高尿酸血症诊治进展-课件.ppt

1、高尿酸血症诊治进展高尿酸血症诊治进展1ppt课件高尿酸血症高尿酸血症(Hyperuricemia)l定义：血尿酸水平 男性 416umol/L(7.0mg/dl)女性 357umol/L(6.0mg/dl)l绝经后女性达男性水平尿酸尿酸1mg/dl=59.48umol/l2ppt课件l发病高峰年龄：男 4050y；女 60yl性别：男：女 720：1l地理分布：世界范围内发病l遗传相关性：遗传性酶异常/遗传性尿酸排泄障碍l环境因素：饮食习惯，药物影响概概 况况Exp Gerontol,2008,43(4):347-52 3ppt课件中华肾脏病杂志，2008瑞金医院肾脏内科资料上海城市社区人群疾

2、病发生率上海城市社区人群疾病发生率上海市长宁区江苏街道常住居民上海市长宁区江苏街道常住居民 2554例例 4ppt课件肾内科门诊患者主要伴发肾内科门诊患者主要伴发/并发疾病并发疾病 瑞金医院肾脏内科资料2004年年10月月 12月月1828例，男例，男/女：女：661/1167例例5ppt课件肾脏科住院肾脏科住院CKD患者血尿酸水平患者血尿酸水平 2006年，多中心，肾内科住院患者1806例l高尿酸血症，占48.0%(865/1806例)l其中：男性416例，占男性患者总数的46.0%；女性449例，占女性患者总数的50.1%；p值0.05瑞金医院肾脏内科资料6ppt课件CKD1期期 Vs C

3、KD2期期 p0.001；CKD2期期 Vs CKD3期期 p416umol/L，无肾脏损害l急性痛风性关节炎l痛风石及慢性关节炎l高尿酸性肾病11ppt课件血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平与痛风发病率 血尿酸（血尿酸（mg/dl）痛风年发病率（痛风年发病率（%）10.0 70.212ppt课件急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎l起病急骤，首次发作多在半夜l常侵犯第一蹠趾关节，红肿热痛、运动受限l可伴发热、白细胞增多、血沉快等感染征象l持续约320日，症状逐渐消失，关节肿退，功能恢复，进入痛风间歇期 呈周期性发作模式13ppt课件 急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎:关节红肿关节红肿14ppt课件

4、 急性痛风性关节炎：急性痛风性关节炎：关节肿胀关节肿胀15ppt课件急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎l促发因素促发因素 酗酒酗酒 劳累过度劳累过度 过冷过冷 局部外伤局部外伤 激动激动 进食富含嘌呤的食物进食富含嘌呤的食物16ppt课件痛风石及慢性关节病变痛风石及慢性关节病变l尿酸钠在血中的溶解点为6-7mg/dl，pH7时可溶性为pH5时的20倍l针样锐利的尿酸钠结晶，沉积于组织引起慢性异物反应多核的异体肉芽肿l痛风石出现的部位按频率依次为耳轮、手、足、肘、膝、眼睑、鼻唇沟l皮下较大的痛风石导致关节畸形、关节纤维化17ppt课件痛风石痛风石18ppt课件 慢性痛风性关节炎：关节畸形慢性痛风性

5、关节炎：关节畸形19ppt课件高尿酸性肾病高尿酸性肾病l尿酸盐性肾脏病尿酸盐性肾脏病l尿酸性肾结石尿酸性肾结石l急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病定义：定义：指尿酸盐在血中浓度过饱和时沉淀于指尿酸盐在血中浓度过饱和时沉淀于肾组织引起的肾脏损害肾组织引起的肾脏损害20ppt课件尿酸盐性肾脏病l起病隐匿起病隐匿l平均发病年龄平均发病年龄55岁，岁，男女之比男女之比 20：1，女性多于绝经期后发病女性多于绝经期后发病l以肾间质病变为主以肾间质病变为主 21ppt课件尿酸盐性肾脏病l早期早期表现有镜下血尿或轻度间歇性蛋白尿，以小表现有镜下血尿或轻度间歇性蛋白尿，以小分子蛋白尿为主，可有反复尿感、白细胞尿

6、分子蛋白尿为主，可有反复尿感、白细胞尿l后期后期出现尿浓缩功能受损，夜尿增多，出现尿浓缩功能受损，夜尿增多，GFR下降，下降，进入终末期肾衰进入终末期肾衰22ppt课件尿酸性肾结石尿酸性肾结石l尿酸是弱酸（尿酸是弱酸（pK5.75）尿尿pH=6.75 91%呈呈尿酸盐尿酸盐形式存在形式存在 尿尿pH=4.75 91%以以尿酸尿酸形式存在形式存在 l尿酸的溶解度较尿酸盐低尿酸的溶解度较尿酸盐低l当当pH，大量以尿酸形式存在时，就出现尿酸，大量以尿酸形式存在时，就出现尿酸的过饱和，高有机质核心存在即可形成结石的过饱和，高有机质核心存在即可形成结石 23ppt课件尿酸性肾结石尿酸性肾结石尿酸结石尿酸

7、结石l沉积于肾小管间质部位沉积于肾小管间质部位血尿血尿l阻塞输尿管阻塞输尿管肾绞痛肾绞痛l梗阻尿路梗阻尿路继发性尿路感染继发性尿路感染24ppt课件形成尿酸结石的形成尿酸结石的 三个主要危险因素三个主要危险因素l高尿酸血症高尿酸血症l酸性尿酸性尿l脱水尿浓缩脱水尿浓缩25ppt课件急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病l骨髓增生性疾病、肿瘤化放疗期大量细胞破坏，骨髓增生性疾病、肿瘤化放疗期大量细胞破坏，核酸分解，化疗药物阻滞回收利用途径，核酸分解，化疗药物阻滞回收利用途径，形成极形成极高的尿酸血症高的尿酸血症l持续癫痫发作引起缺血性肌细胞损伤持续癫痫发作引起缺血性肌细胞损伤导致高尿酸导致高尿酸l酒精

8、中毒等引起高乳酸血症及酒精中毒等引起高乳酸血症及DM酮症酸中毒在酮症酸中毒在近曲管竞争抑制尿酸分泌而近曲管竞争抑制尿酸分泌而引起血尿酸急剧升高引起血尿酸急剧升高26ppt课件急性高尿酸性肾病急性高尿酸性肾病l大量尿酸结晶在集合管、肾盂肾盏及输尿管大量尿酸结晶在集合管、肾盂肾盏及输尿管内沉积内沉积阻塞双侧输尿管阻塞双侧输尿管发生阻塞性肾病发生阻塞性肾病l使尿液突然减少发生使尿液突然减少发生少尿型急性肾功能衰竭少尿型急性肾功能衰竭27ppt课件实验室检查实验室检查血尿酸测定血尿酸测定l急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高，通常采用高，通常采用尿酸酶法尿酸酶法测

9、定测定l男性男性416mmol/L（7mg/dL），），女性女性357 m mmol/L（6mg/dL）l具有诊断价值。具有诊断价值。28ppt课件实验室检查实验室检查 尿尿酸含量测定尿尿酸含量测定l低嘌呤饮食低嘌呤饮食5天后，天后，24小时尿尿酸排泄量小时尿尿酸排泄量 600mg为尿酸生成过多型（约占为尿酸生成过多型（约占10%）600mg提示尿酸排泄减少型（约占提示尿酸排泄减少型（约占90%）l正常成人男性正常成人男性600mg/24h（3.54 mmol/L）29ppt课件诊断要点诊断要点l痛风性关节炎痛风性关节炎l伴肾损害有少至中等量蛋白尿，镜下或肉伴肾损害有少至中等量蛋白尿，镜下或肉

10、眼血尿，高血压及水肿，尿浓缩功能减退眼血尿，高血压及水肿，尿浓缩功能减退l肾活检提示肾小管间质病变肾活检提示肾小管间质病变 原发性高尿酸性肾病的诊断确立原发性高尿酸性肾病的诊断确立30ppt课件防治防治l尽快纠正急性关节炎发作，纠正高尿酸血症是尽快纠正急性关节炎发作，纠正高尿酸血症是防治高尿酸性肾病的关键防治高尿酸性肾病的关键l本病的防治主要包括关节炎防治和肾病的防治本病的防治主要包括关节炎防治和肾病的防治二个环节二个环节31ppt课件()痛风性关节炎急性发作期治疗痛风性关节炎急性发作期治疗l患肢抬高使关节休息患肢抬高使关节休息l尽早予非甾体类抗炎药、秋水仙碱治疗尽早予非甾体类抗炎药、秋水仙碱

11、治疗l不开始不开始使用降低血尿酸的药物，因组织中尿酸使用降低血尿酸的药物，因组织中尿酸盐外移可引起痛风再发盐外移可引起痛风再发 32ppt课件l机制：机制：l副作用：副作用：33ppt课件 34ppt课件秋水仙碱（秋水仙碱（Colchicine）l微管毒素，有特效微管毒素，有特效l抑制抑制C5a和白三烯和白三烯B4，抑制多形白细胞抑制多形白细胞的趋化性、增殖和吞噬尿酸盐晶体，抑的趋化性、增殖和吞噬尿酸盐晶体，抑制溶酶体和乳酸释放，减少尿酸盐析出制溶酶体和乳酸释放，减少尿酸盐析出35ppt课件服用方法服用方法l首次剂量首次剂量1mg，以后每，以后每12小时小时0.5mg，症，症状在状在612小时

12、内减轻，小时内减轻，2448小时内控制小时内控制l低剂量（如低剂量（如0.5mg Bid）对部分患者有效，）对部分患者有效，不良反应明显减少，但起效较慢不良反应明显减少，但起效较慢 l24小时总量小时总量77钙盐易沉积）钙盐易沉积）l常用碳酸氢钠（常用碳酸氢钠（SB）36 g/d41ppt课件尿酸性肾病的饮食治疗尿酸性肾病的饮食治疗各类食物嘌呤含量表（每百克）各类食物嘌呤含量表（每百克）第第一一类类（015mg）第第二二类类（15150mg）第第三三类类（150mg）蔬蔬菜菜 水水果果蜂蜂蜜蜜 糖糖甜甜点点鱼鱼卵卵 鱼鱼精精鱼鱼子子酱酱 蛋蛋类类果果酱酱 乳乳酪酪奶奶油油 脱脱脂脂奶奶面面筋筋

13、 核核果果面面条条 米米饭饭菠菠菜菜 花花生生腰腰果果豆豆 豌豌豆豆扁扁豆豆 麦麦片片麦麦芽芽 海海产产鱼鱼类类鸡鸡肉肉 鸭鸭肉肉鸽鸽肉肉 猪猪牛牛羊羊肉肉肉肉汁汁 肉肉精精浓浓汁汁汤汤 内内脏脏香香肠肠 火火腿腿龙龙虾虾 沙沙丁丁鱼鱼小小鱼鱼干干 猪猪脑脑芦芦笋笋 香香菇菇42ppt课件l使用降尿酸药物的指征：使用降尿酸药物的指征：急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等变、并发尿酸性肾石病等l治疗目标：治疗目标：使血尿酸使血尿酸6mg/dl，以减少或清除

14、体内沉，以减少或清除体内沉积的积的MSU晶体晶体 降低尿酸药物的应用降低尿酸药物的应用43ppt课件降低尿酸药物的应用降低尿酸药物的应用l尿酸合成抑制剂尿酸合成抑制剂l尿酸促排药尿酸促排药应在急性发作平熄至少应在急性发作平熄至少2周后，小剂量开始逐渐加量周后，小剂量开始逐渐加量 44ppt课件尿酸合成抑制剂尿酸合成抑制剂别嘌呤醇（别嘌呤醇（Allopurinol）l竞争性抑制黄嘌呤酶而减少嘌呤的合成，使尿竞争性抑制黄嘌呤酶而减少嘌呤的合成，使尿酸生成减少，抑制痛风石酸生成减少，抑制痛风石l本药半衰期长（本药半衰期长（28小时），对肾衰患者同样奏小时），对肾衰患者同样奏效，效，肾功能不全时，别嘌

15、呤醇应适当减量肾功能不全时，别嘌呤醇应适当减量45ppt课件别嘌呤醇（别嘌呤醇（Allopurinol）l剂量：剂量：100300mg/dl副作用：胃肠道刺激、腹泻、脱发、骨髓抑副作用：胃肠道刺激、腹泻、脱发、骨髓抑制、肝功能损害、急性间质性肾炎制、肝功能损害、急性间质性肾炎l0.4%患者可有严重高敏性反应综合征伴有患者可有严重高敏性反应综合征伴有肾功能衰竭，肝炎和严重表皮松解坏死肾功能衰竭，肝炎和严重表皮松解坏死46ppt课件剥剥脱脱性性皮皮炎炎47ppt课件尿酸促排药尿酸促排药l阻止肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸的排泄阻止肾小管对尿酸重吸收，增加尿酸的排泄l应用指征：应用指征：v有痛风石或尿

16、酸盐沉积的有痛风石或尿酸盐沉积的X线证据者线证据者v经饮食控制血尿酸仍在经饮食控制血尿酸仍在430umol/L以上者以上者v痛风关节炎每年频繁发作者痛风关节炎每年频繁发作者48ppt课件尿酸促排药尿酸促排药lCcr600mg不宜不宜使用尿酸促排药使用尿酸促排药l因肾小管内尿酸浓度过高易形成尿酸结晶堵塞因肾小管内尿酸浓度过高易形成尿酸结晶堵塞肾小管而加重肾病肾小管而加重肾病l碱化尿液并保持尿量碱化尿液并保持尿量 慎用于存在尿路结石者，急性尿酸性肾病禁用慎用于存在尿路结石者，急性尿酸性肾病禁用 49ppt课件苯溴马隆（苯溴马隆（Benzbromarone）l强有力的尿酸促排药强有力的尿酸促排药l半

17、衰期长（半衰期长（1213小时），口服小时），口服1次次/天天l显效快，给药显效快，给药68天可使血尿酸降至正常天可使血尿酸降至正常50ppt课件苯溴马隆（苯溴马隆（Benzbromarone）l初始剂量初始剂量2550mg/d，最大剂量最大剂量100mg/dl副作用：偶有腹泻、胃部不适、恶心等消化系副作用：偶有腹泻、胃部不适、恶心等消化系统症状；肾绞痛、皮疹、肝酶升高统症状；肾绞痛、皮疹、肝酶升高l轻中度肾功能不全者可用，轻中度肾功能不全者可用，GFR654mmoll经饮食控制仍血尿酸经饮食控制仍血尿酸535umol/Ll有明显家族史者有明显家族史者 亦需服用别嘌呤醇治疗使血尿酸维持正常水平亦需服用别嘌呤醇治疗使血尿酸维持正常水平57ppt课件（五）继发性高尿酸血症的防治（五）继发性高尿酸血症的防治l 继发于慢性肾功能不全的高尿酸血症仅在继发于慢性肾功能不全的高尿酸血症仅在有 痛 风、尿 酸 结 石 或 血 尿 酸 水 平有 痛 风、尿 酸 结 石 或 血 尿 酸 水 平600umol/L（？）时才需治疗（？）时才需治疗l降低血尿酸的药物降低血尿酸的药物以别嘌呤醇为首选以别嘌呤醇为首选l排尿酸药物加重肾脏负担应尽量避免使用排尿酸药物加重肾脏负担应尽量避免使用 58ppt课件59ppt课件