踝关节教学讲解课件.ppt

1、踝关节1检查技术 体位：仰卧位，足放松（10-20。plantar flexion and 10-30。external rotation）；表面线圈，线圈中心在内踝水平；一般单侧扫描，跟腱可双侧对比。参数：12-14cm FOV，3-4mm层厚，256256或512 序列选择：间接法或直接法造影2中心常规参数 双回波脂肪抑制横断位扫描 斜冠状位SE T1WI 斜冠状位双回波脂肪抑制 斜矢状位双回波扫描3MR扫描方位 横断位、斜冠状位和斜矢状位4韧带异常 下胫腓韧带复合体 外侧韧带 内侧韧带5下胫腓韧带复合体 1、前下胫腓韧带（AITF）：胫骨外前面走向腓骨前表面，向外下走行，下部纤维长于上部

2、纤维，Weakest。2、PITF：胫骨外后面走向腓骨后表面，向上向内走行。3、横胫腓韧带（TTF）：PITF的最下部分，胫骨外后面走向外踝窝的上部，位于胫骨后缘下方，与距骨后缘相接。4、骨间韧带：骨间膜的最下部分，三角形的粗短纤维，从胫骨斜下走向腓骨。6下胫腓韧带复合体解剖7正常AITF AITF断裂8内侧韧带复合体 浅层：起自内踝的前面，分为前中后三束 1、tibionavicular part：至舟骨结节和跟舟韧带的内侧缘 2、tibiocalcaneal part：strongest，至跟骨的距骨支持柱，基本上垂直走行 3、posterior part：向外后止于距骨内侧和其内侧突 深

3、层：内踝尖端走向距骨内侧非关节面，防止距骨外移位 strong，triangular or fan-shaped。9内侧韧带复合体示意10外侧韧带解剖 1、跟腓韧带：Long and rounded。与关节囊不融合，但是与腓骨长短肌肌腱关系密切。2、前距腓韧带：外踝前缘向内向前走向距骨外侧，weakest，足中立位时水平走行。与关节囊融合，因此损伤必然同时损伤关节囊。3、后距腓韧带：与关节囊融合，strongest，水平走行。有时可见一小束斜向上方走向内踝，称为后踝间韧带或tibial slip。11外侧韧带复合体示意12韧带损伤病理 最常见的损伤形式为足plantar flexion内翻损伤

4、，导致外侧韧带损伤。外侧损伤多于内侧：常见为前距腓韧带，其次为前距腓韧带和跟腓韧带，而后距腓韧带很少损伤。韧带的急性损伤可以导致慢性功能不全，所以要求准确和及时的诊断。下胫腓分离时常常合并内侧副韧带损伤或内踝骨折，外侧一般尚可。13平片和造影诊断 平片主要除外骨折 关节造影：准确性在75-90，但多韧带损伤时下降。前距腓韧带损伤表现为造影剂外溢至腓骨前外下方；跟腓韧带损伤表现为造影剂外溢至腓骨长短肌肌腱鞘；三角韧带损伤表现为造影剂外溢超出关节边缘；下胫腓分离表现为造影剂外溢至胫腓骨之间。14MR表现 韧带部分或完全断裂，韧带松弛或波浪状，韧带增厚或不规则边缘，韧带周围的出血和水肿，邻近的关节和

5、肌腱鞘异常积液。注意点：1、跟腓韧带（20）和前胫腓韧带在正常人有时不能看见。2、不能看见三角韧带则强烈提示损伤。3、正常韧带有时表现为striated，最常见于后距腓韧带，后胫腓韧带和三角韧带的深部纤维。4、正常后距腓韧带的上缘可以表现为irregular and fray。15韧带显示技术探讨（Schneck）足背屈10-20。的横断位：前后下胫腓，前后距腓韧带，三角韧带 冠状位：三角韧带，跟腓韧带 plantar flexion 40-50。的横断位：观察跟腓韧带，三角韧带 sagittal：跟舟韧带（spring 韧带）注意：三角韧带在冠状位上有时显示信号不均；胫腓和胫距韧带斜向走行，

6、需连续分析几个横断面。16区分胫腓韧带和胫距韧带 Talus：在距骨顶水平，距骨rectangular，此水平显示的是胫腓韧带；远端，距骨显示为elongated，此水平显示的是胫距韧带。Fibula：腓骨干远端部分（其内缘为flattened），显示胫腓韧带；在踝窝水平（其内缘为深的indention），显示胫距韧带。17正常前后距腓 前距腓断裂18前距腓断裂 跟腓断裂19治疗 单纯外侧韧带急性损伤多为保守治疗；合并大的撕脱，骨软骨骨折（距骨），或内侧严重韧带损伤时选择外科手术。外侧韧带损伤之后的慢性病变或不稳定，应该考虑手术治疗。三角韧带的急性损伤，部分撕裂保守治疗，完全撕裂手术治疗。胫腓

7、下分离，完全韧带断裂手术，部分保守。20Sinus tarsi跗窦：2个距下关节之间，锥形，其尖端位于内后（tarsal canal），底外前（tarsal sinus）内容物：fat，动脉吻合，关节囊，神经末梢，5根韧带跟距骨间韧带：最内后，从跟骨斜向距骨（3）。颈韧带：跟骨前外侧走向距骨颈部（1）。下伸肌值支持带内中 外 脚：位 于Sinus tarsi外侧。21Sinus tarsi syndrome临床表现 外侧足疼痛，压痛，后足不稳定。70由内翻损伤引起，常合并外侧韧带损伤，尤其是跟腓韧带损伤。22关节造影诊断主要为后距下关节造影：1、正常talocalcaneal inteross

8、eous ligament滑膜隐窝消失不清，代表慢性期的滑膜增生。2、造影剂外溢至Sinus tarsi。3、正常关节隐窝收缩，关节扩张受限，外侧关节囊造影剂外溢，外侧韧带损伤。23MR诊断 正常时均可见the cervical ligament和部分inferior extensor retinaculum，大部分可见talocalcaneal interosseous ligament。正常时talocalcaneal interosseous ligament隐窝区域可见液体积聚，但是看不见也不能诊断异常。异常表现：Sinus tarsi内软组织结构界限不清，水肿或纤维化，异常液体积聚，

9、邻近的外侧韧带异常。病理基础为慢性滑膜炎，炎症，纤维化，滑膜囊肿。24Impingment syndrome（撞击综合征）25Anterior Impingment syndrome 胫骨前缘与距骨颈部上缘反复撞击引起，常见于年轻运动员（足球，棒球，美式足球）和dancers，由于经常性背屈引起。其他可能因素有，an equines foot，外侧韧带松弛。放射学表现主要为胫骨前下缘与距骨颈部前上缘骨突形成，关节镜下切除。26 Posterior Impingment syndrome1、os trigonum：距骨后缘os trigonum的存在或可见后缘明显骨突（stiedas proce

10、ss），导致踝关节柘屈受限，可伴随拇长屈肌肌腱鞘炎症；2、posterior soft tissue impingment：后胫腓韧带下部分、横韧带、后踝间韧带的撕裂或肥厚增生。27os trigonum28Anterolateral Impingment syndrome 常见于外侧韧带损伤后的年轻人，常为前距腓韧带撕裂合并关节内出血，滑膜增生以及反应性hyalinized 结缔组织或瘢痕entraped into the ankle joint；距骨顶部外前部分的软骨常常侵蚀。关节镜下见常为前距腓韧带或前胫腓韧带病变引起。29Syndesmotic Impingment syndrome

11、前胫腓韧带病变引起，可伴有后胫腓韧带和骨间膜损伤。30 Medial Impingment syndrome 内翻伤时内踝和距骨相对应面的撞击导致的软骨异常，三角韧带的损伤，慢性滑膜炎，骨刺，瘢痕组织等引起。31肌腱解剖外侧：腓骨长肌和腓骨短肌内侧：胫骨后肌，拇长屈肌，趾长屈肌前侧：胫骨前肌，拇长伸肌，趾长伸肌，peroneus tertius tendon后侧：跟腱（Achilles tendon）32肌肉解剖33肌腱病理 categories：tenosynovitis，tethering，tears，dislocation，tumors and pseudotumors，ossifica

12、tion，congenital anamalies，contractures and iatrogenic injuries。34MR对肌腱的诊断 横断位和矢状位最有用，最好进行2侧对照。正常肌腱在所有序列上均表现为均一低信号，2侧大小对称，边缘光滑。注意以下几点：1、Magic angle effect：常见于胫骨后肌肌腱。2、tenosynovial fluid：屈肌肌腱常见液体，尤其是拇长屈肌肌腱。3、胫骨后肌肌腱止点处常常表现为球状（bulbous），可能为部分容积效应。4、胫骨后肌肌腱止点处可以表现为striation。35The Achilles tendon 起于腓肠肌肌腹终止处

13、，其前缘一直接受比目鱼的纤维直到踝水平，由腓肠肌和比目鱼肌肌腱融合而成；其前方为三角形的跟腱前脂肪体；plantaris muscle tendon 位于The Achilles tendon的内缘，但是7可以缺如；成人，The Achilles tendon长约10-15cm，远端部分4-7mm厚，12-25mm宽，形态自上而下有变化；跟腱附着点前后均有滑囊 正常跟腱有时可以出现轻度的信号不均匀。36跟腱异常MR表现 易损伤区域：附着点上方2-6cm处 tendinitis，paratendinitis：chronic oversue引起，其内长T2信号提示部分撕裂 急性断裂：易感因素如慢性

14、肌腱炎症，部分撕裂，肌腱钙化或骨化，类风湿性关节炎，局部封闭治疗 钙化和骨化：肌腱附着点的骨刺形成，意义不大；肌腱内部的局限性骨化，常见于早期的外伤。37跟腱部分断裂38跟腱完全断裂39内侧肌腱40胫骨后肌肌腱异常MR表现 分型：Type 1：部分撕裂，球形膨大；或肌腱增粗，其内纵裂（正常直径不超过2倍趾长屈肌肌腱的直径）。Type 2：部分撕裂，肌腱变细。Type 3：完全断裂，中间有gap。注意点：1、正常和异常胫骨后肌肌腱的直径和信号有重叠。2、距骨和舟骨的对合关系改变，舟骨内侧结节突出，付舟骨的存在都是提示胫骨后肌肌腱撕裂的征像。41内侧肌群腱鞘炎42腓骨长肌肌腱（PL）和 腓 骨 短

15、 肌 肌 腱（PB）43PL和PB病变 脱位和半脱位：主要向外和向前 腱炎和腱滑膜炎 断裂：44PL部分撕裂45Accessory ossiclesOs trigonum：Accessory navicular bone：Type 1：30，胫骨后肌肌腱内的独立籽骨，边界清楚，圆形或椭圆形，2-6mm，在舟骨内后5mm以上。无意义。Type 2：70，舟骨结节的副骨化中心，三角形和心形，9-12mm，在舟骨内后1mm以内。有临床意义。Type 3：the cornuate navicular，有骨桥连接舟骨和副骨。有临床意义。46Type 2 Accessory navicular bone47绒毛色素沉着性滑膜炎48软骨异常 踝关节的软骨很薄，MR研究相对比较少，效果也不是很好 踝关节软骨的显示以GRE序列和脂肪抑制质子像比较好 距骨的剥脱：49软骨异常50