食管癌的外科治疗进展-课件.ppt

1、医学资料1食 管 癌 的 外 科 治 疗 进 展医学资料2流行病学 医学资料3病理类型 医学资料4食管癌手术治疗的发展（一）1969年至1979年 83,783例 122publications 手术率58 切除率39 术后死亡率29 五年生存率4 1980年至1988年 76,911例 130publications 切除率56 术后死亡率13 五年生存率10医学资料5食管癌手术治疗的发展（二）John Wong and Simon Y.K.Law HongKong,Queen Mary Hospital中位生存率（M）五年生存率（）根治性手术3234姑息性手术7.58总体8.814医学资料

2、6食管癌的TNM分期（AJCC，1997）医学资料7T分期 Tis 原位癌（carcinoma in situ）T1 累及粘膜下层 T2 累及固有肌层 T3 累及外膜及食管旁组织 T4 累及临近组织器官医学资料8医学资料9N分期N0 无淋巴结转移N1 区域淋巴结转移医学资料10M分期M0 无远处转移M1 远处转移 M1a 上段食管癌转移至颈部淋巴结 下段食管癌转移至腹腔淋巴结 M1b 远处脏器或非区域淋巴结转移 医学资料11分期分组STAGE GROUPINGTNM五年生存率（）Stage 0TisN0M0Stage IT1N0M060Stage IIAT2N0M030T3N0M0Stage

3、IIBT1N1M040T2N1M0Stage IIIT3N1M013T4Any NM0Stage A Any TAny NM1a3Stage BAny TAny NM1b医学资料12AJCC、UICC关于食管癌的改动（2002年第六版）指出食管下段、食管胃结合部腺癌的发生率迅速增长 增加了食管胃结合部肿瘤的淋巴结定位 添加了Casson等人提出的食管癌淋巴结图以规范淋巴结的命名(Casson AG et al,Ann Thorac Surg.1994)医学资料13针对最近食管癌分期的争议阳性淋巴结的数目、比例以及病理特征与预后关系密切（Lerut T et al 2003,Steven R.D

4、eMeester et al 2003）-cox回归分析：012枚阳性淋巴结，预后呈线性下降 -淋巴结内转移与累及整个淋巴结预后有差异故不能简单划为N0、N1、M1a医学资料14食管癌分期的修改建议 Thomas W.Rice et al 2003，Valerie W.Rusch 2003 AJCC（02年）T1 N分期 M分期 修改建议 T1a（粘膜层）I 期 T1b（粘膜下层）N0 N1（02阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）M1a取消医学资料15临床诊断与分期（cTNM）方法全身体检影像学方法 胸部平片、GI CT、MRI EUS FDG-PET食管镜、支气管镜胸腔镜、腹腔镜食管拉网

5、、细针穿刺活检医学资料16EUS T分期（超声下第四层面）N分期（形态、大小、内在超声特征、边界）细针穿刺活检 极早期局限于粘膜的病变的切除 术后复发肿瘤的早期发现（灵敏度:95%,特异性:80%,阳性预测值:88%,阴性预测值:82%）医学资料17医学资料18医学资料19医学资料20医学资料21医学资料22T分期准确率（8289 ）T1：准确率为83.5，16.5 夸大T2：准确率为73，10低估，17夸大T3：准确率为89，5 低估，6夸大T4：准确率为89，11 低估 meta-analysis(21 series)，Rsch，1995医学资料23N分期灵敏度89，特异性75，准确率84

6、（Catalano et al,1994）N1：阳性预测值86，阴性预测值79N分期准确率77（Rsch，1995）N0：69 N1：89细针穿刺活检：灵敏度92，特异性93，准确率100，阴性预测值86（Wiersema,1997）腹腔淋巴结穿刺活检：灵敏度72，特异性97，阳性预测值95，阴性预测值82（Reed et al,1999）医学资料24医学资料25CTT分期（食管壁厚度）准确率（5964）-正常上限5mm -T1、T2：515mm -T3：15mm -T4：临近组织受累，脂肪层消失（主动脉、气管支气 管树、左主支气管、心包等）准确率：43.8N分期（胸段食管）准确率：4874

7、（Holscher et al,1994）准确率：6196，敏感度：8%75%，特异性：60 98 （Chandawarkar et al,1996）M分期：肝脏、肺等远处脏器转移 医学资料26医学资料27医学资料28医学资料29MRI在冠状位和矢状位可精确显示肿瘤长度 为放疗定位提供参考意见区分术后复发与术野纤维化 纤维化在T2加权显示为低信号区，在Gd-DTPA增强 T1加权显示为延迟信号或无信号区用于术前评估，评价肿瘤有无侵犯主动脉或气管 总体敏感度与特异性与CT类似：60自发吞咽动作、呼吸和心脏跳动运动伪影空间分辨能力不及CT费用较高 医学资料30FDG-PET 发现早期食管癌 可发现

8、淋巴结（1cm）转移或远处转移,主要用于证实cN0（Flamen et al，2000）肿瘤附近的转移淋巴结不易区分 准确率：37%90%(低于肺癌)（Luketich et al,1999）methy1-11 Ccholine-PET可提高cN1准确率（Kobori et al,1999）医学资料31医学资料32食管癌伴肝脏多发转移医学资料33医学资料34医学资料35胸腔镜和腹腔镜胸腔镜：打开锁骨下静脉至肺下静脉之间的纵 隔胸膜，进行淋巴结取样活检腹腔镜：腹腔淋巴结活检及术中超声探查有否 肝脏转移医学资料36胸腔镜和腹腔镜的目的 准确的TNM分期 评价术前放化疗效果 放疗范围个性化的实施医学

9、资料37EUS、CT和胸腔镜腹腔镜的比较灵敏度（）特异性（）阳性预测值（）胸部N1胸腔镜62.5100.0100.0CT27.374.215EUS62.560.820腹部N1腹腔镜84.6100.0100.0CT23.894.371.6EUS47.195.288.8医学资料38食管癌的治疗（强调早期发现、早期诊断、早期治疗）手术治疗 -姑息性手术 -根治性手术内镜下治疗 -食管扩张，食管支架取代传统的旁路手术 -内镜下电灼切除、Nd:YAG激光切除、光动力疗法等化疗：5-Fu和顺铂为主放疗：外放射为主以手术为主的综合治疗医学资料39手术适应证早期食管癌中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段

10、在3cm内，全身情况好者中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者 医学资料40手术禁忌证 临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者医学资料41食管癌手术治疗的近况医学资料42食管切除的手术径路医学资料43经左胸径路在我国最为普遍医学资料44经右胸径路 西方国家常规使用医学资料45经右胸径路后外侧切口 国外较多见 食管床暴露良好 术中需再次翻身、二次消毒铺巾，耗时多 不能在直视下将胃拖至颈部、危

11、险性增加前外侧切口 我国使用较多 食管床暴露较差 手术时间较短 可在直视下将胃拖至颈部、危险性较小医学资料46Transhiatal esophagectomy(THE)医学资料47THE在我国的应用医学资料48Orringer关于THE的报道 Orringer,et al.World J.Surg.2001;25:196-203医学资料49吻合技术胸内吻合 国产吻合器：常州GW1、上海GF1 费用较少、安全性能不及进口吻合器 进口吻合器：强生、外科 价格较贵、切割不全或钉合不全等机械故障较少 颈部吻合 连续或间断手工缝合 吻合器吻合：操作难度大、胃食管的游离要求高 侧侧缝合器：操作难度较低、

12、吻合口瘘减少 Orringer et al，2000医学资料50根治性切除医学资料51根治性切除范围医学资料52根治性切除生存率比较 Weill-Cornell Mdical College(1998)分期例数五年生存率中位生存期I2278IIA1972IIB7030MIII353953MA 2327%20M医学资料53淋巴结的3野清扫(3-FL)Baba et al，1994；Kato et al，1994；Nishihira et al，1994医学资料54不同分期的淋巴结转移发生率（）000医学资料55有关 3-FL的争论 医学资料56三野清扫与二野清扫比较五年生存率（）Akiyama

13、et al，1984例数淋巴结（阴性）淋巴结（阳性）三野清扫3938443二野清扫3245528医学资料57三野清扫与二野清扫比较五年生存率（）随机对照实验三野清扫二野清扫PKato et al199165480.1（无差别）Nishihira et al199848330.03医学资料58幽门成形在食管切除术中的应用医学资料59胸腔镜在食管切除中的应用 国内外文献认为VATS行食管癌根治可行 Perry Y et al，Pittsburgh Medical Center，2002 适用于一般情况或肺功能较差不能耐受常规开胸手术的患者 术后死亡率及并发症发生率与常规手术相似 与常规手术之间长期

14、生存率的差别尚无定论 医学资料60新辅助治疗在食管癌中的应用理由 大多食管癌诊断明确时均为中晚期 对一部分患者来说手术均为姑息性 存在较高的术后复发率 术前了解耐药种类、便于术后方案选择缺点 延误手术时机 仅有50的患者对术前治疗有反应 医学资料61新辅助治疗在食管癌中的应用 化疗 以DDP加5-Fu为主 不增加术后并发症发生率及术后死亡率 存在完全缓解（CP）的患者可能有益 未明显提高生存率 Girling et al，Lancet，2002 放疗 术前总剂量为2040Gy 理论上讲可通过最佳的局部控制而延长生存率 1147病例的meta分析显示未明显提高生存率 Int J Radiat O

15、ncol Biol Phys 1998 1;41(3):579-83医学资料62新辅助治疗在食管癌中的应用术前放化疗 DDP加5-FU 放射剂量4060Gy 用于stage IIIII患者 完全缓解率（CP）有所提高 对提高五年生存率可能有所帮助 目前存在争议，尚需进一步研究证实医学资料63术后放疗 对生存率无明显影响 仅仅减少淋巴结阴性患者的局部复发率 由35降低至10 仅应用于不完全切除或切缘阳性者 根治性切除术后不推荐使用 复发率仅为10 Surg Gynecol Obstet 1991 Aug;173(2):123-30医学资料64术后化疗 目前疗效不明确 可能对术后淋巴结阳性者有效 五年生存率由35提高至53（P0.06）对于不完全切除或切缘阳性者 如患者情况许可可以联合放疗，否则仅行放疗医学资料65术后放疗与术后化疗效果比较 术后病例随机分配术后病例随机分配N=258放疗放疗化疗化疗DDP/VDS2五年生存率五年生存率:44%五年生存率:42%局部复发时间亦无差异 Chest 1993 Jul;104(1):203-7 医学资料66谢 谢 ！