重症心肌炎护理查房-课件.ppt

1、1一例一例ECMOECMO救治重救治重症心肌炎患者的症心肌炎患者的护理查房护理查房22重症心肌炎定义v由于局灶性或者弥漫性心肌间质炎症渗出，心肌由于局灶性或者弥漫性心肌间质炎症渗出，心肌纤维水肿，变性，坏死，在发病纤维水肿，变性，坏死，在发病2424内病情急剧进内病情急剧进展，恶化，出现心源性休克，急性左心衰，急性展，恶化，出现心源性休克，急性左心衰，急性充血性心力衰竭，恶性心律失常，阿斯综合征等充血性心力衰竭，恶性心律失常，阿斯综合征等33病理特征心肌弥漫性炎症细胞浸润心肌弥漫性炎症细胞浸润大量心肌细胞坏死大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎或伴有浆液纤维素性心包炎 44临床特点1.1.

2、起病急骤，病情发展迅速。起病急骤，病情发展迅速。数小时或数小时或1-21-2天即出现急性心力衰竭或天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，可发生猝死。心源性休克或晕厥发作，可发生猝死。2.2.多以心外症状为首发表现。多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，重症心肌炎首发症国内外相关报道，重症心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。惊厥等为首发症状者。55临床特点3.3.急性心力衰竭：急性心力衰竭：咳粉红色泡沫痰、两肺满布满湿罗音咳粉红色泡沫痰、两肺满布满湿罗音4.4.心源性休

3、克：心源性休克：面色苍白、皮肤花斑样改变、肢端凉、脉搏细弱、面色苍白、皮肤花斑样改变、肢端凉、脉搏细弱、血压降低血压降低5.5.阿阿-斯综合征：斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐面色苍白、突然意识丧失、抽搐66实验室检查心肌酶谱显著增高心肌酶谱显著增高肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性77心电图改变1.ST-T1.ST-T改变，心肌梗死样改变，改变，心肌梗死样改变，QRSQRS波低电压等波低电压等2.2.快速心律失常快速心律失常:早搏早搏(联律联律,多源或多源或RonTRonT室早室早)、心动过速、心动过速(室速室速,室室上速上速)、心室颤动、心室颤动3.3.缓慢心律失常缓慢心律失常:房室传导阻滞房

4、室传导阻滞(高度、三度高度、三度)窦性停搏、窦房传导阻窦性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓滞、显著的窦性心动过缓88心电图：心肌梗死99心电图：室早二联律1010心电图：三度房室传导阻滞1111心电图：室性心动过速 1212心电图：室颤 1313辅助检查：心脏彩超左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降左室射血分数左室射血分数 （LVEFLVEF）下降）下降 （正常（正常75%75%）左室短轴缩短率（左室短轴缩短率（LVFSLVFS）下降）下降 （正常（正常30%30%）1414临床诊断标准1.1.病史与体征：上感、腹泻等病毒感染的病史病史与体征：上感

5、、腹泻等病毒感染的病史 乏力、胸闷头晕、舒张期奔马律等乏力、胸闷头晕、舒张期奔马律等2.2.心电图变现：窦性心动过速、房室传导阻滞、多源或成对期前收缩、心电图变现：窦性心动过速、房室传导阻滞、多源或成对期前收缩、室速、室颤室速、室颤3.3.心肌损伤参考指标：肌钙蛋白心肌损伤参考指标：肌钙蛋白I I或或T T、CKCK、CK-MBCK-MB增高增高4.4.病原学依据：心内膜、心肌活检或心包积液检测病原学依据：心内膜、心肌活检或心包积液检测 出病毒出病毒 血清病毒抗体滴度较前血清病毒抗体滴度较前4 4倍升高倍升高同时具备同时具备1 1、2 2、3 3中任何两项可诊断中任何两项可诊断 1515治疗一

6、般治疗：心电、血压监护一般治疗：心电、血压监护 记录记录2424小时出入量吸氧烦躁时镇静，小时出入量吸氧烦躁时镇静，告知病危告知病危营养心肌治疗：大剂量维生素营养心肌治疗：大剂量维生素C C，磷酸肌酸钠、，磷酸肌酸钠、辅酶辅酶Q10Q10心功能不全的治疗：多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农，洋地黄，心功能不全的治疗：多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农，洋地黄，利尿剂利尿剂1616治疗心源性休克的治疗：适当的补液，多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上心源性休克的治疗：适当的补液，多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素腺素严重心律失常的治疗：利多卡因，可达龙等严重心律失常的治疗：利多卡因，可达龙等人血丙种球蛋白治疗

7、人血丙种球蛋白治疗17治疗肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗:氢化可的松，甲强龙氢化可的松，甲强龙抗病毒治疗：利巴韦林抗病毒治疗：利巴韦林机械通气机械通气机械辅助支持：人工起搏器，机械辅助支持：人工起搏器，IABP,IABP,ECMOECMO18病例介绍姓名：任慧姓名：任慧年龄：年龄：2828岁岁性别：女性别：女民族：汉民族：汉 职业：销售职业：销售籍贯：江苏溧水籍贯：江苏溧水入院日期：入院日期：2015-03-282015-03-28一般资料一般资料19现病史主诉：患者因主诉：患者因“晕厥一次伴心慌胸闷晕厥一次伴心慌胸闷2 2天，加重伴尿少半日天，加重伴尿少半日”入院入院3-273-27凌

8、晨无明显诱因下出现黑曚晕厥、自觉心慌、胸闷，全身乏力，至凌晨无明显诱因下出现黑曚晕厥、自觉心慌、胸闷，全身乏力，至当地医院就诊，查当地医院就诊，查BP 80/50mmHgBP 80/50mmHg，查，查AST 104U/LAST 104U/L，CK-MB 39U/LCK-MB 39U/L，BNP BNP 201pg/ml201pg/ml，心电图示：窦性心动过速，完全性右束支阻滞，心电图示：窦性心动过速，完全性右束支阻滞，IIII、IIIIII、aVFaVF、V1-6V1-6导联导联STST段压低，段压低，I I、aVL STaVL ST段抬高。拟诊段抬高。拟诊“心肌炎心肌炎”。20现病史于于2

9、1:3821:38转至我院急诊，查转至我院急诊，查BP 94/60mmHgBP 94/60mmHg、HR 120bpmHR 120bpm、cTnT 2381ng/LcTnT 2381ng/L，NT-proBNP NT-proBNP 6567pg/mL6567pg/mL，予以无创呼吸机辅助通气、，予以无创呼吸机辅助通气、“磷 酸 肌 酸 钠磷 酸 肌 酸 钠”营 养 心 肌、营 养 心 肌、“甲 强甲 强龙龙”80mg”80mg缓解炎症反应、缓解炎症反应、“肝素钠肝素钠”抗凝抗凝等治疗，等治疗，3-28 103-28 10时起出现血压下降需血管活性药时起出现血压下降需血管活性药物维持，伴尿量减少

10、，为进一步诊治转入物维持，伴尿量减少，为进一步诊治转入EICUEICU继续治疗。继续治疗。21入院诊断1 1、重症心肌炎、重症心肌炎2 2、心源性休克、心源性休克3 3、肝功能不全、肝功能不全22入院评估生命体征：生命体征：HR 105次/分 RR 28次/分 BP 105/54mmHg SPO2 100%T 37.8神志：神志：清楚、精神萎瞳孔：瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，直径2.5mm肌力肌力:四肢肌力4级营养：营养：发育良好 BMI 23皮肤：皮肤：完好 Braden评分15分 低危险其他：其他：面色皮肤苍白、肢端湿冷、大汗23入院治疗“丙种球蛋白丙种球蛋白”20g”20g冲击

11、治疗冲击治疗“甲强龙甲强龙”120mg q12h”120mg q12h及及“乌司他丁乌司他丁”抗炎治疗抗炎治疗“依诺肝素依诺肝素”抗凝抗凝“生脉生脉”抗休克抗休克“磷酸肌酸钠、辅酶磷酸肌酸钠、辅酶Q10Q10、门冬氨酸钾镁、门冬氨酸钾镁”营养心肌改善心营养心肌改善心肌代谢肌代谢“维生素维生素C”C”抗氧化抗氧化“利巴韦林利巴韦林”抗病毒抗病毒“头孢地嗪头孢地嗪”抗感染抗感染“泮托拉唑泮托拉唑”抑酸保护胃粘膜抑酸保护胃粘膜“天晴甘美天晴甘美”保肝等治疗保肝等治疗241 1病毒性重症心肌炎。病毒性重症心肌炎。2 2、心源性休克、心源性休克及时发现患者心电图的变化及时发现患者心电图的变化潜在并发症：

12、恶性心率失常潜在并发症：恶性心率失常入院时护理问题入院时护理问题25v 严密监测患者心电图的变化，及时发现心律失常样改变严密监测患者心电图的变化，及时发现心律失常样改变，床边备好抢救相关仪器及药物；，床边备好抢救相关仪器及药物；v 观察患者意识、神志的变化，注意观察有无呼吸困难；观察患者意识、神志的变化，注意观察有无呼吸困难；v 严格控制患者输液量及输液速度，避免大幅度变化。严格控制患者输液量及输液速度，避免大幅度变化。v 3 3月月2929日日1010：4747患者心率患者心率4040次次/分分 26与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关患者活动不出现气喘加重现

13、象患者活动不出现气喘加重现象活动无耐力活动无耐力入院时护理问题入院时护理问题27v 嘱患者绝对卧床休息，取半卧位，以缓解呼吸困难嘱患者绝对卧床休息，取半卧位，以缓解呼吸困难；v 保持环境安静，减少干扰保持环境安静，减少干扰,保证患者充分睡眠和休息时间。保证患者充分睡眠和休息时间。v 患者卧床期间加强生活护理患者卧床期间加强生活护理v 患者卧床休息、生活护理措施有效实施。患者卧床休息、生活护理措施有效实施。28病情变化血气分析示：血气分析示：ph6.7ph6.7，PO2:28mmHgPO2:28mmHg，Lac20Lac2029病情变化血气分析示：血气分析示：ph7.3ph7.3，PO2:130

14、mmHgPO2:130mmHg，Lac9mmol/LLac9mmol/L30病情变化病情变化31病情变化32病情变化33病情变化34病情变化351 1ECMOECMO中使用肝素抗凝中使用肝素抗凝2 2、ECMOECMO中伴有凝血因子的消耗中伴有凝血因子的消耗患者出血得到控制患者出血得到控制出血（出血（4-24-2）护理问题护理问题36v 密切观察股动脉渗血情况，及时更换敷料；密切观察股动脉渗血情况，及时更换敷料；v 密切监测穿刺处腿围的变化；密切监测穿刺处腿围的变化；v 密切观察其他部位（气道、静脉通路、消化道、泌尿系统密切观察其他部位（气道、静脉通路、消化道、泌尿系统、皮下等）有无出血；、皮

15、下等）有无出血；v 遵医嘱调整肝素剂量。遵医嘱调整肝素剂量。v 4-34-3停止停止ECMOECMO治疗，拔除动静脉置管，股动脉处停止出血。治疗，拔除动静脉置管，股动脉处停止出血。371 1脑脓肿脑脓肿2 2、颅内压增高、颅内压增高尽量避免脑疝的发生尽量避免脑疝的发生潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝护理问题护理问题38v 严密监测患者生命体征，瞳孔的变化严密监测患者生命体征，瞳孔的变化v 床头抬高床头抬高3030度，减轻脑水肿度，减轻脑水肿v 及时发现脑疝前驱症状及时发现脑疝前驱症状v 遵医嘱及时使用脱水剂。遵医嘱及时使用脱水剂。v 患者目前未发生脑疝。患者目前未发生脑疝。391 1、侵入性诊

16、疗操作多、侵入性诊疗操作多 2 2、疾病导致患者抵抗力下降、疾病导致患者抵抗力下降患者住院期间感染得到控制。患者住院期间感染得到控制。感染（感染（4-44-4）护理问题护理问题40v 遵医嘱使用抗生素（替加环素遵医嘱使用抗生素（替加环素+美平美平+万古霉）控制感染万古霉）控制感染；v 患者有患者有MRSAMRSA感染，予以呼吸道隔离，严格执行手卫生，床边隔感染，予以呼吸道隔离，严格执行手卫生，床边隔离，定期留取痰培养；离，定期留取痰培养；v 加强侵入性置管的护理：严格无菌操作，及时更换敷料及引流加强侵入性置管的护理：严格无菌操作，及时更换敷料及引流袋；袋；v 4-134-13至目前至目前 WB

17、C WBC（7.1-12.37.1-12.3109/L109/L）；）；T(36.3-T(36.3-37.1);PCT(0.16-0.86)37.1);PCT(0.16-0.86)。411 1、长期卧床、长期卧床 2 2、遵医嘱暂不翻身、遵医嘱暂不翻身患者住院期间不发生压疮患者住院期间不发生压疮有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理问题护理问题42v 使用气垫床，受压处予减压敷料保护使用气垫床，受压处予减压敷料保护v 每两小时观察右下肢受压部位皮肤情况并调整受压每两小时观察右下肢受压部位皮肤情况并调整受压 部位，做好交接班部位，做好交接班v 及时清除排泄物，保持会阴部皮肤的清洁干燥及

18、时清除排泄物，保持会阴部皮肤的清洁干燥v 保持床单位的清洁、干燥、平整、无渣屑保持床单位的清洁、干燥、平整、无渣屑v 患者患者4-024-02右下肢发生散在水泡，其他部位未发生压右下肢发生散在水泡，其他部位未发生压疮疮 43体外膜肺氧合（ECMO）体外膜肺氧合是将血液从体内引到体外，经膜肺体外膜肺氧合是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对氧合后再用血泵或体外循环机将血液灌入体内，对一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心一些呼吸或循环衰竭的病人进行有效的支持，使心肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得肺得到充分的休息，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵

19、的时间。宝贵的时间。44ECMO类型vv VA-ECMO VA-ECMO 模式：对双侧肺及心脏提供支持模式：对双侧肺及心脏提供支持vv VV-ECMO VV-ECMO 模式：对肺提供支持模式：对肺提供支持45ECMO适应症急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症可恢复性的心脏病变可恢复性的心脏病变心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺动脉瓣高压心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺动脉瓣高压心脏手术后，暂时性左心室功能丧失心脏手术后，暂时性左心室功能丧失准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁46禁忌症年龄年龄7070岁岁无法恢复的心脏或肺脏的疾病无法恢复的心脏或肺脏的疾病

20、癌症病人或是相关的末期疾病癌症病人或是相关的末期疾病严重的多器官衰竭严重的多器官衰竭中枢神经受伤中枢神经受伤一般原则一般原则47禁忌症VA-ECMOVA-ECMO模式模式 主动脉瓣返流主动脉瓣返流 主动脉夹层主动脉夹层VV-ECMOVV-ECMO模式模式 心脏功能不全心脏功能不全48ECMO并发症出血出血限制限制ECMO成功率的重要因素成功率的重要因素 感染感染溶血溶血栓塞栓塞ECMO并发症并发症49 一、一、出血手术创面大、脱管手术创面大、脱管肝素化肝素化血小板耗竭血小板耗竭脏器衰竭脏器衰竭缺氧缺氧因素因素手术创面手术创面插管处插管处消化道消化道头颅头颅胸腔胸腔部位部位50 观察插管部位出血

21、，皮肤、口腔粘膜出血点观察插管部位出血，皮肤、口腔粘膜出血点,观察患者意识等观察患者意识等 胸管引流量胸管引流量,尿液、粪便、胃液颜色及性状尿液、粪便、胃液颜色及性状 尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血尽量减少肌肉、皮下注射，以动脉管路采血 注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引注意保护黏膜，减少气道及鼻腔吸引 准确记录出血量准确记录出血量,根据化验成分输血根据化验成分输血护理观察护理观察51二、栓塞脑部脑部 肢体肢体加强神志加强神志,瞳孔观察瞳孔观察注意肢体活动度注意肢体活动度建立初期，每半小建立初期，每半小时监测足背动脉搏动时监测足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温及下肢皮肤颜色、温度；度；运转期

22、间，每小时运转期间，每小时监测上述指标并记录。监测上述指标并记录。手触法手触法超声法超声法52三、感染ICUICU环境保持清洁环境保持清洁严格各项无菌操作，注意手卫生严格各项无菌操作，注意手卫生及时进行病原学培养及时进行病原学培养置管处敷料随时更换置管处敷料随时更换及时利用胃肠功能，预防细菌移位及时利用胃肠功能，预防细菌移位加强皮肤护理，预防压疮加强皮肤护理，预防压疮53四、溶血观察尿色观察尿色观察有无黄疸观察有无黄疸观察游离血红蛋白观察游离血红蛋白观察血常规观察血常规观察肝肾功观察肝肾功及时告知医师及时告知医师54 初始阶段护理血流动力学监护血流动力学监护呼吸、氧合的观察呼吸、氧合的观察EC

23、MOECMO参数的观察参数的观察创面及插管处出血创面及插管处出血肢体血运的监测肢体血运的监测SPO2SPO2升高升高PO2PO2升高升高PCO2PCO2下降下降酸碱酸碱 乳酸紊乱纠正乳酸紊乱纠正逐渐减少呼吸机参数逐渐减少呼吸机参数监测监测ACT ACT 血常规（血血常规（血小板、小板、HBHB等）等）加强临床观察加强临床观察及时换药及时换药末梢凉？暖？末梢凉？暖？-保暖、保暖、水箱调控？水箱调控？足背动脉搏动情况足背动脉搏动情况末梢颜色：红润？灰暗？花斑？末梢颜色：红润？灰暗？花斑？55 支持阶段护理ACT血小板血小板血细胞比容血细胞比容血气、生化血气、生化无活动出血无活动出血ACT160AC

24、T160200s200s有活动出血有活动出血ACT130ACT130160s160s5050109/L,109/L,应补充应补充HbHb100g/L,HCT100g/L,HCT30%,30%,应补入血细胞应补入血细胞有无低蛋白有无低蛋白 水肿水肿有无黄染有无黄染56氧合器氧合不良氧合器氧合不良氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更氧合器支持时间过长，氧合能力将下降，需要更换氧合器换氧合器密切监测氧合能力密切监测氧合能力 支持阶段支持阶段-机械并发症机械并发症血栓形成血栓形成57 膜肺血浆渗漏从氧合器出气孔有血从氧合器出气孔有血浆样液体流出浆样液体流出氧合能力下降氧合能力下降可出现跨膜肺压力

25、的可出现跨膜肺压力的升高升高58 支持阶段护理管路的护理管路的护理保证管路留置位置准确保证管路留置位置准确,妥善固定，严格交妥善固定，严格交接班、避免牵拉接班、避免牵拉,打折打折-安全！安全！污染的物品及时更换污染的物品及时更换：三通：三通,接头接头治疗治疗,给药均严格无菌操作给药均严格无菌操作,加强手卫生管理加强手卫生管理59讨论该患者病情进展进展极快，如何尽早发现病情变化？该患者病情进展进展极快，如何尽早发现病情变化？出现右上肢淤紫伴水泡，按压时造成？出现右上肢淤紫伴水泡，按压时造成？右下肢肿胀，水泡如何避免处理？右下肢肿胀，水泡如何避免处理？流量变小分析原因流量变小分析原因?腹部肌肉痉挛，压迫腹主动脉？腹部肌肉痉挛，压迫腹主动脉？患者后期出现脑脓肿原因？患者后期出现脑脓肿原因？606162636465666768