重度颅脑损伤的护理查房课件.pptx

1、重度颅脑损伤患者护理查房重度颅脑损伤患者护理查房主要内容主要内容 病史汇报病史汇报 颅脑损伤相关知识颅脑损伤相关知识 护理诊断护理诊断 护理措施护理措施1 12 23 34 42一、病史汇报一、病史汇报 患者，患者，XXXXXX，男，男，5353岁，岁，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX(XXXXXX(此页为患者病史摘要及处理措施此页为患者病史摘要及处理措施)3二、颅脑损伤相关知识二、颅脑损伤相关知识概述概述 颅脑外伤是外界颅脑外伤是外界暴力暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织

2、是否与外界相通分为按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性开放性和和闭合性闭合性损伤；损伤；常见的颅脑损伤分为常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤.受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；维、感觉、运动障碍；硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别：硬膜外血硬膜外血肿肿有典型的中有典型的中间清间清醒期醒期4轻型轻型（I级）级）(1)伤后昏迷时间伤后昏迷时间O30分钟；分钟；(2)有轻微头痛、有轻微头痛、头晕等自觉症状头晕等自觉症状(3)神经系统神经系统（NS）和和C

3、SF检检查无明显改变。主查无明显改变。主要包括单纯性脑震要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅荡，可伴有或无颅骨骨折。骨骨折。GCS13-15分分中型中型(级级)(1)伤后昏迷时间伤后昏迷时间12小时以内；小时以内；(2)有轻微的神经有轻微的神经系统阳性体征；系统阳性体征；(3)体温、呼吸、体温、呼吸、血压、脉搏有轻血压、脉搏有轻微改变。主要包微改变。主要包括轻度脑挫裂伤括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔折及蛛网膜下腔出血，无脑受压出血，无脑受压者。者。GCS8-12分分重型重型(级级)(1)伤后昏迷伤后昏迷12小小时以上，意识障碍时以上，意识障碍逐渐加重或再次出逐渐加重或再次

4、出现昏迷；现昏迷；(2)有明有明显神经系统阳性体显神经系统阳性体征；征；(3)体温、呼吸、体温、呼吸、血压、脉搏有明显血压、脉搏有明显改变。主要包括广改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。伤或颅内血肿。GCS3-7分分特重型特重型（V)(1)脑原发损伤重，脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、他部位的脏器伤、休克等；休克等；(2)已有晚期脑疝，已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。或呼吸已近停止。颅脑损伤分颅脑损伤分级级按伤

5、情轻重分级按伤情轻重分级本病例属于本病例属于重型重型颅脑损伤颅脑损伤(级级)5三、护理诊断三、护理诊断1.1.意识障碍意识障碍2.2.气体交换受损气体交换受损3 3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效4 4.体温调节无效：体温过高体温调节无效：体温过高5 5.有感染的危险有感染的危险6 6.皮肤完整性受损皮肤完整性受损7.7.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量6四、四、护理措施护理措施意识障碍：与重度颅脑损伤有关意识障碍：与重度颅脑损伤有关 1.1.严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征变化。随时进行变化。随时进行G GCSCS评分，判断昏迷程

6、度。评分，判断昏迷程度。2.2.遵医嘱按时使用脱水剂，遵医嘱按时使用脱水剂，20%20%甘露醇给预脱水，甘露醇给预脱水，并且观察用药后的反应。并且观察用药后的反应。7 气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损受损.外伤性湿肺外伤性湿肺有关有关 1 1、观察动脉血气的改变、观察动脉血气的改变 2 2、观察呼吸频率，节律的改变、观察呼吸频率，节律的改变 3 3、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸痰痰 4 4、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各项参数。项参数。5 5、气

7、管插管的护理。、气管插管的护理。6 6、VAPVAP的预防措施。的预防措施。8清理呼吸道无效清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有与意识障碍不能自行排痰有关关 1 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2 2、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间1515秒，防止脑缺氧。秒，防止脑缺氧。3 3、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入每每2 2小时小时1 1次。次。4 4、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。9体温过高：体温过高：与颅脑损伤导

8、致下丘脑体温调节中与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及肺部感染有关。枢障碍及肺部感染有关。1.1.严密观察体温变化，有记录措施。严密观察体温变化，有记录措施。2.2.遵医嘱对症处理，体温遵医嘱对症处理，体温38.538.5时行物理降温，时行物理降温，3939遵遵医嘱用药。医嘱用药。3.3.加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。4.4.多饮水多饮水 。10 有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留置尿管、坠积性

9、肺炎有关置尿管、坠积性肺炎有关1.1.控制探视，减少外源性感染因素。控制探视，减少外源性感染因素。2.2.严格执行无菌操作原则严格执行无菌操作原则.3.3.加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理 4.4.遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；5.加强翻身叩背，及时吸痰加强翻身叩背，及时吸痰 。11有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营养失调有关养失调有关 1.1.持续使用气垫床，持续使用气垫床，每每2 2小时翻身一次小时翻身一次 2.2.

10、每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处给予放置水袋给予放置水袋.3.3.保持床铺干净、整齐保持床铺干净、整齐 4.4.加强营养加强营养12营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与长期鼻饲饮与长期鼻饲饮食、禁食水有关食、禁食水有关 1 1.禁食水期间给予肠外营养禁食水期间给予肠外营养 2 2.根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以根据病情给予早期肠内营养，每日鼻饲肠内营养液，以保证每日热量需求。保证每日热量需求。3 3鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留鼻饲时的注意事项，观察有无胃储留.13护士长提问护士长提问 1.预防VAP的措施 2.血气分析正常值 3.气管插管的护理 4.痰液分度，湿化效果判断 5.此病人病情观察哪些内容？GCS评分？浅昏迷定义？6.发热程度如何分级？7.压疮评分？预防性措施有哪些？8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？9.鼻饲注意事项？10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？14 6.发热程度如何分级？7.压疮评分？预防性措施有哪些？8.使用镇静剂患者的镇静评分，是否达到满意？9.鼻饲注意事项？10.使用甘露醇应注意观察哪些不良反应？11.使用约束带注意事项？15谢谢聆听谢谢聆听16