5、免疫 功能紊乱时可出现对这些抗原的免疫反应。功能紊乱时可出现对这些抗原的免疫反应。抗原有四种：抗原有四种：葡萄膜组织抗原，葡萄膜组织抗原，主要是色素细胞内的一种成分，而不是色素本身；主要是色素细胞内的一种成分，而不是色素本身；晶体抗原，晶体抗原，主要为主要为、三种晶体蛋白，此外囊膜成分、上皮物质，三种晶体蛋白，此外囊膜成分、上皮物质，细胞内及细胞膜的酶等，因各种原因大量进入房水而致病；细胞内及细胞膜的酶等，因各种原因大量进入房水而致病；视网膜可溶性抗原（即视网膜可溶性抗原（即S-S-抗原），抗原），它可能是视网膜粘合蛋白的一个亚单位。可诱发出与人类中它可能是视网膜粘合蛋白的一个亚单位。可诱发出

6、与人类中 间葡萄膜炎相似的实验性自身免疫性葡萄膜炎；间葡萄膜炎相似的实验性自身免疫性葡萄膜炎；免疫复合物（免疫复合物（ICIC）和人类白细胞抗原（）和人类白细胞抗原（HLAHLA），），在不同类型的患者血清、房水中可测出在不同类型的患者血清、房水中可测出ICIC，很多色素膜炎伴，很多色素膜炎伴 有不同的特异性有不同的特异性HLAHLA抗原，与免疫调节紊乱有关。抗原，与免疫调节紊乱有关。（三）非感染性疾病：（三）非感染性疾病：如中枢神经系统疾病，皮肤病、糖尿病如中枢神经系统疾病，皮肤病、糖尿病 等，虽无病原体侵入，亦可呈现葡萄膜炎症。等，虽无病原体侵入，亦可呈现葡萄膜炎症。（四）原因不明：（四）

7、原因不明：目前认为虹膜组织是眼内产生前列腺素（目前认为虹膜组织是眼内产生前列腺素（PGsPGs）的）的 主要场所。前部葡萄膜炎时，大量主要场所。前部葡萄膜炎时，大量PGsPGs引起血管扩引起血管扩 张，渗透性增加。应用消炎痛可抑制前列腺素的合张，渗透性增加。应用消炎痛可抑制前列腺素的合 成。成。（三）（三）分类分类（了解）（了解）到目前为止没有一种满意的分类法，我们一般按解剖到目前为止没有一种满意的分类法，我们一般按解剖部位分类，这是由国际葡萄膜炎研究组部位分类，这是由国际葡萄膜炎研究组1979年制定的分类方年制定的分类方法，并得到国际眼科学会的认可。小于三个月为急性，大于法，并得到国际眼科学

8、会的认可。小于三个月为急性，大于三个月为慢性。三个月为慢性。前葡萄膜炎：虹睫炎前葡萄膜炎：虹睫炎 后葡萄膜炎：脉络膜炎后葡萄膜炎：脉络膜炎 按解剖部位分按解剖部位分 周边部色素膜炎：睫状体平坦部炎周边部色素膜炎：睫状体平坦部炎 全葡萄膜炎：整个葡萄膜的炎症。全葡萄膜炎：整个葡萄膜的炎症。虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎虹膜炎虹膜炎虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎前葡萄膜炎前葡萄膜炎内源性内源性 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 临床表现临床表现 症状症状 视力减退视力减退 起病急，畏光，流泪，疼痛起病急，畏光，流泪，疼痛 房水混浊房水混浊 角膜内皮水肿角膜内皮水肿 晶状体表面色素沉着晶状体表面色素沉着 睫状肌痉挛性近

9、视睫状肌痉挛性近视 黄斑水肿黄斑水肿虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 临床表现临床表现 体征体征 睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血 房水混浊房水混浊 角膜后沉着物角膜后沉着物 虹膜改变虹膜改变 瞳孔改变瞳孔改变 玻璃体混浊玻璃体混浊 视网膜静脉充盈及黄斑水肿视网膜静脉充盈及黄斑水肿睫状充血或混合充血特征特征 睫状充血睫状充血 结膜充血结膜充血部位部位角膜缘附近显著角膜缘附近显著近穹隆部明显近穹隆部明显位置位置深层深层浅层浅层移动性移动性用手指推动结膜用手指推动结膜随结膜移动随结膜移动 不随之移动不随之移动 颜色颜色暗红色暗红色鲜红色鲜红色分泌物分泌物 无无 有有刺激症状刺激症状 常见常见 无无代表

10、性眼病代表性眼病前葡萄膜炎前葡萄膜炎急性结膜炎急性结膜炎 角膜炎角膜炎,青光眼青光眼房水混浊房水混浊 Tyndall现象（房水闪辉）：血现象（房水闪辉）：血-房水屏障房水屏障功能破坏功能破坏 有炎症细胞才代表活动性炎症有炎症细胞才代表活动性炎症 房水细胞（虹膜侧上流；角膜侧下流）房水细胞（虹膜侧上流；角膜侧下流）前房积脓：大量白细胞渗出前房积脓：大量白细胞渗出 前房积血前房积血前房积脓前房积脓前房积血前房积血纤维渗出纤维渗出角膜后沉着物如何形成的？角膜后沉着物如何形成的？角膜后沉着物角膜后沉着物 与炎症程度、性质、病因有关与炎症程度、性质、病因有关 粉尘状粉尘状KP：白色小点状：白色小点状 淋

11、巴细胞、浆细胞淋巴细胞、浆细胞 非肉芽肿性葡萄膜炎非肉芽肿性葡萄膜炎 羊脂状羊脂状KP：白色小球形：白色小球形 类上皮细胞、巨噬细胞类上皮细胞、巨噬细胞 肉芽肿性葡萄膜炎肉芽肿性葡萄膜炎 色素性色素性KP：小色素颗粒：小色素颗粒 玻璃样玻璃样KP：白色小点状，带闪辉：白色小点状，带闪辉陈旧性陈旧性虹膜改变虹膜改变 色泽变暗、纹理不清色泽变暗、纹理不清 虹膜周边前粘连虹膜周边前粘连 虹膜结节虹膜结节 Koeppe结节：瞳孔缘色素上皮表面半透明者结节：瞳孔缘色素上皮表面半透明者 Busacca结节：虹膜表面卷缩轮附近者结节：虹膜表面卷缩轮附近者 晚期虹膜萎缩，表面机化膜形成晚期虹膜萎缩，表面机化膜

12、形成Koeppe结节结节Busacca结节结节机化膜形成机化膜形成其他体征其他体征 瞳孔改变瞳孔改变 瞳孔缩小瞳孔缩小 光反射迟钝或消失光反射迟钝或消失 玻璃体混浊玻璃体混浊 细小微尘状、絮状、云雾状混浊细小微尘状、絮状、云雾状混浊 眼底改变眼底改变 视网膜静脉充盈及黄斑水肿视网膜静脉充盈及黄斑水肿 虹膜睫状体炎主要并发症虹膜睫状体炎主要并发症 虹膜后粘连 瞳孔闭锁 瞳孔膜闭 虹膜膨隆 继发性青光眼 并发性白内障 低眼压及眼球萎缩 角膜混浊虹膜后粘连虹膜后粘连瞳孔呈梅花形瞳孔呈梅花形瞳孔闭锁瞳孔闭锁瞳孔膜闭瞳孔膜闭虹膜膨隆虹膜膨隆继发性青光眼继发性青光眼并发性白内障并发性白内障眼球萎缩眼球萎缩

13、角膜水肿角膜水肿虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 诊断诊断 急性炎症：病程在急性炎症：病程在6周内周内 慢性炎症：病程慢性炎症：病程6周周 陈旧性虹膜睫状体炎：陈旧性虹膜睫状体炎：仅有虹膜后粘连及晶状体前囊色素沉着仅有虹膜后粘连及晶状体前囊色素沉着虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 鉴别诊断鉴别诊断 急性结膜炎：急性结膜炎：视力通常不下降视力通常不下降 眼前节检查正常眼前节检查正常结膜充血结膜充血虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 鉴别诊断鉴别诊断 急性闭角型青光眼：急性闭角型青光眼：瞳孔散大瞳孔散大 前房极浅前房极浅 眼压极高眼压极高鉴别鉴别 急性虹睫炎急性虹睫炎 急性青光眼急性青光眼 急性结膜炎急性结膜炎症状症状 眼

14、球畏光眼球畏光,流泪流泪,眼球剧烈胀痛眼球剧烈胀痛,异物感异物感,灼热感灼热感,睫状区压痛睫状区压痛 伴头痛伴头痛,恶心，恶心，粘液或脓性粘液或脓性 呕吐呕吐 分泌物分泌物视力视力 不同程度减退不同程度减退 高度减退高度减退 正常正常充血充血 睫状充血或睫状充血或 混合充血混合充血 结膜充血结膜充血 混合充血混合充血角膜角膜 透明透明,角膜后有角膜后有 水肿水肿,呈雾状呈雾状 透明透明 沉着物沉着物(KP)(KP)混浊混浊 瞳孔瞳孔 缩小缩小,可因后粘连可因后粘连 散大散大,呈垂直呈垂直 正常正常 而呈不规则形而呈不规则形 卵圆形卵圆形前房前房 正常或深正常或深,房水房水 浅，房水轻度浅，房水

15、轻度 正常正常 混浊混浊Tyndall(+)Tyndall(+)混浊混浊眼压眼压 多正常多正常 明显升高明显升高 正常正常 (掌握掌握)虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 治疗：治疗：原则：散大瞳孔、防止后粘连原则：散大瞳孔、防止后粘连 迅速控制炎症迅速控制炎症虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 治疗治疗-局部治疗局部治疗散瞳散瞳首要措施。首要措施。常用托比卡胺、常用托比卡胺、1-2阿托品眼液、眼膏阿托品眼液、眼膏（防止散瞳后发生后粘连）（防止散瞳后发生后粘连）使用要早、时间要充分使用要早、时间要充分皮质类固醇：抑制炎症、减少渗出皮质类固醇：抑制炎症、减少渗出 长期使用会导致白内障、青光眼长期使用会导致白内障、青

16、光眼抗前列腺素药：抗前列腺素药：双氯芬酸钠双氯芬酸钠虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 全身治疗全身治疗 皮质类固醇：严重者使用。口服或全身使用皮质类固醇：严重者使用。口服或全身使用激素要逐渐减量；注意激素的副作用激素要逐渐减量；注意激素的副作用 抗前列腺素药：阿司匹林和消炎痛等抗前列腺素药：阿司匹林和消炎痛等 病因治疗病因治疗 并发症治疗（炎症控制后）并发症治疗（炎症控制后）继发青光眼的处理；并发性白内障等继发青光眼的处理；并发性白内障等中间葡萄膜炎 intermediate uveitisintermediate uveitis 累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边部累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、

17、周边部视网膜的一种炎症性和增殖性疾病视网膜的一种炎症性和增殖性疾病 儿童和儿童和30岁以下的年轻人双眼发病多岁以下的年轻人双眼发病多 肉芽肿性炎症肉芽肿性炎症 部位隐蔽，发病隐匿部位隐蔽，发病隐匿中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 症状：症状：飞蚊症、雾视、暂时性近视飞蚊症、雾视、暂时性近视 视功能减退，视野改变视功能减退，视野改变（黄斑囊样水肿、并发性白内障）（黄斑囊样水肿、并发性白内障）中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 体征：体征：眼前段改变：轻微炎症改变或无改变眼前段改变：轻微炎症改变或无改变 玻璃体及睫状体平坦部改变：玻璃体及睫状体平坦部改变：下方睫状体平坦部雪堤状渗出样改变下方睫状体平坦部雪堤状渗出样

18、改变 玻璃体絮状、微尘状或雪球状混浊玻璃体絮状、微尘状或雪球状混浊 活动期内玻璃体中有细胞活动期内玻璃体中有细胞 玻璃体积血玻璃体积血 视网膜改变：血管改变为主视网膜改变：血管改变为主中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 分型：分型：良性型：预后较好，发病数月渗出物消失良性型：预后较好，发病数月渗出物消失 血管闭塞型：锯齿缘渗出物，视网膜周边血血管闭塞型：锯齿缘渗出物，视网膜周边血管闭塞，有白鞘管闭塞，有白鞘 严重型：眼底周边部大块絮样渗出，玻璃体严重型：眼底周边部大块絮样渗出，玻璃体机化伴新生血管，牵引致视网膜脱离机化伴新生血管，牵引致视网膜脱离中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎 诊断：有典型的临床表现诊断：有典

19、型的临床表现 鉴别诊断：与玻璃体炎性细胞和混浊的疾病鉴别鉴别诊断：与玻璃体炎性细胞和混浊的疾病鉴别 并发症并发症 黄斑囊样水肿黄斑囊样水肿 白内障多表现后囊下混浊白内障多表现后囊下混浊中间葡萄膜炎 治疗：对症治疗为主治疗：对症治疗为主 局部激素治疗，严重者口服激素局部激素治疗，严重者口服激素 必要时冷凝治疗必要时冷凝治疗直接冷冻雪堤病灶处的睫状体平坦部直接冷冻雪堤病灶处的睫状体平坦部 免疫抑制剂免疫抑制剂 注意激素治疗的不良反应注意激素治疗的不良反应脉络膜炎（后葡萄膜炎）脉络膜炎（后葡萄膜炎）choroiditis (posterior uveitis)脉络膜、玻璃体后部及视网膜组织炎性病变脉

20、络膜、玻璃体后部及视网膜组织炎性病变 易引起视网膜炎或视神经视网膜炎易引起视网膜炎或视神经视网膜炎 病因：感染、非感染病因：感染、非感染 病变范围和形态病变范围和形态局限性、播散性、弥漫性局限性、播散性、弥漫性脉络膜炎脉络膜炎 症状：赤道及其前的局灶性炎症可无症状症状：赤道及其前的局灶性炎症可无症状 后极部者：闪光、变形、视力下降后极部者：闪光、变形、视力下降 体征：体征：眼前段充血及炎性改变：可不出现眼前段充血及炎性改变：可不出现 玻璃体后部微尘状或絮状混浊玻璃体后部微尘状或絮状混浊 急性期：眼底散在或弥漫的渗出病灶急性期：眼底散在或弥漫的渗出病灶 继发性视网膜脱离继发性视网膜脱离 瘢痕期：

21、脉络膜萎缩，色素沉着瘢痕期：脉络膜萎缩，色素沉着 眼底红色晚霞样眼底红色晚霞样脉络膜炎 并发症：并发症：浆液性视网膜脱离浆液性视网膜脱离 黄斑水肿、囊状变性甚至裂孔黄斑水肿、囊状变性甚至裂孔 视网膜血管周围炎视网膜血管周围炎 治疗：治疗：去除致病因素去除致病因素 散瞳散瞳 糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、免疫抑制剂糖皮质激素、血管扩张剂、维生素、免疫抑制剂几种特殊类型的葡萄膜炎几种特殊类型的葡萄膜炎交感性眼炎交感性眼炎(概念概念)sympathetic opthalmia交感眼交感眼Sympathizing eye诱发眼诱发眼Exciting eye刺激眼刺激眼穿通性眼外伤穿通性眼外伤眼内手术

22、眼内手术肉芽肿性（非化脓性）葡萄膜炎肉芽肿性（非化脓性）葡萄膜炎2周数年（多数在周数年（多数在2个月内）个月内）感染感染自体免疫自体免疫Vogt-小柳小柳-原田综合征原田综合征(概念概念)累及全身多器官系统：眼、耳、皮肤和脑膜累及全身多器官系统：眼、耳、皮肤和脑膜 临床表现临床表现 前驱症状：头痛、耳鸣、感冒前驱症状：头痛、耳鸣、感冒 双眼同时发病，弥漫性渗出性葡萄膜炎双眼同时发病，弥漫性渗出性葡萄膜炎 伴颈强直、白发、脱发、白癫风等伴颈强直、白发、脱发、白癫风等 Vogt-小柳型为双眼重症虹膜睫状体炎小柳型为双眼重症虹膜睫状体炎 原田型以后部炎症为主，眼底为弥漫性渗出性黄色原田型以后部炎症为

23、主，眼底为弥漫性渗出性黄色水肿水肿 治疗：首选皮质类固醇，早期治疗效果较好治疗：首选皮质类固醇，早期治疗效果较好Behet病(概念)以反复发作的葡萄膜炎、口腔溃疡、多形性皮肤病变、生以反复发作的葡萄膜炎、口腔溃疡、多形性皮肤病变、生殖器溃疡、关节炎、神经系统损害等为特征殖器溃疡、关节炎、神经系统损害等为特征 临床表现临床表现 双眼发病双眼发病 好发于好发于2040岁的青壮年男性岁的青壮年男性 主要为后部葡萄膜炎主要为后部葡萄膜炎 前段受累者主要以前房积脓为特征前段受累者主要以前房积脓为特征 后端表现为视网膜血管炎后端表现为视网膜血管炎 偶伴发骨关节及神经系统损伤偶伴发骨关节及神经系统损伤Beh

24、et病病 诊断标准：诊断标准：复发性口腔溃疡（复发性口腔溃疡（1年内至少复发年内至少复发3次）次）以下四项中需出现两项：以下四项中需出现两项：复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕复发性生殖器溃疡或生殖器瘢痕 眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎等）眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎等）皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎、脓丘疹、痤疮样结节）皮肤损害（结节性红斑、假毛囊炎、脓丘疹、痤疮样结节）皮肤过敏反应阳性皮肤过敏反应阳性 治疗：治疗：药物治疗；血浆置换疗法；激光治疗；并发症治疗药物治疗；血浆置换疗法；激光治疗；并发症治疗急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征(概念概念)acute

25、 retinal necrosis syndrome,ARN 疱疹病毒感染疱疹病毒感染 急性坏死性视网膜炎、脉络膜炎、玻璃体病变、视网膜动脉急性坏死性视网膜炎、脉络膜炎、玻璃体病变、视网膜动脉炎、视网膜脱离等炎、视网膜脱离等 临床表现：临床表现：初为眶周疼痛、巩膜炎和前葡萄膜炎初为眶周疼痛、巩膜炎和前葡萄膜炎 大量玻璃体渗出、坏死性视网膜致视力下降大量玻璃体渗出、坏死性视网膜致视力下降 从周边向后极部扩展从周边向后极部扩展 后期常因视网膜脱离而失明后期常因视网膜脱离而失明 治疗：无环鸟苷、抗凝剂、激素、激光治疗治疗：无环鸟苷、抗凝剂、激素、激光治疗Fuchs异色性虹膜睫状体炎异色性虹膜睫状体炎(概念概念)好发于青年，男多于女，单眼，起病隐匿好发于青年，男多于女，单眼，起病隐匿 眼部体征：眼部体征：弥漫性虹膜基质萎缩弥漫性虹膜基质萎缩 细小灰白色细小灰白色KP 不发生虹膜后粘连不发生虹膜后粘连 一般没有眼底损害一般没有眼底损害 常并发白内障和继发性青光眼常并发白内障和继发性青光眼 对症治疗，不宜应用激素，可不散瞳对症治疗，不宜应用激素，可不散瞳小结小结 了解葡萄膜炎的病因和分类了解葡萄膜炎的病因和分类 掌握虹膜睫状体炎的临床表现、主要并发症和掌握虹膜睫状体炎的临床表现、主要并发症和治疗原则治疗原则 掌握几种特殊类型的葡萄膜炎的概念掌握几种特殊类型的葡萄膜炎的概念