腹膜透析指南课件.ppt

1、PUMCHPUMCH腹膜透析的适应症及透析充分性腹膜透析的适应症及透析充分性的临床实践指南的临床实践指南PUMCHPUMCH 北京协和医院肾内科北京协和医院肾内科 徐红徐红 PUMCHPUMCH 患者的选择患者的选择 置管置管 腹膜透析的充分性腹膜透析的充分性 出口和隧道感染出口和隧道感染 腹膜炎腹膜炎PUMCHPUMCH腹膜透析的发展史PUMCHPUMCH 20世纪20年代,PD已用于临床 20世纪60年代,Baxter公司在美国生产了第一个商用的瓶装腹膜透析液,加拿大生产袋装透析液 20世纪80年代,CAPD技术发展,Y型连接管的应用,腹膜炎发病率减少(1/9患者月-1/24-30患者月)

2、,腹膜透析患者增加,全球透析总人数的15-20%2006年协和腹膜炎发病率(1/55.5患者月)腹膜透析的发展史PUMCHPUMCHF 一次性用品，每次使用后丢弃，每日4袋F 一次性用品，每次换液时更换，每日4个F 每六个月更换一次F 除非损坏，否则无需更换1袋双联系统透析液1个碘呋帽2个蓝夹子1条连接短管PUMCHPUMCH腹膜透析适应症 急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭 愿意腹透愿意腹透 不耐受血透不耐受血透(心脏病心脏病,血管病变血管病变,幼儿幼儿)喜欢家中透析喜欢家中透析 非肾脏病领域非肾脏病领域:心衰、重症胰腺炎、心衰、重症胰腺炎、肝昏迷、药物中毒等肝昏迷、药物中毒等PUMCHPUM

3、CH绝对禁忌症很少 广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化广泛腹膜粘连、严重腹膜纤维化 机械缺陷机械缺陷(外科无法修补疝外科无法修补疝,膈疝膈疝)缺乏合适助手缺乏合适助手,患者精神及生理异常无法患者精神及生理异常无法透析透析PUMCHPUMCH相对禁忌症 腹壁皮肤广泛感染腹壁皮肤广泛感染 腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小腹腔肿瘤、多囊肾致腹腔容积减小 严重营养不良严重营养不良 严重高脂血症严重高脂血症 肠道活动性炎症性疾病肠道活动性炎症性疾病 身体体积限制身体体积限制PUMCHPUMCH标准标准Tenckhoff直管直管标准尾端卷曲管标准尾端卷曲管腹膜透析通路腹膜透析通路PUMCHPUMCH腹透置管术腹透

4、置管术 手术方式手术方式1 1）外科切开法是目前使用最广泛的方法。外科切开法是目前使用最广泛的方法。2 2）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。）腹腔镜手术法不推荐作为常规手术。3 3）穿刺法手术并发症多，建议不采用。）穿刺法手术并发症多，建议不采用。术后休整期术后休整期1 1）尽可能在植管后二周开始透析尽可能在植管后二周开始透析。2 2）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量）如需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量（10001000mlml）间歇性透析。间歇性透析。3 3）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲）若置管后，较长时间内不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。洗，以防止导管堵塞

5、。PUMCHPUMCH腹透置管术后腹透置管术后 术后护理术后护理1）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、）术后导管应制动以利于导管的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。功能不良及导管相关感染的发生。2）在出口完全愈合之前，应用无菌纱布覆盖，）在出口完全愈合之前，应用无菌纱布覆盖，每周每周换药一次换药一次，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。，如遇渗漏、出汗多或感染时，加强换药。3）一旦出口完全愈合，应每天检查及护理出口，使）一旦出口完全愈合，应每天检查及护理出口，使用盐水等清洁剂。用盐水等清洁剂。术后洗澡使用专用贴膜术后洗澡使用专用贴膜,术后术后6 6月月同常人同常人PUMCH

6、PUMCH标准腹透液组成标准腹透液组成糖糖,g/dL1.5%,2.5%,4.25%钠，钠，mEq/L132钾，钾，mEq/L0氯，氯，mEq/L98钙，钙，mEq/L2.5,3.5镁，镁，mEq/L0.5,1.5D,L-乳酸乳酸40袋容积袋容积 0.25,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0LPH 5.5Modified from Golper TA,disease of the kidney,6th ed.Boston,little,brown,1997,pp2771-2805PUMCHPUMCH钠钠氯氯乳酸乳酸镁镁钙钙腹透液腹透液13298400.251.25P

7、D4(mmol/L)13298400.751.75PD2(mmol/L)Dianeal PD-2 和和 PD-4PUMCHPUMCH腹透方式 根据其操作方式可分为手工和自动(机器)腹膜透析两种 根据透析液存留情况可分为持续性和间歇性腹膜透析两种 PUMCHPUMCH白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交换次数，n持续腹膜透析处方。持续腹膜透析处方。A：持续不卧床腹膜透析持续不卧床腹膜透析(CAPD)；B：持续循环腹膜透析持续循环腹膜透析(CCPD)。PUMCHPUMCHPUMCHPUMCHPUMCHPUMCHCAPD处方 目标目标:充分透析和足够超滤充分透析和足够超滤 初始处方初始处方:4次次(3

8、*4-5h,1*8-10h),1.5%开始开始 CAPD后后2-3周开始进行透析充分性检测周开始进行透析充分性检测PUMCHPUMCH腹腹 膜膜 透透 析析 的的 充充 分分 性性评估和标准：评估和标准：1）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。）毒素蓄积症状：没有恶心、呕吐、失眠、下肢不适综合征等。2 2）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等）水分蓄积症状：没有高血压、心力衰竭、浮肿等3 3）营养状况：血清白蛋白）营养状况：血清白蛋白 3535g/Lg/L、SGASGA正常、无明显贫血、饮正常、无明显贫血、饮食蛋白摄入好等食蛋白摄入好等4 4）酸碱、电解质平衡，没有酸中

9、毒和电解质紊乱）酸碱、电解质平衡，没有酸中毒和电解质紊乱5 5）钙磷代谢平衡，钙磷乘积）钙磷代谢平衡，钙磷乘积2.82-4.442.82-4.44mmolmmol2 2/L/L2 2，iPTHiPTH150-150-300pg/ml300pg/ml范围内。范围内。6 6）每周总的肌酐清除每周总的肌酐清除(Ccr)率和总的每周率和总的每周Kt/V测定，代表了小分测定，代表了小分子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。子溶质的清除。是腹膜清除率及残肾清除率的总和。PUMCHPUMCH腹腹 膜膜 透透 析析 的的 充充 分分 性性 检查频率推荐：检查频率推荐：1）透析开始后的）透析开始后的1个

10、月和以后的每个月和以后的每6个月测定一次，个月测定一次，包括总包括总Kt/V、Ccr、白蛋白、血球压积和血色素、白蛋白、血球压积和血色素、SGA、钙磷及钙磷及iPTH等指标。等指标。2）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次）如果患者有残余肾功能，则应每二个月测定一次残肾残肾Kt/V和和Ccr，以便及时调整透析处方，直到残以便及时调整透析处方，直到残肾肾Kt/V0.1。PUMCHPUMCH腹膜透析尿素清除指数(KT/V)KT/V是一个监测腹膜透析溶质清除的指数.残余肾清除KrT/V,腹膜清除KpT/V KT为透析时间的尿素清除量，是通过收集24小时的腹透液，有残余肾功能需同时收集24小时尿

11、，采血化验尿素氮，根据公式计算PUMCHPUMCH尿肌酐尿肌酐(mmol/L)血肌酐血肌酐(mmol/L)尿尿素氮尿尿素氮(mmol/L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)尿量尿量(L/天天)残肾残肾Ccr=7尿量尿量(L/天天)7 腹透腹透Ccr=透出液肌酐透出液肌酐(mmol/L)血肌酐血肌酐(mmol/L)透出量透出量(L/天天)7每周总每周总Ccr=（残肾残肾Ccr+腹透腹透Ccr）标准化标准化Ccr(L/W1.73m2 BSA)=每周总每周总Ccr1.73实际体表面积实际体表面积腹膜透析肌酐清除率（CCr）PUMCHPUMCHPUMCHPUMCH腹膜透析充分性目标腹膜透析充分性目标透析

12、充分性最小目标值在变化透析充分性最小目标值在变化:CANUSA研究研究 ADEMEX研究研究 EAPOS研究研究PUMCHPUMCHCANUSA研究：多中心，前瞻性，队列研究多中心，前瞻性，队列研究,观察观察2年存活率年存活率 680个美国和加拿大的新透析病人个美国和加拿大的新透析病人 方法方法:存活时间用几个理论存活时间用几个理论Kt/V值和肌酐清除值来值和肌酐清除值来分析分析 所有患者均所有患者均4*2L方案方案,方案无变化方案无变化PUMCHPUMCHPUMCHPUMCHPUMCHPUMCHCANUSA研究的结论:Kt/V及及CCR决定死亡的相对危险度决定死亡的相对危险度(RR)：每周每

13、周Kt/V值每增加值每增加0.1单位单位 -RR值下值下降降6%肌酐清除每增加肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk -RR值下值下降降7%由于透析处方无变化由于透析处方无变化,重新分析结果显示重新分析结果显示 残余肾功能决定患者预后残余肾功能决定患者预后,而不是充分性而不是充分性PUMCHPUMCHCANUSA研究资料的再分析Bargman J et al.J Am Soc Nephrol 12:2158-2162,2001PUMCHPUMCH墨西哥腹膜透析充分性研究墨西哥腹膜透析充分性研究ADEMEX STUDY 前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究 965名新老透析病人名新老透析病人

14、试验假设试验假设:增加小分子清除可改善生存率增加小分子清除可改善生存率 初级结果死亡率初级结果死亡率PUMCHPUMCHADEMEX 研究设计研究设计 965名受试者以名受试者以1:1的比例随机分配到的比例随机分配到:当前腹透处方组当前腹透处方组(对照组对照组)调整腹透处方组调整腹透处方组(以达到腹膜清除为以达到腹膜清除为60 L/wk/1.73m2)最小随访时间为两年最小随访时间为两年 大约大约55%的病人无尿的病人无尿 排除下列病人：排除下列病人：行行CAPD治疗时处方不是每次治疗时处方不是每次2升每天升每天4次交次交换换 测定的腹膜清除测定的腹膜清除 60L/week/1.73m2PUM

15、CHPUMCHADEMEX:基线和治疗结果的小结基线和治疗结果的小结基线基线:治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除，实验室指治疗组和对照组病人在人口学资料，溶质清除，实验室指标，营养状态和残肾功能等方面一致标，营养状态和残肾功能等方面一致 治疗治疗:治疗组病人肌酐清除增加了治疗组病人肌酐清除增加了24%，Kt/V 增加了增加了31%464654545757636335354040454550505555606065657070PeritonealPeritonealTotalTotalControlControlTreatedTreated1.621.621.81.82.132.132.2

16、72.271.21.21.41.41.61.61.81.82 22.22.22.42.42.62.6PeritonealPeritonealTotalTotalControlControlTreatedTreatedCreatinine Cl L/week/1.73 m2Weekly Urea Kt/VP0.001P 750 mL 65,营养不良营养不良,DM,超滤超滤100/ml，中性粒细胞中性粒细胞50%；）腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长。）腹透流出液细菌培养有病原微生物的生长。感染发生率感染发生率:15:15年间一直在下降年间一直在下降,1/9 1/9患者月患者月-1/24-30-

17、1/24-30患者月患者月PUMCHPUMCH腹 膜 炎 预防预防1）强调无菌概念：净化操作环境和强化洗手观念，注意强调无菌概念：净化操作环境和强化洗手观念，注意无菌操作。无菌操作。2）加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及）加强导管出口的护理，避免出口感染或隧道感染，及时治疗便秘和肠炎。时治疗便秘和肠炎。3）定期评估腹膜炎发生率，每年至少一次，及时寻找及）定期评估腹膜炎发生率，每年至少一次，及时寻找及去除可能纠正的影响因素。去除可能纠正的影响因素。4）植管时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生）植管时预防性使用抗生素有利于减少腹膜炎的发生PUMCHPUMCHPUMCHPUMCH腹膜

18、炎感染途径 途径途径 致病菌致病菌%管腔内管腔内 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 30-40 不动杆菌属不动杆菌属管周管周 表皮葡萄球菌与金葡菌表皮葡萄球菌与金葡菌 20-30 假单胞菌假单胞菌 酵母菌酵母菌肠道肠道 Gram 阴性菌阴性菌 25-30 厌氧菌厌氧菌血源性血源性 链球菌链球菌;结核菌结核菌 5-10 上行性上行性 酵母菌酵母菌;乳酸菌乳酸菌 2-5PUMCHPUMCH腹 膜 炎 治疗治疗）在用药前先行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌）在用药前先行腹水常规、涂片革兰氏染色和细菌培养，培养，提高培养的阳性率提高培养的阳性率。(改进血培养瓶留标本改进血培养瓶留标本)）经验治疗：培养结果出来前

19、及早开始经验性治疗。）经验治疗：培养结果出来前及早开始经验性治疗。经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各经验性治疗必须覆盖阳性菌和阴性菌。也可根据各医院常见致病菌的敏感性来选择抗生素。医院常见致病菌的敏感性来选择抗生素。）明确病原菌后，根据病原菌和药敏调整用药。）明确病原菌后，根据病原菌和药敏调整用药。PUMCHPUMCH腹 膜 炎 治疗治疗）用药途径：）用药途径：（）腹腔（）腹腔局部使用抗生素局部使用抗生素有效。有效。（）如患者合并发热等全身症状，可同时通过静脉（）如患者合并发热等全身症状，可同时通过静脉途径使用抗生素。途径使用抗生素。（）对于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹（）对

20、于腹痛剧烈，腹水严重浑浊的患者，可用腹透液先冲洗透液先冲洗-袋。袋。PUMCHPUMCH腹 膜 炎 治疗治疗）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。）腹膜炎应及早诊断，及早治疗，并建议住院治疗。）多数感染在治疗后）多数感染在治疗后72小时内改善，如治疗小时内改善，如治疗5-7天仍无效，需天仍无效，需考虑拔管。考虑拔管。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。长期反复使用抗生素会增加霉菌性腹膜炎的机会。）疗程：一般病原菌，）疗程：一般病原菌，抗生素治疗二周抗生素治疗二周左右左右;金葡菌和绿脓杆金葡菌和绿脓杆菌、肠球菌感染等需治疗三周菌、肠球菌感染等需治疗三周。）某些患者频繁发生腹膜炎，

21、且多为同一病原菌时，某些患者频繁发生腹膜炎，且多为同一病原菌时，需考虑需考虑腹透管壁有腹透管壁有生物膜生物膜形成，应及早拔管，以防止反复感染并保形成，应及早拔管，以防止反复感染并保存腹膜功能。存腹膜功能。PUMCHPUMCH腹 膜 炎 拔管及处理：拔管及处理：1）导管相关感染：）导管相关感染：（1 1）对复发性、难治性、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应对复发性、难治性、霉菌性腹膜炎以及难治性导管感染应及时拔除导管。及时拔除导管。（2 2）拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。）拔除的导管剪取末端作培养，以了解导管感染的致病菌。（3 3）拔管后一般需继续使用抗生素）拔管后一般需继续使

22、用抗生素5-7天。天。）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生）其他原因导致腹膜透析终止而需拔管者，拔管后无需抗生素治疗。素治疗。PUMCHPUMCHPUMCHPUMCH经验性治疗 抗生素 残余尿量 100 ml/day头孢唑啉或先锋41 g/袋，每天一次/15 mg/kg/袋，每天一次20 mg/kg/袋，每天一次头孢他定1 g/袋，每天一次20 mg/kg/袋，每天一次庆大霉素妥布霉素耐替霉素0.6 mg/kg/袋，每天一次无推荐丁胺卡那2 mg/kg/袋，每天一次无推荐 0 hourPUMCHPUMCH24-48 小时 培养结果为革兰氏阳性菌肠球菌金黄色葡萄球菌其它革兰氏阳性

23、菌(凝固酶阴性葡萄球菌)停用 头孢菌素改用 氨苄青霉素 125 mg/L 每袋，加用氨基糖甙类药物停用头孢他定或氨苄青霉素继续使用头孢菌素加用利福平600 mg/d p.o.停用头孢他定 或氨基糖甙类药物继续使用头孢菌素如氨苄青霉素耐药，改用 万古霉素或克林霉素，如为 VRE，考虑两者合用如为 MRSA，改用 万古霉素或克林霉素如为 MRSE 且临床无改善，改用 万古霉素或克林霉素疗程 14 days疗程 21days疗程 14 days 96 *无改善无改善:再培养再培养+评估评估 小时小时 *同时出口处或隧道感染，考虑拔管同时出口处或隧道感染，考虑拔管 最终治疗方案的选择最终治疗方案的选择

24、-通常根据药敏决定通常根据药敏决定 PUMCHPUMCH24-48 小时 培养结果为革兰氏阴性菌单一革兰氏阴性菌绿脓杆菌革兰氏阴性菌混合感染和/或厌氧菌根据药敏调整抗生素尿量 100 ml 头孢唑啉尿量 100 ml 氨基糖甙类继续使用头孢唑啉，加用:尿量 100 ml 环丙沙星 500mg BD 氧哌嗪青霉素4 gr IV q12 hrs 氨曲南 负荷剂量 1gr/L 维持剂量 250 mg/L IP 每袋泰能、复达欣继续使用头孢唑啉和头孢他定加用甲硝唑500 mg q 8 hours PO,IV 或直肠给药如临床症状无改善，考虑外科干预疗程 14 days疗程 21 days疗程 21 d

25、aysPUMCHPUMCH24-48 小时 培养阴性继续经验性治疗如临床症状改善如96小时时，临床症状仍无改善停用头孢他定或氨基糖甙类药物再行细胞计数，革兰氏染色及培养继续使用头孢菌素如培养阳性，根据药敏调整治疗方案如果培养阴性，继续抗生素治疗，考虑是否为不常见致病菌和/或拔管疗程 14 days疗程 14 days疗程 14 daysPUMCHPUMCH24-48 小时 培养结果为酵母菌或其它真菌 氟胞嘧啶负荷剂量 2 gr,维持剂量 1 gr 和氟康唑每天 200 mg PO/IP 如耐药考虑使用依曲康唑 4-7 days 如临床改善疗程 4-6 周如临床无改善拔管拔管后继续治疗 7 天PUMCHPUMCH混合感染腹膜炎 9%的腹膜炎由一个以上的致病菌引起革兰氏阳性菌-表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌;-污染 和/或导管相关性感染 -死亡率 3%革兰氏阴性菌-应注意有无肠道感染可能 -厌氧菌，两种细菌或真菌 -肠道穿孔或透壁渗出 -剖腹探查术腹腔内脓肿