高处作业安全防护验收表参考模板范本.xls

1、高处作业安全防护验收表表14.1工程名称结构形式总包单位项目经理验收部位/高度验收时间序序号号检检查查项项目目标标 准准验验收收结结果果1安全帽施工现场人员按规定佩戴安全帽安全帽材质符合现行国家相关标准的要求2安全网在建工程外脚手架架体外侧使用密目式安全网进行封闭安全网质量符合现行国家相关标准要求3安全带高处作业人员按规定系挂安全带安全带质量符合现行国家相关标准的要求4临边防护工作面边沿有临边防护临边防护构造、强度符合规范要求防护设施形成定型化、工具化5洞口防护在建工程孔、洞采取防护措施防护措施、设施符合要求并严密防护设施形成定型化、工具化电梯井内按照每隔两层不大于10m设置安全平网6通道口防

2、护搭设防护棚、并封闭严密防护棚两侧进行封闭防护棚长度、宽度不小于通道口建筑物高度超过24m，防护棚采用双层防护防护棚材质符合规范要求7攀登作业移动式梯子的梯脚底部未垫高使用拆梯使用可靠拉撑装置梯子的材质或制作符合规范要求8悬空作业悬空作业设置防护栏杆和其他防护措施悬空作业使用的索具、吊具等经过验收悬空作业人员按规定系挂安全带和佩戴工具袋9移动式操作平台操作平台按规定进行设计计算移动式操作平台，轮子与平台的连接牢固操作平台的组装符合设计要求平台面铺板严密，四周按规定设置防护栏杆和登高扶梯操作平台材质符合规范要求10悬挑式物料平台编制专项施工方案悬挑式钢平台下部支撑或上部拉结点，与建筑物结构设置斜拉钢丝绳按规定要求设置在平台两侧，每侧不少于两道钢平台按规定设置固定的防护栏杆和挡脚板钢平台台面铺板封闭严密，与建筑物之间形成防护挂设荷载限定标识牌验收结论总包单位（签章）分包单位（签章）监理单位验收：总/专监理工程师（签章）：年 月 日注：本表由施工单位填报，总承包单位、监理单位各存一份。