腔镜下甲状腺手术的护理查房-课件.ppt

1、腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件1腔镜下甲状腺手术腔镜下甲状腺手术2腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件查房目的查房目的复习甲状腺疾病的相关知识复习甲状腺疾病的相关知识1了解腔镜下甲状腺手术的发展了解腔镜下甲状腺手术的发展234指导实施准确有效的健康教育指导实施准确有效的健康教育讨论、总结讨论、总结53腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件甲状腺疾病甲状腺疾病相关知识相关知识4腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件甲状腺的解剖甲状腺的解剖 甲状腺由甲状腺由两个侧叶两个

2、侧叶及连接两个侧叶的峡部组成，及连接两个侧叶的峡部组成，位于甲状软骨的下方，气管和食管的两旁和前方，位于甲状软骨的下方，气管和食管的两旁和前方，成人甲状腺的重量约成人甲状腺的重量约3030克。由于甲状腺的外科被克。由于甲状腺的外科被膜将甲状腺固定在气管和甲状软骨上，形成甲状膜将甲状腺固定在气管和甲状软骨上，形成甲状腺悬韧带和甲状腺侧韧带，所以甲状腺可以腺悬韧带和甲状腺侧韧带，所以甲状腺可以随吞随吞咽上下移动咽上下移动。5腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件甲状腺的解剖甲状腺的解剖6腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件甲状腺的血供甲

3、状腺的血供7腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件甲状腺神经甲状腺神经8腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件甲状腺神经甲状腺神经v喉返神经来自迷走神经，支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。9腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件甲状腺周围淋巴结甲状腺周围淋巴结10腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件甲状腺的生理功能甲状腺的生理功能甲状腺素甲状腺素分泌分泌储存储存合成合成11腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查

4、房 ppt课件课件甲甲状状腺腺素素用用12312腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件甲甲状状13腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件甲状腺常见疾病甲状腺常见疾病14腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件v什么是结节性甲状腺肿？什么是结节性甲状腺肿？结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，实际上是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节。发病率很高，发病年龄一般大于30 岁。女性多于男性。甲状腺肿大程度不一，多不对称。结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿15腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理

5、查房 ppt课件课件病因病因v 甲状腺结节的发病机制与病因目前仍不明了，很可能系多因素所致，如遗传、放射、免疫、地理环境因素、致甲状腺肿因素、碘缺乏、化学物质刺激及内分泌变化等多方面综合刺激所致。16腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件辅助检查辅助检查能和血清降钙素有助于结节性甲状腺肿的诊断。v 2 2、B B超超检检查：查：临床上检查甲状腺B超可以明确甲状腺结节为实质性或囊肿性，诊断率达95%。v 3 3、X X线线检检查：查：颈部摄片可了解有无气管受压或移位v 4 4、放放射射性性核核素素扫扫描：描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊

6、肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。v 5 5、甲甲状状腺腺穿穿刺刺组组织织病病理理检检查查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。17腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件临床表现临床表现的临床特征，也是诊断本病的主要依据。v甲甲状状腺腺功功能能紊紊乱乱症症状：状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。v局局部部压压迫迫症症状：状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；18腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课

7、件治疗治疗v手术切除手术切除v内分泌治疗内分泌治疗v放射性核素治疗放射性核素治疗19腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件腔镜甲状腺腔镜甲状腺手术的发展手术的发展20腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件如何做好如何做好围手术期围手术期护理？护理？21腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件v 姓名：姓名：v 性别：性别：v 年龄：年龄：55岁v 入院时间：入院时间：2015-05-10 09:55v 入院诊断：入院诊断：甲状腺肿块性质待查v 主诉：主诉：发现右颈部肿块半年余v 四测：四测：体温:36.5

8、脉搏:91次/分 呼吸:20次/分 血压:134/100MMHG病例介绍病例介绍22腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍v 现病史：现病史：患者半年前无明显诱因发现右颈部肿块，无明显压痛，无咳嗽、咳痰，无涕血，右颈部可扪及一约2*2CM大小肿块，质硬，当时未予重视。此后上述肿块稍有增大，故来我院门诊就诊，门诊拟“甲状腺肿块：结节性甲状腺肿”收住入我科。患者自此次发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，大小便如常，体力无明显下降，体重未见明显下降。v 既往史：既往史：（1）2014年于我院行“声带息肉摘除术”（2）高血压4年余（3）1998年车祸致颜面部

9、外伤23腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍v 个人史：个人史：有吸烟史30年，40支/日；饮酒史30年，400ML/天；无毒物及疫水区接触史。v 婚姻史：婚姻史：已婚，结婚年龄23岁；配偶健康状况良好；育有0子1女，子女健康状况良好。v 专科情况：专科情况：右侧甲状腺腺叶內可扪及约2*2CM大小肿块，质稍硬，无压痛，表面光滑，随吞咽上下移动，气管居中24腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍v 1.血常规、肝肾功能、血糖、电解质及凝血功能及大、小便常规无明显异常v 2.乙肝、丙肝、HIV抗体、梅毒初

10、筛试验均为阴性v 3.胸片:正常v 4.电子喉镜显示：鼻咽部未见明显异常，慢性咽喉炎。v 5.甲状腺功能正常25腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍v 甲状腺彩超：甲状腺彩超：（1）甲状腺右侧多发结节，结节性甲状腺肿可能 （2）双侧颈部淋巴结v 颈部血管彩超：颈部血管彩超：（1）双侧颈动脉、椎动脉粥样硬化 （2）双侧颈总动脉分叉处斑块形成 （3）双侧颈静脉未见明显异常v 颈部颈部CT:CT:右侧甲状腺肿大右侧甲状腺肿大26腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件v心电图：心电图：窦性心律，下壁Q波异常，电轴左偏v心脏彩

11、超：心脏彩超：（1）左室扩大，左室肥大；（2）左室舒张功能减低 （3）主动脉瓣老年性钙化+主动 脉瓣返流（轻）（4）心包少量积液病例介绍病例介绍27腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍v 于05-11 请心内科会诊，查心肌酶、肌钙蛋白无明显异常，心内科医生示可行手术28腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍 患者入院至术前（患者入院至术前（05-1005-10至至05-1205-12）v 遵医嘱予监测血压QD，患者自服非洛地平缓释片5MG*QD，血压控制在110-136/70-100MMHG之间。v

12、积极完善术前相关检查29腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍v 患者于患者于05-1205-12在全麻下行腔镜下甲状腺腺叶切除术在全麻下行腔镜下甲状腺腺叶切除术v 患者患者13:4513:45入手术室，入手术室，21:3021:30安返病房安返病房30腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍v 患者于2015-05-12在全麻下行甲状腺腺叶切除术，手术顺利，术中冰冻切片示右甲状腺腺瘤性结节性甲状腺肿，部分腺上皮乳头状增生。术区放置负压引流管一根于腋下；术中留置导尿管。v 21:30患者麻醉清醒由PACU

13、返回病房，体温：36.0，脉搏：66次/分，呼吸：21次/分，血压156/107MMHG;将血压报告医生；术后予一级护理，遵医嘱予心电监护，输氧2升/分，嘱禁食6小时后进食流质饮食，协助取去枕平卧位6小时后取半卧位；遵医嘱予护胃、消炎、止血、营养神经、补液等对症支持治疗；22:30患者血压148/96MMHG；23:30患者血压136/86MMHG；患者生命体征平稳后予停心电监护及输氧。31腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍v05-13（术后第一天）生命体征平稳，患者诉切口周围疼痛，能耐受；无声嘶、发声困难，无饮水呛咳、手足抽搐等不适。间接喉镜

14、下双声带运动好，闭合可，右肩部活动好，颈部压痛明显，局部肿胀，皮肤充血，右腋下创腔引流管引流通畅，引流出淡红色血性液约55ML，敷料干燥。于09:00遵医嘱予拔除导尿管，09:12改二级护理。32腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍v05-14（术后第二天）患者诉颈部疼痛明显，右手活动后疼痛加重，无声嘶。颈部皮肤红肿，压痛明显；予换药，右腋下创腔引流管引流管通畅，引流出淡红色液体约25ml。于09:17遵医嘱嘱患者软食。v05-15（术后第三天）患者诉颈部稍不适，精神，食欲好转。颈部皮肤红肿稍好转，范围缩小，压痛明显。敷料干净，右腋下创腔引流管引

15、流管通畅，引流出淡红色液体约10ml。33腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件病例介绍病例介绍v 05-17（术后第五天）患者诉切口及颈部疼痛明显缓解，精神、食欲、睡眠可；敷料干结，右腋下切口对合可，引流管在位无松脱，未引流出液体，颈部压痛部明显，局部皮肤稍红，肿胀较前减退。医生换药后予拔除创强引流管，无出血，无明显液体流出。v 05-19(术后第七天）右腋下切口对合可，局部皮肤颜色正常，无肿胀，未诉疼痛等不适。34腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件患者的护理诊断患者的护理诊断有哪些？有哪些？护理诊断护理诊断35腔镜下甲状腺手术

16、的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理诊断护理诊断36腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理诊断护理诊断及及气气管管受受刺刺激激分分泌泌物物增增多多有有关关v潜潜在在并并发发症：症：喉喉返返神神经、经、喉喉上上神神经经损损伤、伤、手手足足抽抽搐、搐、甲甲状状腺腺危危象、象、皮皮下下气气肿、肿、高高碳碳酸酸血血症、症、呼呼吸吸性性酸酸中中毒、毒、皮皮肤肤水水肿、肿、皮皮下下淤淤斑、斑、高高血血压压急急症、症、急急性性脑脑血血管管病病及及心心肾肾功功能能不不全全等等37腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护

17、理措施热情接待患者，介绍环境及规章制度了解病人心理、感情变化，从语言、态度、行为上关心、疏导病人；介绍手术室环境、主刀医生、麻醉方式、手术方式，减轻其对陌生环境的恐惧；告知术前术后注意点，以取得病人及家属的理解和配合，让病人有充分时间询问并澄清其错误的观念,以良好的心态接受手术 （5）请同室病友现身说法。38腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护理措施评估病人知识缺乏的程度、理解能力及文化 水平向病人讲解坚持服降压药的目的，避免危险因素对手术造成影响讲解手术相关知识，讲解术前检查的内容、意义和检查地点，讲解术前准备的内容、方法和意义，讲解麻醉方式、手术大

18、致过程和手术室环境指导患者合理饮食并练习手术体位。预后及术后保健知识预预期期目目标标（1）患者疾病知识增加（2）积极配合治疗、护理护护理理措措施施（1）（2）（3）（4）护护理理评评价：价：患者能正确认知疾病，积极配合治疗和护理39腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护理措施（3）吞咽（4）血压升高、颅内压增高引起头痛预预期期目目标标（1）疼痛感减轻或消失（2）自行掌握放松技术和自我催眠术。护护理理措措施施（1）术后12天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛（2）指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度（3）指导病人取半卧位，正确保

19、护手术切口。避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手支持头部，以免被牵拉。（4）保持上肢处于合适位置，肩部放松。（5）监测血压，指导患者按时服用降压药，血压异常时，及时报告医生，予以处理。护护理理评评价：价：患者术后未诉不可耐受疼痛，掌握放松技术。40腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护理措施2）喉头水肿（3）气管塌陷（4）痰液阻塞（5）双侧喉返神经损伤预预期期目目标标（1）保持正常的呼吸形态（2）呼吸道通畅（3）语言清楚护护理理措措施施（1）按需输氧，床旁备气管切开包（2）术后取半卧位，利于伤口引流，减少颈部张力，

20、避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因（3）若出现咳嗽、喉部喘鸣、痰多不易排出，行超声雾吸入，必要时行气管切开术（4）如出现声嘶、进行性呼吸困难、烦躁、紫绀，窒息时，提示喉返神经损伤，即通知医生处理。（5）床头备气管切开包、无菌手套和吸引器，以备急用。护护理理评评价：价：患者未出现呼吸困难及窒息。41腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护理措施血管损伤结扎不紧有关。护护理理措措施施（1）严密观察敷料渗出情况及引流量，术后伤口引流量不超过100ml（2）严密观察颈部创口有无肿胀，如引流出血液多而快，应通知医生，积极术前准备。护护理理评评价：价：患者未出现大

21、出血。42腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护理措施口疼痛、咽喉部及气管受刺激分泌物增多有关护护理理措措施施（1）术前指导患者深呼吸及有效咳嗽的方法。（2）术后：1）保持引流通畅；2）鼓励患者有效深呼吸和咳嗽；3）常规遵医嘱给予雾化吸入。护护理理评评价：价：患者术后能有效咳嗽，呼吸道通畅。43腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护理措施（1）喉返神经损伤表现为声音嘶哑或失音。暂性损伤36个月内可逐渐恢复一侧永久性损伤也可由对侧代偿，6个月内发音好转。（2）喉上神经损伤表现为：外支损伤，音调降低；内支损伤，饮水时容

22、易误咽发生呛咳。（3）做好解释工作；协助病人取坐位或进半流质饮食；给予促进神经恢复药物，针刺、理疗等；双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者，应作气管切开。护护理理评评价：价：患者发声良好，无声嘶、音调降低、呛咳、呼吸困难等现象。44腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护理措施护护理理评评价价：中误伤甲状旁腺有关护护理理措措施施：（1）临床表现：一般术后13日出现，症状轻者面部、口唇、手足针刺感或麻木感；重者面肌、手足阵发性疼痛性痉挛，甚至喉及膈肌痉挛，引起窒息死亡。（2）限制高磷食物（牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类），给予高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等；

23、轻者口服葡萄糖酸钙，较重者加服维生素D3、二氢速固醇；抽搐发作时，静脉注射葡萄糖酸钙。患者术后未出现手足抽搐。45腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护理措施护护理理评评价：价：术后甲状腺素大量释放有关护护理理措措施：施：（1）临床表现：术后1236小时内，出现高热、脉细速（120次/分）、烦躁、谵妄、甚至昏迷，伴有呕吐、水泻。（2）应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，6 h内应将体温控制在38.5以下，若体温超过38.5、脉搏120次/min、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。患

24、者术后未发生甲状腺危象。46腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护理措施v 潜潜在在并并发发症：症：皮皮下下气气肿、肿、高高碳碳酸酸血血症、症、呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒 由于CO2气体在体内储留产生高碳酸血症，改变了NaHCO3/H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。注意观察患者呼吸变化，给予吸氧，增加吸氧量，增加呼吸的频率和肺通气量，从而可以纠正呼吸性酸中毒护护理理评评价：价：患者未发生皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒理理诊诊断断/相相关关因因素素护护理理措措施：施：47腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护

25、理措施v 潜潜在在并并发发症：症：皮皮肤肤水水肿、肿、皮皮下下淤淤斑斑由于腔镜甲状腺手术，需建立隧道，分离皮瓣，所以术后可能会出现皮肤红肿及皮下淤斑。护护理理措措施施如术中出现皮肤水肿可用硫酸镁进行湿敷。一般皮下淤斑可自行消退，也可在拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。护护理理评评价：价：患者未发生皮肤水肿、皮下淤斑48腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件护理措施护理措施v 潜在并发症：高血压急症、急性脑血管病及心肾功能不全等潜在并发症：高血压急症、急性脑血管病及心肾功能不全等49腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件准确有效的

26、准确有效的健康教育健康教育50腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件术前护理术前护理v 手术前2天需要练习头颈过伸位，目的是可提高对手术体位的耐受性，同时可打开气道,保持呼吸道通畅，确保手术顺利进行。方法：取垂头平卧位，在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕,头下垫一软头圈,保持颈部正中伸直，头向后仰。每天练习1.5-2.5小时，练习应循序渐进，逐渐增加时间。51腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件术前护理术前护理52腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件术后护理术后护理53腔镜下甲状腺手术的护理查房腔

27、镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件术后护理术后护理痛或过度弯曲压迫气管。起立时，用手托住头部，以防伤口缝线牵拉引起疼痛，活动时头部应慢，不应快速头部运动。v术后如发现口周，四肢感觉异常发麻，震颤抽搐；颈部发胀，有压迫感，呼吸困难，渗血过多；声音改变，嘶哑，失声等应及时通知医生。54腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件饮食指导饮食指导v 适宜食用适宜食用1、饮食以高热量、高蛋白、高维生素，适宜脂肪和钠盐摄入为原则2、宜多吃具有增强免疫力的食物，如：木耳、薏米、红枣、山药和新鲜水果。v 不宜食用不宜食用1、刺激性食物，如茶、咖啡、香烟、酒等。2、辛辣刺激性佐料

28、食物，如姜、蒜等。3、高碘食物，如海带、紫菜、海蜇、海苔以及藻类食物。55腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件出院指导出院指导v心情愉快，充分休息，术后3个月可恢复工作。v术后23个月应避免做颈部剧烈运动。适当加强颈部活动，防止瘢痕粘连。v如出现伤口红、肿、热、痛，体温升高，或发现颈部有肿块应及时就诊。v注意甲状腺功能的异常。v根据医嘱按时按量服药。v定期监测血压。v根据医嘱按时复查。56腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件健健康康的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。v随随访：访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊.57腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件思考题思考题v如何加强并发症的观察如何加强并发症的观察和护理？和护理？v高血压的两高一低？高血压的两高一低？腔镜下甲状腺手术的护理查房腔镜下甲状腺手术的护理查房 ppt课件课件58