颈动脉内膜剥脱术麻醉管理-课件.ppt

1、 1ppt课件颈动脉狭窄颈动脉狭窄 斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞 栓子形成 脑卒中、TIA 颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）2ppt课件颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CAS（Carotid angioplasty and stenting）50%的症状性狭窄50%的症状性狭窄 狭窄处为溃疡型斑块 夹层所致的狭窄 对侧颈动脉闭塞70%的无症状性狭窄 3ppt课件颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术有症状患者：狭窄有症状患者：狭窄5069%狭窄狭窄70%无症状者：无症状者：狭窄狭窄60%CEA（Carotid Endarterecomy）4ppt课件围术期关注点围术期关注点5p

2、pt课件卒中事件卒中事件围术期脑卒中发生在CEA术中1/3血液动力学2/3血栓引起存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5%无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%6ppt课件卒中事件卒中事件*7ppt课件心血管事件心血管事件Maxkey-614例例病史和病史和ECGUrbinati-106铊元素运动试验铊元素运动试验克里弗兰诊所克里弗兰诊所-506术前冠脉造影术前冠脉造影 术后术后CEA心肌梗死率为心肌梗死率为1.5%-5%8ppt课件术前评估及准备术前评估及准备?9ppt课件Suggested strategy1.了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室 后用药前)，测量病人双侧动脉压2.了解目

3、前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现）3.了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况4.病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器 功能10ppt课件 容易监测脑功能容易监测脑功能 不能发挥全麻药潜在的脑保护作用不能发挥全麻药潜在的脑保护作用 需要患者高度配合需要患者高度配合麻醉方式的选择麻醉方式的选择局部麻醉局部麻醉11ppt课件麻醉方式的选择麻醉方式的选择 手术时间的不确定手术时间的不确定 病人的可合作性和舒适程度病人的可合作性和舒适程度 循环呼吸易于管理循环呼吸易于管理全身麻醉全身麻醉12ppt课件术中监护术中监护？目标动脉压目标动脉压？13ppt课件焦焦 点点 无论麻醉选择、术

4、中脑功能的监测、脑的低灌注或高灌注，其实最终的就是 适当的 动脉压动脉压14ppt课件围手术麻醉期面临的最大挑战围手术麻醉期面临的最大挑战 脑灌注不足 术中阻断颈动脉、术中血压的维持 脑过度灌注 术中开放颈动脉 脑梗塞 颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落15ppt课件脑的灌注及重要器官的灌注脑的灌注及重要器官的灌注16ppt课件围手术期脑功能及血流的监测围手术期脑功能及血流的监测 决定MAP水平、水平、shunt的放置EEGTCDICA返流压返流压BISSSEPrSO2SjvO2rCBF17ppt课件EEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流脑血流与EEG改变有相关性灌注不足出现同侧幅度下降或出

5、现低频活动反映大脑皮质的血流情况,但不反映 灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。18ppt课件SSEP Somatosensory Evoked Potential 有助于增加脑深部结构缺血的检出率挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小维持恒定的浅麻醉专业人员实施19ppt课件TCD监测MCA血流，并监测脑循环中栓子切面和切口缝合处有栓子评价人工高血压的脑灌注效能评估侧枝循环血流 但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗口而使得监测失败。20ppt课件TCD阻断颈动脉阻断颈动脉后控制血压后控制血压维持维持TCD不不低于基础值低于基础值的的60%

6、开放颈动脉开放颈动脉后控制血压后控制血压维持维持TCD不不高于基础值高于基础值的的150%21ppt课件ICA返流压或残端压返流压或残端压阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压（或收缩压）直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压不需要实施分流术最低的可接受安全范围25mmHg55mmHg测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环的血流状况。22ppt课件SjvO2和和rSO2颈静脉血氧饱和度(SjvO2)监测全脑血流和氧耗的一项指标由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映局部脑组织的灌注。颈静脉氧饱和度可用

7、来鉴别急性缺血临界区域氧饱度(rSO2)确定数值没有定论阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性预测值只有33%2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.06523ppt课件目标动脉压目标动脉压1.升高的动脉压在基础压的20%或以上2.根据监测（TCD、BIS）信息3.升压药物及适当的液体4.兼顾重要脏器5.有创动脉压SBP180mmHg，DBP100mmHg6.SHUNT的放置British Journal of Anaesthesia 102(4):44252(2009)颈动脉阻断颈动脉阻断24ppt课件全身麻醉管理全身麻醉管理依赖内源性压力反射调节机制依赖内源性压力反射调节机制合理应用正性肌力药物合理应用正性肌力药物控制血压控制血压调控血糖水平调控血糖水平合理液体管理合理液体管理维持维持PaCO2高血糖加重脑缺血组织损伤，高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能影响神经功能维持正常碳酸浓度或中度低维持正常碳酸浓度或中度低碳酸血症碳酸血症晶体为主，胶体扩容降低血晶体为主，胶体扩容降低血粘度和改善微循环粘度和改善微循环25ppt课件26ppt课件