工贸行业企业煤气安全专项治理企业自查表和检查表参考模板范本.doc

1、工贸行业企业煤气安全专项治理企业自查表填表人： 填表时间： 年 月 日 企业负责人签字： 企业盖章：企业名称：地址：基本情况煤气柜数量及规格涉煤气作业人数煤气检验检测设备数量(台)自查内容自查类别自查项目自查结果情况说明煤气安全管理新建、改建和大修后的煤气设施未经检查验收合格，擅自投入运行。是 否煤气设备设施的改造和施工，由不具备相应资质的设计单位和施工单位进行；新型煤气设备或附属装置未经安全条件论证。是 否生产、储存、使用煤气的企业未建立煤气防护站（组），没有配备必要的煤气防护人员、煤气检测报警装置及防护设施，未按要求每年组织开展至少一次煤气事故应急演练；从事煤气生产、储存、输送、使用、维护

2、、检修人员未依法持证上岗。是 否煤气设备设施煤气柜建设在居民稠密区，未远离大型建筑、仓库、通信和交通枢纽等重要设施；柜顶未设置防雷装置。是 否煤气区域未按照标准规定的爆炸性危险环境区域划分采用符合要求的防爆电气设施。是 否生产、储存、使用煤气的企业在可能发生煤气泄漏、聚集的场所，以及煤气区域的值班室、操作室等人员较集中的地方，未设置固定式煤气检测报警仪和安全警示标志。是 否煤气分配主管上支管引接处，未设置可靠的隔断装置；煤气进入车间前的管道，未按标准要求设置总管切断阀或可靠的隔断装置。是 否煤气水封和排水器的设置、水封高度、给（加）水装置不符合标准要求。是 否煤气作业煤气点火作业程序不符合标准

3、要求。是 否涉及煤气的有限空间作业，程序、氧含量、一氧化碳浓度等不符合标准要求。是 否带煤气作业或在煤气设备上动火没有作业方案和安全措施，未取得煤气防护站或安全主管部门的书面批准。是 否带煤气作业如带煤气抽堵盲板、带煤气接管、高炉换探料尺、操作插板等危险作业，在雷雨天进行；作业时没有煤气防护站人员在场监护；操作人员未佩戴呼吸器或通风式防毒面具。是 否 工贸行业企业煤气安全专项治理应急管理部门验收表 应急管理局（盖章） 验收人员： 验收日期： 年 月 日企业名称：地址：验收类别验收项目验收结果情况说明煤气安全管理新建、改建和大修后的煤气设施未经检查验收合格，擅自投入运行。是 否煤气设备设施的改造

4、和施工，由不具备相应资质的设计单位和施工单位进行；新型煤气设备或附属装置未经安全条件论证。是 否生产、储存、使用煤气的企业未建立煤气防护站（组），没有配备必要的煤气防护人员、煤气检测报警装置及防护设施，未按要求每年组织开展至少一次煤气事故应急演练；从事煤气生产、储存、输送、使用、维护、检修人员未依法持证上岗。是 否煤气设备设施煤气柜建设在居民稠密区，未远离大型建筑、仓库、通信和交通枢纽等重要设施；柜顶未设置防雷装置。是 否煤气区域未按照标准规定的爆炸性危险环境区域划分采用符合要求的防爆电气设施。是 否生产、储存、使用煤气的企业在可能发生煤气泄漏、聚集的场所，以及煤气区域的值班室、操作室等人员较

5、集中的地方，未设置固定式煤气检测报警仪和安全警示标志。是 否煤气分配主管上支管引接处，未设置可靠的隔断装置；煤气进入车间前的管道，未按标准要求设置总管切断阀或可靠的隔断装置。是 否煤气水封和排水器的设置、水封高度、给（加）水装置不符合标准要求。是 否煤气作业煤气点火作业程序不符合标准要求。是 否涉及煤气的有限空间作业，程序、氧含量、一氧化碳浓度等不符合标准要求。是 否带煤气作业或在煤气设备上动火没有作业方案和安全措施，未取得煤气防护站或安全主管部门的书面批准。是 否带煤气作业如带煤气抽堵盲板、带煤气接管、高炉换探料尺、操作插板等危险作业，在雷雨天进行；作业时没有煤气防护站人员在场监护；操作人员未佩戴呼吸器或通风式防毒面具。是 否是否存在其他严重安全问题（可另附页）：- 3 - / 4