颅脑损伤病人的护理-课件.ppt

1、重度颅脑损伤的护理查房1ppt课件讲课地点：脑外科医生办公室讲课地点：脑外科医生办公室 主讲人：参加人员：时间：2ppt课件病史介绍。3ppt课件请讲解中心静脉留置的定义及常见并发症 定义：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。常见并发症：1.因锁骨下穿刺其解剖复杂，临近重要脏器、易损伤动脉、胸膜、肺、空气栓塞、血管神经损伤、气胸。2.感染 表现：局部红肿，有分泌物，不明原因寒颤高热等3.脱管 导管植入深度不够，缝线不牢，健康教育不到位4.导管堵塞 封管手法不对、输血制品、输注静脉高营养有关5.空气栓塞 操作及巡视不到位，进入大量空气4ppt课件5ppt课件请讲

2、解下中心静脉留置的维护冲管及封管输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。冲管和封管应使用10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置。给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通透性，不应强行冲洗导管。输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管。肝素盐水的浓度：0.9%NS100ml+0.1ml肝素液连续PORT时应使用专用的无损伤针穿刺，持续输液时无损伤针应每7d更换一次。PORT在治疗间歇期应至少每4周维护一次。PICC导管在治疗间歇期间应至少每周维护一次。敷料的更换应每日观察穿刺点

3、及周围皮肤的完整性。无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。6ppt课件请讲解下气管切开常见并发症及护理1.出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。2.皮下气肿：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。3.感染（切口及肺部感染）：气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换药4.脱管：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不

4、能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。处理：（1）先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。（2）重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管（3）如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切口处，然后插管。7ppt课件讲解下气管切开的护理指引一、评估一、评估患者病情、意识状态、呼吸、血氧饱和度、痰液的粘稠度和量。患者病情、意识状态、呼吸、血氧饱和度、痰液的粘稠度和量。气管切开插管深度，气囊充气情况。气管切开插管深度，气囊充气情况。气管切开伤口处有无渗血、红肿、皮下气肿、肉芽增生。气管切开伤口处有无渗血、红肿、皮下气肿、肉芽增

5、生。二、体位二、体位术后当日取平卧位，不可多变换体位；术后当日取平卧位，不可多变换体位；2424小时后抬高床头小时后抬高床头15-3015-30度，度，翻身应保持头颈胸在同一轴线，避免颈部扭曲致套管刺激或套管翻身应保持头颈胸在同一轴线，避免颈部扭曲致套管刺激或套管脱出。脱出。如无颅内压增高，头位可稍低，以利于呼吸道分泌物排出。如无颅内压增高，头位可稍低，以利于呼吸道分泌物排出。三气管切开患者病房环境要求三气管切开患者病房环境要求定时开窗通风，使室温保持在定时开窗通风，使室温保持在20202222；湿度保持在；湿度保持在60%60%70%70%。8ppt课件气管切开的护理指引四、气道湿化四、气道

6、湿化1 1、湿化液选择：、湿化液选择：0.45%0.45%氯化钠微量注射泵持续气道湿化。氯化钠微量注射泵持续气道湿化。0.45%0.45%氯化钠在气道内水分蒸发后渗透压更符合氯化钠在气道内水分蒸发后渗透压更符合生理需求，保持了呼吸道纤毛运动的活跃，不易引起痰痂、痰栓，吸痰效果好。生理需求，保持了呼吸道纤毛运动的活跃，不易引起痰痂、痰栓，吸痰效果好。2 2、痰液黏稠度判断、痰液黏稠度判断：度度(稀痰稀痰):):状如米汤或泡沫样状如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留,提示湿化过度提示湿化过度;度度(中度黏痰中度黏痰):):痰液如稀米糊痰液如稀米糊,吸痰后玻璃管内

7、少量滞留吸痰后玻璃管内少量滞留,易被水冲洗干净易被水冲洗干净,提示提示气道湿化满意气道湿化满意;(重度黏痰重度黏痰):):痰液外观明显黏稠呈坨痰液外观明显黏稠呈坨,常呈黄色常呈黄色,吸痰后玻璃管内大量滞留吸痰后玻璃管内大量滞留,不易不易被水冲洗干净被水冲洗干净,提示气道湿化不足。提示气道湿化不足。3、泵入速度：泵入速度：根据痰液的粘稠度选择泵入速度（根据痰液的粘稠度选择泵入速度（1-10ml1-10ml）常用）常用25ml25ml，泵入时严格观察患者病情变，泵入时严格观察患者病情变化，如果患者不能够耐受，可相应调低泵入速度。化，如果患者不能够耐受，可相应调低泵入速度。度度(稀痰稀痰):36h)

8、:36h内气道湿化量为内气道湿化量为6mL/h,36h-48h6mL/h,36h-48h逐渐过渡为逐渐过渡为12mL/h;12mL/h;度度(中度黏痰中度黏痰):):气道湿化量为气道湿化量为12mL/h;12mL/h;(重度黏痰重度黏痰):36h):36h内气道湿化量为内气道湿化量为16mL/h,36h-48h16mL/h,36h-48h逐渐过渡为逐渐过渡为12mL/h;12mL/h;9ppt课件气管切开的护理指引四、昏迷病人吸痰指征：四、昏迷病人吸痰指征：床边监护，可闻及患者较重痰鸣音床边监护，可闻及患者较重痰鸣音听诊痰鸣音明显听诊痰鸣音明显患者急促呛咳或憋喘患者急促呛咳或憋喘能够闻及或观察

9、到气道处出现分泌物能够闻及或观察到气道处出现分泌物持续性呼吸费力持续性呼吸费力氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化无自主意识的患者出现咳嗽反射无自主意识的患者出现咳嗽反射气道压力增加气道压力增加五、气管切开套管的护理：五、气管切开套管的护理：气管口及周围皮肤保持清洁干燥气管口及周围皮肤保持清洁干燥,每日更换气管套管下纱布。每日更换气管套管下纱布。气管套管固定带松紧适度，以放入气管套管固定带松紧适度，以放入1 1 指为宜，太紧可压迫颈部血管，太松套指为宜，太紧可压迫颈部血管，太松套管易脱出。管易脱出。六、气管切开气囊护理六、气管切开气囊护理:手触感：比鼻尖

10、软，比口唇硬，保持气囊的压力在手触感：比鼻尖软，比口唇硬，保持气囊的压力在25-30cmH2o25-30cmH2o。出现漏气时，。出现漏气时，以每次以每次0.5 ml 0.5 ml 的量补充注入。的量补充注入。10ppt课件气管切开的护理指引九、切口处皮肤护理：九、切口处皮肤护理：用碘伏由切口处向外环形消毒切口周围皮肤，待干后将用碘伏由切口处向外环形消毒切口周围皮肤，待干后将“”形敷料敷盖在气管套管形敷料敷盖在气管套管下方；下方；敷料的更换：气管切开的伤口应保持干燥清洁，在必要的情况下敷料的更换：气管切开的伤口应保持干燥清洁，在必要的情况下,气管切开处敷料应至气管切开处敷料应至少每天更换少每天

11、更换1 1次次,随脏随换随脏随换,注明换药日期及时间。换药过程中注意观察气管切开伤口处注明换药日期及时间。换药过程中注意观察气管切开伤口处有无渗血、红肿、皮下气肿、肉芽增生等情况，如有此种情况发生，应及时通知医师，有无渗血、红肿、皮下气肿、肉芽增生等情况，如有此种情况发生，应及时通知医师，及时处理。切口换药时动作要轻柔，严格执行无菌操作原则及时处理。切口换药时动作要轻柔，严格执行无菌操作原则;定期做切口处细菌培养，针对性使用药物性气管套管垫定期做切口处细菌培养，针对性使用药物性气管套管垫;拔除气管套管后，切口可以用凡士林纱布换药，使其自内向外生长，数日后切口即可拔除气管套管后，切口可以用凡士林

12、纱布换药，使其自内向外生长，数日后切口即可愈合；愈合；平时要保持切口处皮肤清洁和干燥，不可过分扭转头部或剧烈咳嗽，避免影响切口的平时要保持切口处皮肤清洁和干燥，不可过分扭转头部或剧烈咳嗽，避免影响切口的愈合。愈合。固定：防止管道扭曲、防止脱管。湿化：痰液稀释、促进排痰，防止痰堵。排痰：排出分固定：防止管道扭曲、防止脱管。湿化：痰液稀释、促进排痰，防止痰堵。排痰：排出分泌物，控制感染、促进康复泌物，控制感染、促进康复11ppt课件请讲解下颅脑损伤的定义，分类及临床表现一.定义：颅脑损伤是由于暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。（包括头皮损伤、颅骨骨折和颅内血肿和脑损伤等，以意识障碍、休克

13、、生命体征改变、脑病灶症状及颅内压增高为主要特征）。二.常见分类:1.原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤2.继发性脑损伤：各种颅内血肿1.原发性脑损伤1）脑震荡：伤后意识障碍不超过半小时，醒后神经系统检查正常，腰穿正常；可有头痛头晕，往事遗忘和情绪变化等，电镜可发现受损神经元线粒体，轴突肿胀。治疗：以休息、心理护理为主。2）脑挫裂伤：（1）挫伤：脑组织充血、淤血，软脑膜完整。（2）裂伤：脑组织和软脑膜破裂、出血等。临床上将上述统称为挫裂伤，因此难分开。有生命体征异常和神经系统阳性体征，意识障碍深度和持续时间不一，可头痛、恶心、呕吐、血压低脉博快、面色苍白及瞳孔变化等。治疗：给与脱水、激素

14、、冬眠和全身支持治疗等，颅内高压可颞肌下减压。3）脑干损伤：意识障碍重，且持续时间长，有瞳孔和眼球运动异常、交叉性麻痹、去脑强直、呼吸功能紊乱、心血管功能紊乱、高热等。治疗上以药物为主，预后较差。12ppt课件颅脑损伤的定义，分类及临床表现2.各种颅内血肿:1）按血肿发展速度分：急性血肿：3天内、亚急性血肿：3天3周、慢性血肿3周后2）按血肿发生部位分：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿（1）硬膜外血肿：多见骨折处，典型者有“昏迷-清醒-昏迷”，若及时发现处理，手术将学血肿清除，效果良好。临床表现、诊断：意识障碍、瞳孔变化、去脑强直、锥体束征、生命体征、x线见骨折线，CT见血肿。治疗：手术治疗为

15、主；血肿量小于20毫升，高颅压表现不明显、占位效应不著时可保守治疗。（2）硬膜下血肿：多见于对冲伤，额颞部多发，伤情比较重，一般无中间清醒期；分急性硬膜下血肿和慢性硬膜下血肿；出血来源多为脑皮质血管或桥静脉的撕裂。临表：意识障碍、高颅压表现、瞳孔变现、神经系统体征。诊断：病史与体征、CT、MRI。治疗：手术清除血肿，内外减压术；血肿量小于30毫升、占位效应不明显、无脑疝表现时可保守治疗。（3）脑内血肿:多于硬膜下血肿同时存在，伤情重；临表以进行性意识障碍加重为主。a脑室内出血及血肿:多于脑内出血破入脑室 易发生脑积水，颅压高，意识障碍；易发高热，癫痫等。治疗主要行脑室外引流；b迟发性外伤性颅内

16、血肿:注意病情观察，复查CT13ppt课件颅脑损伤的定义，分类及临床表现颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：颅脑损伤分为轻型、中型、重型三种，其临床表现如下：1.1.轻型：主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折。（轻型：主要是指单纯脑震荡，有或无颅骨骨折。（1 1）昏迷在半小时之内（）昏迷在半小时之内（2 2）神经系统及脑脊液无异常改变。（神经系统及脑脊液无异常改变。（3 3）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。）只有轻度的头痛、头昏等自觉症状。2.2.中型：主要是指单纯脑震荡，有轻度的脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下中型：主要是指单纯脑震荡，有轻度的脑挫伤，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出

17、血，无脑受压征。腔出血，无脑受压征。（1 1）昏迷时间不超过）昏迷时间不超过1212小时。小时。（2 2）有轻度的神经系统阳性体征。）有轻度的神经系统阳性体征。（3 3）脉博、体温、呼吸、血压有轻度的改变。）脉博、体温、呼吸、血压有轻度的改变。3.3.重型：主要是指广泛的颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。重型：主要是指广泛的颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿。（1 1）深昏迷或昏迷时间在）深昏迷或昏迷时间在1212小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷。（2 2）有明显的体温、脉博、呼吸和血压的改变。）有明显的体温、脉博、呼吸和血压

18、的改变。（3 3）有明显的神经系统阳性体征（如意识，视神经检查，深浅感觉，肌）有明显的神经系统阳性体征（如意识，视神经检查，深浅感觉，肌力肌张力、病理征等力肌张力、病理征等）。14ppt课件请胡老师讲解颅脑损伤病人的护理1.意识状态观察 对神志清醒的病人，入院后如果出现剧烈头痛、频繁呕吐，或出现进行性意识障碍要考虑颅内血肿的形成。注意观察昏迷患者昏迷的深度变化，对各种刺激的反应，以判断病情的好坏。如原来烦躁不安的患者，突然转为安静则示意病情恶化。夜间患者应每2h唤醒一次，以免把昏迷误作熟睡。总之，观察意识状态变化是早期发现脑血肿的主要手段。半小时内发现颅内血肿形成，及早手术是防止脑疝、降低死亡

19、的关键。2.瞳孔观察 在意识状态观察同时，注意观察瞳孔是否等大等圆，有否瞳孔缩小，如出现瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，示意脑血肿形成。如出现双侧瞳孔针尖样大小改变，表示桥脑损伤，病人此时多伴较深度的昏迷。3.血压、呼吸观察 在了解患者的基础血压和有否高血 压病史的基础上，定时测量血压。一般每小时测血压一次，危重患者每半小时测量一次。患者如出现血压升高，超过正常界限或血压有进行性升高，要考虑患者继发性颅内出血，及早作手术处理。患者呼吸平稳结合其他生命体征的观察，如没有重要变化，多示意病情稳定。如患者呼吸大，伴有烦躁出现，多示意病情恶化。如出现潮式呼吸，多为脑干损伤，预后不佳。15ppt课件颅脑

20、损伤病人的护理4.颅内血肿手术后护理 颅内血肿手术清除后，护理的重点是观察有否继发出血的发生。要对患者的意识、瞳孔、血压、呼吸等生命体征严密观察。每0.51h测量一次，留有详细记录，以做对照。对每一项目的变化都要高度警惕。对术后口干、咽部不适、由于导尿引起不适以致患者不安，护理人员应向患者或亲属多作解释，解除患者和家属的疑虑，多能取得患者的合作。5.硬膜外（下）血肿引流的护理 无菌引流袋要低于引流口，保持通畅，防止引流液逆流。对烦燥不安的患者要加约束带，防止牵拉和拔出引流管。观察引流液量、性质和颜色，准确记录24h引流量。清除枕边一切杂物，防止引流感染发生。引流时间一般不超过48h，拔管前先夹

21、管24h，观察有否颅内压升高的症状。拔管时先夹再拔管，以防管内液体逆流。6.脑脊液外漏护理 耳漏事取患侧卧位，枕上垫无菌巾，外耳道处放无菌干棉球，及时更换，观察并记录24小时露出量；鼻漏时严禁鼻腔插管及吸痰；禁止耳、鼻冲洗或滴药及填塞；注意保暖，防止感冒；嘱患者勿用力咳嗽、排便，防止颅内积气；脑脊液外漏禁行腰穿。16ppt课件请老师讲解下患者目前最主要的护理问题及护理措施一.皮肤完整性受损护理措施：1.评估病人全身营养状况，皮肤情况。2.定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨突处部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。3.及时更换汗湿，渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4.为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在

22、50度左右，避免用力擦，搓。受压部位扑爽身粉。5.病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓伤皮肤。6.勤剪指甲，防治自伤。7.加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。二.自己能力缺陷护理措施：1.做好病人日常生活护理，如口腔护理，擦浴等。2.大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿，污染的衣被。3.协助病人翻身，拍背，每两小时一次。4.随时清除口鼻分泌物，呕吐物，保持呼吸道通畅。5.意识障碍病人，使用床栏，约束带，必要时专人守护。6.严格掌握热水袋及冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。三.跌倒坠床的危险护理措施：1.每周动态评分，床头予高警标示2.上床拦，指导使用患者家属使用床头铃3.帮助生活护

23、理4.加强床边看护四.导管滑脱的危险护理措施：1.实施导管滑脱动态评分2.妥善规范固定管道3.必要时征得家属同意应用约束带，加强巡视。五.肢体活动障碍 护理措施：1.准确评估病人患肢的活动能力，制定护理计划2.将患肢置于功能位，防止足下垂、爪行手等后遗症3.及时协助病人进行功能锻炼4.教会病人家属进行锻炼的方法5.配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。17ppt课件目前最主要的护理问题及护理措施六.清理呼吸道无效 护理措施：1.保持室内空气新鲜，每天通风两次2.鼓励病人咳嗽，指导病人有效的可叹方法3.协助病人翻身拍背4.遵医嘱使用抗生素5.遵医嘱物化吸入6.鼓励多饮水七.营养与饮食护理护理措施：1.为患者家属讲解合理饮食的重要性，取得配合2.根据病情提供高热量、高蛋白、高维生素饮食、补充微量元素，提高免疫力3.预防便秘4.实验室检查，检测白蛋白、电解质，了解患者营养状况。八.脑灌注异常护理措施：1.密观神志瞳孔及生命体征变化2.保持病房安静3.绝对卧床4.遵医嘱准确使用降颅压药物，并观察药物的作用及副作用。九.舒适的改变护理措施：1.评估头痛的程度2.保持环境安静3.监测血压4.遵医嘱用脱水降颅压药物。18ppt课件谢谢！19ppt课件