重症病人的观察课件.ppt

1、重症病人的观察重症病人的观察1主要内容主要内容l一、什么是重症？l二、重症病人的判断标准l三、重症病人的观察2一、什么是重症一、什么是重症l定义 重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。3六衰六衰l1、脑功能衰竭l2、循环功能衰竭l3、呼吸功能衰竭l4、心功能衰竭l5、肝功能衰竭l6、肾功能衰竭45二、重症病人的判断二、重症病人的判断l判断病情：危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓 频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率 6三、重症病人的病情观察

2、三、重症病人的病情观察 视频7（一）病情观察定义（一）病情观察定义l定义 护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。8（二）观察内容（二）观察内容l1、一般情况l2、生命体征l3、意识状态l4、瞳孔情况9（二）观察内容：一般情况（二）观察内容：一般情况 1、面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗

3、、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。10（二）观察内容：一般情况（二）观察内容：一般情况l2、皮肤与黏膜 皮肤作为全身最大的器官，覆盖于身体表面，有着感觉、调节体温、屏障、分泌排泄、新陈代谢等作用。并且一些疾病会导致皮肤的改变，如：皮肤黄染提示有胆汁淤积或肝炎；皮肤苍白失血过多；口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒等。11（二）观察内容：一般情况（二）观察内容：一般情况l3、营养与体型 目的在于准确了解患者当前的情况，判断患者营养情况，预估发生营养不

4、良所致后果的危险性，有预见性的进行适合的营养支持。12（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l 1、体温 正常人的腋下温度为3637。体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。13（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l2、心率与心律 （1）心率：心脏每分钟跳动的次数。正常成人在安静状态下为60100次/分。心率快于150或慢于30次均提示病情加重。（2）心律：心脏跳动的节律。正常人心脏的跳动由“窦房结”指挥，这种心跳称为“窦性心律”。当心脏的起搏位置、频率以及冲动传导的路径等任何一项发生异常时

5、，就会发生心律失常。14（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l3、呼吸 机体与外界环境的气体交换过程称为呼吸。通过呼吸，机体从空气中摄取氧气，排出二氧化碳。正常成人安静时呼吸为1220次。应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。15（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l4、血压 是血管内血液对单位面积血管壁的侧压力，根据测量方式的不同分为无创血压和有创血压。在监测时应注意病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70m

6、mHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。16（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征（1）无创血压（NBP）：是一种间接测量人体血压的方法，其测量值与人体真正的血压有一定的差距，但因其简便、无痛苦，仍是一种常规的监测项目。17l（2）动脉血压（ABP）：是利用流体的压力传递作用，将血管内的压力通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，然后通过特定的计算方法，将压力转换为数值。常用于需要严密观测血压变化的重症患者。18（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征 1、有创血压在监测过程中，要随时保

7、持压力传感器与心脏在同一水平上。2、一般来说，有创血压测压值比无创血压测压值高520mmHg。19（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l5、中心静脉压（CVP）中心静脉压反应右心房压力，是观察血流动力学的主要指标之一。对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。正常值为512cmH2O.20（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l6、排泄物 （1）尿：尿液的观察同时也反映出肾的功能，危重病人多有不同程度的肾损害，观察尿量尤为重要。正常情况下成人尿量为10002000ml/24h。超过2500ml/24h为多尿；少于400ml/24h为少尿；少于100ml/24h或12h内完

8、全无尿为无尿。21（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征 （2）大便：大便是消化道代谢吸收后的排泄物，可反映其胃肠道功能。当消化道少量出血时，大便常规里会出现红细胞；消化道大量出血时，大便呈暗红色或柏油样。22（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征 （3）呕吐物：观察呕吐物的颜色、性状、量可以协助判断病情，如：呕吐物为咖啡色提示有消化道出血；呕吐物有大蒜味提示有机磷农药中毒等。23（二）观察内容：意识状态（二）观察内容：意识状态l 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判

9、断力及定向力正常。l意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。24（二）观察内容：意识状态（二）观察内容：意识状态l根据其轻重程度可分为：1、嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。2、意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。3、昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。25（二）观察内容：意识状态（二）观察内容：意识状态 4、昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。5、谵妄：是一种以兴

10、奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。26（二）观察内容：瞳孔（二）观察内容：瞳孔l1.瞳孔的形状及大小 （1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.55mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。27（二）观察内容：瞳孔（二）观察内容：瞳孔（2）异常瞳孔：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。28（二）观察内容：瞳孔（二）观察内容：瞳孔l 2、瞳孔对光反应 检查方法：用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。29