脓毒症护理进展-课件-课件.ppt

1、Page 1提纲n 概念概念n 脓毒症现状脓毒症现状n 护理进展护理进展Page 2概念 脓毒症：（：（sepsis）是指由感染引起的）是指由感染引起的全身炎症反应综合全身炎症反应综合征征（SIRS）n SIRS：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：炎症反应，并至少具有以下临床表现中的两项：1.体温体温380C或或90次次/分钟分钟3.呼吸急促，频率呼吸急促，频率20次次/分，或过度通气，分，或过度通气，PCO21.2万或万或38.3或或3690HR90次次/min/min，呼吸急促，神志改变，水肿，高

2、血糖。呼吸急促，神志改变，水肿，高血糖。n 实验室检查：WBC12WBC1210109 9/L/L或者或者4 410109 9/L/L 或者不成熟的中性粒细胞数或者不成熟的中性粒细胞数10%10%n 血液动力学：低血压（：低血压（SAP90mmHgSAP90mmHg或或MAP70mmHgMAP70mmHg。n 脏器功能衰竭：低氧血症、少尿、血肌酐升高、：低氧血症、少尿、血肌酐升高、凝血功能异常、肠梗阻、血小板减少、高胆红凝血功能异常、肠梗阻、血小板减少、高胆红素血症素血症n 组织灌注不足：高乳酸血症、毛细血管再充盈：高乳酸血症、毛细血管再充盈量减少或花斑量减少或花斑Page 9治疗n 初始复苏

3、n 感染的诊断及抗菌药物治疗n 病因治疗n 血管收缩药n 正性肌力药n 皮质类固醇n 活化蛋白C 血制品的使用血制品的使用 机械通气机械通气 镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制血糖控制 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗Page 10护理Page 11严密观察病情，及早预防和发现休克n 重症监护，专人护理，予休克体位重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧吸氧。早期认识交。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案

4、是抢救成败的关键订相应治疗方案是抢救成败的关键 体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达，突然高热、寒战或体温达 或或 36 ；意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；血压下降：9，原有高血压者血，原有高血压者血压下降或下降压下降或下降4，脉压，脉压，心率快，心率快90次次/min；少尿（补液后（补液后10ml。n 尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。n 及时安排影像学检查。及时安排影像

5、学检查。Page 13早期复苏n 复苏前复苏前6小时内的目标：小时内的目标：CVP 812mmhgMAP65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/h上腔静脉血氧饱和度（上腔静脉血氧饱和度（Scv02）或混合静脉血）或混合静脉血氧饱和度（氧饱和度（SV02）分别达到）分别达到70%或或65%。高乳酸血症血乳酸降至正常。高乳酸血症血乳酸降至正常。Page 14控制感染n 抗生素使用：首要任务是建立血管通路并开始抗生素使用：首要任务是建立血管通路并开始积极的液体复苏，应该优先实施快速滴注抗生积极的液体复苏，应该优先实施快速滴注抗生素，同时开放另外一条静脉通道。素，同时开放另外一条静脉通道。及早：确诊后及

6、早：确诊后1小时内静脉使用有效抗生素小时内静脉使用有效抗生素合理安排：按时用药，维持有效血药浓度。合理安排：按时用药，维持有效血药浓度。治疗时间：治疗时间：710天，经验性用药不应超过天，经验性用药不应超过35天。天。Page 15控制感染n 控制感染源：控制感染源：确诊后确诊后12小时内干预控制感染灶。小时内干预控制感染灶。选择对身体伤害最小的有效措施（如经皮而不是手术）选择对身体伤害最小的有效措施（如经皮而不是手术）怀疑导管相关血流感染，应在其他血管通路建立后及时拔除。怀疑导管相关血流感染，应在其他血管通路建立后及时拔除。Page 16控制感染n 预防感染：预防感染：降低呼吸机相关性肺炎发

7、生率：落实口腔清洁，预防口腔及消化降低呼吸机相关性肺炎发生率：落实口腔清洁，预防口腔及消化道感染。道感染。使用葡萄糖氯己定漱口液。使用葡萄糖氯己定漱口液。Page 17积极配合进行早期液体复苏：拯救脓毒症运动目标目的是快速扩容、增加心输出量及运氧能力目的是快速扩容、增加心输出量及运氧能力n 3小时内完成：小时内完成：测量乳酸水平测量乳酸水平抗生素使用前留取血培养抗生素使用前留取血培养给予广谱抗生素给予广谱抗生素低血压或高乳酸低血压或高乳酸4mmol/L给给30ml/kg的晶体的晶体液液 Page 18拯救脓毒症运动目标n 6小时完成：小时完成：应用升压药（初始液体复苏不能纠正的低血应用升压药（

8、初始液体复苏不能纠正的低血压），维持平均动脉压（压），维持平均动脉压（map）65mmHg（平均动脉压平均动脉压=(收缩压收缩压+2舒张压舒张压)/3。也可表。也可表示为：平均动脉压示为：平均动脉压=舒张压舒张压+1/3脉压差脉压差）。）。感染性休克测量感染性休克测量CVP及及Scv02测量乳酸测量乳酸Page 19积极配合进行早期液体复苏n 早期容量复苏血管通路：影响最初液体复苏的早期容量复苏血管通路：影响最初液体复苏的一个重要因素包括血管通路的快速而有效建立。一个重要因素包括血管通路的快速而有效建立。时，由于血管痉挛或血容量不足，静脉穿时，由于血管痉挛或血容量不足，静脉穿刺常困难。国外主张

9、，如果在内或次刺常困难。国外主张，如果在内或次静脉穿刺失败就建立静脉穿刺失败就建立骨骼内通路骨骼内通路。目前，国内。目前，国内对于骨骼内通路尚未普遍开展，常通过深大静对于骨骼内通路尚未普遍开展，常通过深大静脉穿刺置管保证液体复苏的有效进行。脉穿刺置管保证液体复苏的有效进行。Page 20早期容量复苏液体选择及补液方法n 应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。低时，应较快补液。n

10、 准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及出入量，以作为后续治疗的依据。及出入量，以作为后续治疗的依据。每每小时记录出入量。小时记录出入量。Page 21用药护理n 血管活性药物血管活性药物：维持维持MAP65mmHg 首选首选NE、伍用、伍用Adr或替换或替换NE、NE伍用血管加压素伍用血管加压素 可提高可提高MAP和减少和减少NE用量。用量。低剂量多巴胺不应该作为肾功能保护低剂量多巴胺不应该作为肾功能保护 使用升压药的患者尽快放置动脉导管监测血压使用升压药的患者尽快放置动脉导管监测血压n 正性肌力药正性肌力药：高充盈低心排的患者用多巴酚丁胺：高充盈

11、低心排的患者用多巴酚丁胺n 抗生素抗生素：早期、广谱、联合、敏感、维持有效血药浓：早期、广谱、联合、敏感、维持有效血药浓度度n 激素激素：液体复苏未能维持血液动力学稳定，应单独使：液体复苏未能维持血液动力学稳定，应单独使用氢化可的松用氢化可的松200mg/d，要持续、逐渐减量。，要持续、逐渐减量。Page 22用药护理n 血制品：血制品：血红蛋白血红蛋白7g/dl输红细胞。输红细胞。镇静、镇痛：镇静、镇痛：小剂量镇静、神经肌肉阻断小剂量镇静、神经肌肉阻断48hn 血糖控制：血糖控制：每每12h监测一次血糖，稳定后每监测一次血糖，稳定后每4h监测一次，胰岛素监测一次，胰岛素使用控制目标值是使用控

12、制目标值是10mmol/L而非而非6.1mmol/L。谨慎。谨慎采用末梢血作为监测样本。采用末梢血作为监测样本。n SB使用：使用：PH7.15不使用。不使用。Page 23机械通气护理n 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征ARDS：潮气量：潮气量：6ml/kg 平台压上限平台压上限30cmH2o 高水平呼吸末正压通气（高水平呼吸末正压通气（525cmH2o）半卧位（半卧位（3045度）度）停机：间断停机试验评估，同时具备：唤醒、停机：间断停机试验评估，同时具备：唤醒、无血管活性药下血流动力学稳定、没有新的潜无血管活性药下血流动力学稳定、没有新的潜在的危险情况、低通气量及在的危险情况、低通气

13、量及peep需求。需求。Page 24预防深静脉血栓n 药物药物：低分子肝素：低分子肝素n 物理治疗物理治疗：下肢间歇性加压充气治疗、抗栓袜、按摩、抬高、保：下肢间歇性加压充气治疗、抗栓袜、按摩、抬高、保暖等暖等n 观察观察下肢血运、感觉、皮温、运动、肿胀程度等。下肢血运、感觉、皮温、运动、肿胀程度等。Page 25预防应激性溃疡n 应用应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防n 观察：有无腹痛、呕吐、呕咖啡色胃内容物、便血等。观察：有无腹痛、呕吐、呕咖啡色胃内容物、便血等。Page 26营养支持n 营养支持的护理在的治疗中，营养支持可营养支持的护理在的治疗中，营养支持

14、可控制能量危机及代谢紊乱，从而减少并发症。控制能量危机及代谢紊乱，从而减少并发症。n 只要能耐受，只要能耐受，48h内应予口或肠内营养，而不内应予口或肠内营养，而不是完全禁食或仅提供静脉葡萄糖。是完全禁食或仅提供静脉葡萄糖。n 第一星期低热量，第一星期低热量，500千卡千卡/d，以葡萄糖与胃，以葡萄糖与胃肠内营养，而不是全肠内营养，而不是全TNP，可肠内外联合。，可肠内外联合。n 一旦纠正休克，病情稳定后一旦纠正休克，病情稳定后 能能 量量 补补 充充 需需 增增 加，目加，目 标标 可可 达（达（）（）（），否则），否则难以纠正病人的低蛋白血症。难以纠正病人的低蛋白血症。n 观察患者进食后的反应，评估消化功能情况，观察患者进食后的反应，评估消化功能情况，根据消化道生理规律喂食。根据消化道生理规律喂食。Page 27小结n 脓毒症的概念中什么是严重脓毒症及感染性休脓毒症的概念中什么是严重脓毒症及感染性休克。克。n SIRS的诊断指标n 严重脓毒症的临床表现及病情观察要点n 标本采集的要求n 液体复苏的目标n 抗生素、血管活性药、胰岛素、激素使用的要求n 预防肺部感染的方法。n 营养支持Page 28Page 29