郁症教学讲解课件.ppt

1、.郁郁 证证.【概说】【概说】一、概念 郁证是由于原本肝旺、或体质素弱，复加情志所伤引起气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而成，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。.【历史沿革历史沿革】1 1内经无郁证病名，但有关于五内经无郁证病名，但有关于五气之郁的论述。气之郁的论述。如素问如素问六元正纪大论载有：六元正纪大论载有：“郁之郁之甚者，治之奈何甚者，治之奈何”，“木郁达之，火郁发木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。并还有较多关于情志致郁的论述。并还有较多关于情志

2、致郁的论述。.2 2金匮要略金匮要略妇人杂病脉证并治妇人杂病脉证并治记载了属于郁证的脏躁及梅核气。记载了属于郁证的脏躁及梅核气。并观察到这两种病证多发于女性，所提出并观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。如的治疗方药沿用至今。如“妇人咽中如有妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之；炙脔，半夏厚朴汤主之；”妇人脏躁，喜妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之大枣汤主之”。.3 3丹溪心法从内伤情志致郁立论，丹溪心法从内伤情志致郁立论，创六郁之说创六郁之说 分气、血、湿、热、痰、食六类郁病；并分气、血、湿、热、痰、食六类郁病；并指出：

3、指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”.4.4.明代虞抟医学正传首先采用明代虞抟医学正传首先采用郁证郁证这这一病证名称。一病证名称。5.5.景岳全书景岳全书郁证从概念上区分了外郁证从概念上区分了外邪致郁与情志致郁的不同。邪致郁与情志致郁的不同。提出：提出：“五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁五气之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病而病”，使情志致郁学说得到进一步发展。着重，使情志致郁学说得到进一步发展。着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。.6.6.临证指南医

4、案临证指南医案郁所载的病例，均郁所载的病例，均属情志之郁。属情志之郁。治则涉及疏肝理气、苦辛遍降、平肝熄风、清心治则涉及疏肝理气、苦辛遍降、平肝熄风、清心泻火、健牌和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养泻火、健牌和胃、活血通络、化痰涤饮、益气养阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注阴等法，用药清新灵活，颇多启发，并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为意到精神治疗对郁证具有重要的意义，认为“郁郁证全在病者能移情易性证全在病者能移情易性”。7.7.王清任对郁证中血行郁滞的病机作了强王清任对郁证中血行郁滞的病机作了强调。调。对活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。对活血化瘀法在治疗郁证中的

5、应用做出了贡献。.【讨论范围】【讨论范围】西医学中的部分神经衰弱、癔病、抑郁西医学中的部分神经衰弱、癔病、抑郁症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病症及焦虑症、更年期综合征及反应性精神病等，出现郁病的临床表现时，可参考本节辨等，出现郁病的临床表现时，可参考本节辨证论治。证论治。.病因病机病因病机.情志失调情志失调（致病条件）（致病条件）气机气机郁滞郁滞不畅不畅体质因素体质因素（发病基础）（发病基础）初起多实：气、初起多实：气、血、湿、痰、血、湿、痰、火、食六郁火、食六郁日久则易由实日久则易由实转虚：心神失转虚：心神失养、心脾两养、心脾两虚、心肾阴虚虚、心肾阴虚病因病机病因病机.1 1基本病机：

6、基本病机：肝失疏泄，脾失健运，心失所养及肝失疏泄，脾失健运，心失所养及脏腑阴阳气血失调。脏腑阴阳气血失调。2 2病位：病位：主要在肝，但可涉及心、脾、肾。主要在肝，但可涉及心、脾、肾。3 3病理基础：病理基础：以气机郁滞为病理基础。以气机郁滞为病理基础。4 4病机转化：病机转化：病变病变初起以肝气郁结初起以肝气郁结为主，继之变为主，继之变生它郁，形成生它郁，形成血瘀、化火、痰结、食滞血瘀、化火、痰结、食滞等，诸郁等，诸郁可相因为病，或错杂互见，多属实证。病久由肝可相因为病，或错杂互见，多属实证。病久由肝及脾，气血生化不足，或化火伤阴，肝肾阴虚，及脾，气血生化不足，或化火伤阴，肝肾阴虚，损伤脏腑

7、，耗伤气血阴阳，损伤脏腑，耗伤气血阴阳，由实转虚，形成心、由实转虚，形成心、脾、肝、肾亏虚脾、肝、肾亏虚的不同病变。的不同病变。.诊诊 断断1.1.以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为以忧郁不畅，情绪不宁，胸胁胀满疼痛为主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如主要临床表现，或有易怒易哭，或有咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状有炙脔，吞之不下，咯之不出的特殊症状。2.2.患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。复常与情志因素密切相关。3.3.发于青中年女性。无

8、其它病证的症状及体发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。征。.【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】二、鉴别诊断、梅核气与虚火喉痹 虚火喉痹以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、咽痒、灼热。郁病中的梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关。.【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】、梅核气与噎膈 噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。郁病中的梅核气因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，作各种检查无异常发现。.【诊断与鉴别诊

9、断】【诊断与鉴别诊断】、脏躁与癫病 癫病多发于青壮年，男女发病率无显著差别，以精神失常为主要特征，病程迁延。郁病中的脏躁一证，多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。.辨证论治辨证论治 辨证要点：辨证要点：1.1.辨明受病脏腑与六郁辨明受病脏腑与六郁郁郁证证肝失疏泄肝失疏泄脾失健运脾失健运心失所养心失所养气郁气郁气郁、血郁、火郁气郁、血郁、火郁食郁、湿郁、痰郁食郁、湿郁、痰郁虚证虚证.分类分类实证实证虚证虚证病程病程较短较短病已久延病已久延临床临床表现表现精神抑郁，胸胁精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，胀痛，咽中梗塞，时欲大息，时欲大息，精神不振，心神不精神不振，心神

10、不宁，心慌，虚烦不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭。寐，悲忧善哭。脉象脉象弦或滑弦或滑虚或弱虚或弱2.2.辨别证候虚实辨别证候虚实.治疗原则治疗原则 基本治疗原则：基本治疗原则：理气开郁理气开郁 此既是郁病初起的主要治法，又是贯穿郁病此既是郁病初起的主要治法，又是贯穿郁病治疗过程中的基本法则。治疗过程中的基本法则。实证阶段可根据兼夹不同的病理因素，实证阶段可根据兼夹不同的病理因素，配以配以活血、降火、化痰、祛湿、消食活血、降火、化痰、祛湿、消食等法。等法。虚证则宜配合虚证则宜配合养心安神、补益心脾或滋养肝养心安神、补益心脾或滋养肝肾。肾。精神治疗精神治疗对郁病的治疗康复有重要的意义。对郁病的治疗康

11、复有重要的意义。.证治分类证治分类1.1.肝气郁结证肝气郁结证 主症：精神抑郁，情绪不宁主症：精神抑郁，情绪不宁 兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘兼症：胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调闷嗳气，不思饮食，大便不调 舌脉：苔薄腻，脉弦舌脉：苔薄腻，脉弦 证机概要：肝郁气滞，脾胃失和证机概要：肝郁气滞，脾胃失和 治法：疏肝解郁，理气和中治法：疏肝解郁，理气和中.代表方：柴胡疏肝散景岳全书代表方：柴胡疏肝散景岳全书 柴胡柴胡疏肝解郁为君药；疏肝解郁为君药；香附香附理气疏肝，助柴胡以理气疏肝，助柴胡以解肝郁；解肝郁；川芎川芎行气活血而止痛，共为臣药。行气活血而止痛，共为臣

12、药。陈皮、陈皮、枳壳枳壳理气行滞；理气行滞；芍药、甘草芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，养血柔肝，缓急止痛，又兼调诸药，为佐使药。又兼调诸药，为佐使药。诸药相合，共奏疏肝解郁，行气止痛之功。诸药相合，共奏疏肝解郁，行气止痛之功。.加减：加减：应用时酌加应用时酌加郁金、青皮、佛手郁金、青皮、佛手以助解郁；以助解郁；肝气犯胃，胃气上逆，嗳气频作，胸脘不舒，加肝气犯胃，胃气上逆，嗳气频作，胸脘不舒，加代赭石、半夏代赭石、半夏平肝和胃降逆；平肝和胃降逆；兼食郁者，脘腹痞胀，不思饮食，噫气食臭，酌兼食郁者，脘腹痞胀，不思饮食，噫气食臭，酌加加鸡内金、山楂、神曲、砂仁鸡内金、山楂、神曲、砂仁等消食运脾；等消食

13、运脾；兼痰郁者，胸中闷窒，舌苔腻，可合兼痰郁者，胸中闷窒，舌苔腻，可合二陈汤二陈汤加减加减治疗。治疗。.2 2气郁化火证气郁化火证 主症：性情急躁易怒，胸胁胀满主症：性情急躁易怒，胸胁胀满 兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈兼症：口苦而干，或头痛、目赤、耳鸣，或嘈杂吞酸，大便秘结杂吞酸，大便秘结 舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数 证机概要：肝郁化火，横逆犯胃证机概要：肝郁化火，横逆犯胃 治法：疏肝解郁，清肝泻火治法：疏肝解郁，清肝泻火.代表方：丹栀逍遥散医学统旨代表方：丹栀逍遥散医学统旨 山栀、丹皮山栀、丹皮清泻肝经实火；清泻肝经实火；柴胡、薄荷柴胡、薄荷舒肝以舒肝以

14、增强疏散条达之力，并具升阳散火之性；增强疏散条达之力，并具升阳散火之性；当归、当归、白芍白芍养血柔肝；养血柔肝；白术、茯苓、甘草白术、茯苓、甘草实土以御木实土以御木侮。侮。.加减：加减：热势较甚，口苦，大便秘结者，可加热势较甚，口苦，大便秘结者，可加龙胆草、大龙胆草、大黄黄泻热通腑；肝火犯胃而见胁助疼痛，口苦，嘈泻热通腑；肝火犯胃而见胁助疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐者，可加杂吞酸，嗳气，呕吐者，可加黄连、吴茱萸（即黄连、吴茱萸（即左金丸）左金丸）清肝泻火，降逆止呕；肝火明显，头痛，清肝泻火，降逆止呕；肝火明显，头痛，目赤，面部烘热，可酌配目赤，面部烘热，可酌配夏枯草、龙胆草、黄芩夏枯草、龙

15、胆草、黄芩；肝火伤阴，口干明显者，加肝火伤阴，口干明显者，加生地、麦冬生地、麦冬；失眠，；失眠，加加枣仁、夜交藤、合欢皮枣仁、夜交藤、合欢皮。.3 3痰气都结证痰气都结证 主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出主症：咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出 兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满兼症：精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满 舌脉：苔白腻，脉弦滑舌脉：苔白腻，脉弦滑 证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽证机概要：气郁痰凝，阻滞胸咽 治法：行气开郁，化痰散结治法：行气开郁，化痰散结 代表方：半夏厚朴汤金匮要略代表方：半夏厚朴汤金匮要略 半夏、茯苓降逆化痰半夏、茯苓降逆化痰 厚朴、紫苏、生姜利气散结厚朴、紫苏

16、、生姜利气散结.本证即金匮要略本证即金匮要略妇人杂病脉证并治所妇人杂病脉证并治所说说“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”之症。医宗金鉴之症。医宗金鉴诸气治法将本证称为诸气治法将本证称为“梅核气梅核气”。.加减：加减：酌加酌加枳壳、桔梗、佛手枳壳、桔梗、佛手等调畅气机。等调畅气机。痰郁甚者，可加痰郁甚者，可加海蛤壳、贝母。海蛤壳、贝母。痰郁化热，烦躁易怒，舌质红，苔黄腻，痰郁化热，烦躁易怒，舌质红，苔黄腻，用黄连用黄连温胆汤加贝母、全瓜蒌、枳壳、郁金。温胆汤加贝母、全瓜蒌、枳壳、郁金。病久伤阴者，加麦冬、玄参、沙参。病久伤阴者，加麦冬、玄参、沙参。病久入络而有瘀血

17、征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或病久入络而有瘀血征象，胸胁刺痛，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉涩者，加有瘀点瘀斑，脉涩者，加郁金、丹参、当归、赤郁金、丹参、当归、赤芍芍活血化瘀。活血化瘀。.4 4心神失养证心神失养证 主症：精神恍惚，心神不宁主症：精神恍惚，心神不宁 兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫 舌脉：舌质淡，脉弦舌脉：舌质淡，脉弦 证机概要：营阴暗耗，心神失养。证机概要：营阴暗耗，心神失养。治法：甘润缓急，养心安神。治法：甘润缓急，养心安神。代表方：甘麦大枣汤金匮要略代表方：甘麦大枣汤金匮要略 甘

18、草甘润缓急，淮小麦补益心气，大枣益气养血甘草甘润缓急，淮小麦补益心气，大枣益气养血.加减：加减：应用时酌加应用时酌加酸枣仁、柏子仁、茯神、合欢花、龙酸枣仁、柏子仁、茯神、合欢花、龙齿、牡蛎、当归、白芍齿、牡蛎、当归、白芍等加强养心安神之功。等加强养心安神之功。心悸不寐，神疲纳呆，舌淡脉细弱，可合归脾汤心悸不寐，神疲纳呆，舌淡脉细弱，可合归脾汤加减补益气血。加减补益气血。心烦易怒，失眠躁扰者，加心烦易怒，失眠躁扰者，加珍珠母、磁石珍珠母、磁石等重镇等重镇安神。安神。喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结、理气降逆喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结、理气降逆.本证多见于女性，常因精神刺激而诱发。本证多见于

19、女性，常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样，但同一患者每次发作临床表现多种多样，但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。金匮要略多为同样几种症状的重复。金匮要略妇妇人杂病脉证并治将此证称为人杂病脉证并治将此证称为“脏躁脏躁”。“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之数欠伸，甘麦大枣汤主之”。.5 5心脾两虚证心脾两虚证 主症；多思善疑，头晕神疲主症；多思善疑，头晕神疲 兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华兼症；心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细 证机概要：脾虚血亏，心失所养证

20、机概要：脾虚血亏，心失所养 治法：健脾养心，补益气血治法：健脾养心，补益气血.代表方：归脾汤正体类要代表方：归脾汤正体类要 人参人参益气生血，养心补脾；益气生血，养心补脾；龙眼肉龙眼肉补益心脾，养血补益心脾，养血安神，共为君药。安神，共为君药。黄芪、白术黄芪、白术加强补脾益气之功；加强补脾益气之功；当归当归滋养营血，均为臣药。滋养营血，均为臣药。茯神、酸枣仁、远志茯神、酸枣仁、远志宁宁心安神；心安神；木香木香理气醒脾，使补而不滞，滋而不腻，理气醒脾，使补而不滞，滋而不腻，四药为佐药。四药为佐药。炙甘草炙甘草补气健脾，调和诸药，为使药。补气健脾，调和诸药，为使药。煎加煎加姜、枣姜、枣意在调和脾胃

21、，以资气血生化之源。诸意在调和脾胃，以资气血生化之源。诸药合用，共奏益气补血，健脾养心之功。药合用，共奏益气补血，健脾养心之功。济生方卷四济生方卷四“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡。忡。”本方是在严氏济生方归脾汤的基础上加本方是在严氏济生方归脾汤的基础上加当归、远志而成。当归、远志而成。.本方的配伍特点：本方的配伍特点：一是心脾同治，重在补益脾气。一是心脾同治，重在补益脾气。使脾旺则气血生使脾旺则气血生化有源，脾健则血得统摄，使血有所归，故方名化有源，脾健则血得统摄，使血有所归，故方名“归脾归脾”。二是气血并补。二是气血并补。方中虽有补血之品，但重在补气，方中虽有补

22、血之品，但重在补气，益气生血，黄芪配当归，寓当归补血汤之意，使益气生血，黄芪配当归，寓当归补血汤之意，使气旺则血自生，血足则心有所养。气旺则血自生，血足则心有所养。.加减：加减：气郁不伸，精神久郁，心胸闷塞，叹息频频，加气郁不伸，精神久郁，心胸闷塞，叹息频频，加郁金、香附、佛手、枳壳。郁金、香附、佛手、枳壳。寝卧不安，多梦易惊，心神不宁，心悸胆怯，加寝卧不安，多梦易惊，心神不宁，心悸胆怯，加合欢皮、五味子、夜交藤。合欢皮、五味子、夜交藤。.6 6心肾阴虚证心肾阴虚证 主症：情绪不宁，心悸健忘，失眠多梦主症：情绪不宁，心悸健忘，失眠多梦 兼症：五心烦热，盗汗，口咽干燥兼症：五心烦热，盗汗，口咽干

23、燥 舌脉：舌红少津，脉细数。舌脉：舌红少津，脉细数。证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳证机概要：阴精亏虚，阴不涵阳 治法：滋阴养血，补心安神治法：滋阴养血，补心安神.代表方：天王补心丹摄生秘剖合六味地黄丸代表方：天王补心丹摄生秘剖合六味地黄丸小儿药证直诀小儿药证直诀 重用重用生地生地滋阴养血，为君。滋阴养血，为君。天冬、麦冬天冬、麦冬滋阴清热；滋阴清热；酸枣仁、柏子仁酸枣仁、柏子仁养心安神；养心安神；当归当归补血润燥，为臣。补血润燥，为臣。人参人参补气生血；补气生血；五味子五味子益气敛阴；益气敛阴；茯苓、远志茯苓、远志养养心安神；心安神；玄参玄参滋阴降火；滋阴降火；丹参丹参清心活血，使之补清心活血，

24、使之补而不滞；而不滞；朱砂朱砂镇心安神，共为佐药。镇心安神，共为佐药。桔梗桔梗载药上载药上行，使药力上入心经，为使药。诸药合用，共奏行，使药力上入心经，为使药。诸药合用，共奏滋阴养血，补心安神之功。滋阴养血，补心安神之功。六味地黄丸肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。六味地黄丸肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。.预防调护预防调护1.1.正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是防治郁证的重要措施。内伤，是防治郁证的重要措施。2.2.医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚医务人员深入了解病史，详细进行检查，用诚恳、关怀、同情、恳、关怀、同情、耐心的态度对待病

25、人，取得耐心的态度对待病人，取得患者的充分信任。患者的充分信任。3.3.郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能郁证患者，应做好精神治疗的工作，使病人能正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。解除情志致病的原因，以促进郁证的完全治愈。.临证备要临证备要1.1.由于本证主要由精神因素所引起，精神治疗对于由于本证主要由精神因素所引起，精神治疗对于本证具有重要意义。本证具有重要意义。2.2.郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。郁证一般病程较长，用药不宜峻猛。3 3.心神惑乱证在发作时根据具体病情选用适当的穴心神惑乱证在发作时根据具体病情选用适当的穴位，如位，如人中、内关、神门人中、内关、神门等，进行针刺治疗，并等，进行针刺治疗，并结合语言的暗示、诱导，对控制发作、迅速缓解结合语言的暗示、诱导，对控制发作、迅速缓解病情常能收到良好效果。病情常能收到良好效果。梅核气患者可针刺梅核气患者可针刺内关、神门、丰隆内关、神门、丰隆等穴位，并等穴位，并在行针的同时配合暗示疗法。在行针的同时配合暗示疗法。.1.何谓郁证？其发生与哪些因素有关？2.郁证分哪几型？郁证为什么要重视理气？在临床上如何掌握理气法？3.试述郁证肝气郁结证、痰气交阻证的辨证施治。复习思考题.谢谢大家谢谢大家