工程建设质量安全事故快报(含续表)参考模板范本.xls

1、工工程程建建设设质质量量安安全全事事故故快快报报GDAQ20703GDAQ20703事 故 基 本 信 息上 报 序 号事故发生时间时分天 气事故发生地点发生地域类型发生区域类型事故发生部位事 故 类 型事故简要经过原因初步分析工 程 概 况工程名称工程类别工程专业工程规模（/延米）工程造价(万 元)结构类型形象进度工程性质 投资主体本工程第几次事故承包形式开工日期计划竣工日期基本建设程序履 行 情 况立项用地许可证规划许可证招标投标施工图审查施工许可证质量监督安全监督负责该工程安全生产监管单位及监督员建设单位名称资质证书编号资质等级勘察单位名称资质证书编号资质等级设计单位名称资质证书编号资质

2、等级监理单位名称资质证书编号资质等级监 理 总 监注册证书编号事 故 工 程 总 承 包 单 位名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目负责人安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地工工程程建建设设质质量量安安全全事事故故快快报报（续续表表）GDAQ20703-1GDAQ20703-1事故专业工程分包单位(可填“无”)名 称资质等级企业性质 资质证书编号安全生产许可证编号 法定代表人安全考核合格证编号 项目负责人安全考核合格证编号 专职安全员安全考核合格证编号 本年度第 几次事故企业注册地劳务承包单位(可填“无”)名 称资质等级企业性质资质证书编号安全生产许可证编号法定代表人安全考核合格证编号项目负责人安全考核合格证编号专职安全员安全考核合格证编号本年度第几次事故企业注册地报告审核意见机 构 名 称上 报 人 负 责 人事 故 人 员 伤 亡 情 况死亡人员数量(人)重伤人员数量(人)总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施工人员人数非施工人员人数施 工 /非 施 工 伤 亡 人 员 情 况姓名性别年龄工种 用工形式文化程度 从业时间 承包形式重伤情况死亡情况