胆道疾病病人的护理-2课件.ppt

1、胆道疾病病人的护理胆道疾病病人的护理1解剖概要解剖概要 胆道系统胆道系统 肝内胆道系统肝内胆道系统 肝外胆道系统肝外胆道系统起于肝内毛细胆管起于肝内毛细胆管 开口于十二指肠乳头开口于十二指肠乳头2解剖和生理概要解剖和生理概要生理功能生理功能分泌胆汁分泌胆汁贮存胆汁贮存胆汁浓缩胆汁浓缩胆汁输送胆汁输送胆汁3生理功能生理功能 胆汁的生成胆汁的生成:600:6001000ml/1000ml/天（胆管）天（胆管）胆汁的生理功能胆汁的生理功能 乳化脂肪乳化脂肪/协助脂溶性维生素的协助脂溶性维生素的 吸收吸收/抑制肠内致病菌生长和内抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动刺激小肠和结肠

2、蠕动/中和胃酸中和胃酸4胆汁的代谢胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆 盐池的稳定盐池的稳定 正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。碱按一定比例形成微胶粒溶液。5胆道疾病特殊胆道疾病特殊检查及护理检查及护理6B型超声检查型超声检查 胆道疾病首选诊断方法胆道疾病首选诊断方法 检查前空腹检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食 检查时间安排检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前在钡餐造影

3、和内镜检查之前 检查时多取仰卧位检查时多取仰卧位7 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 检查胆囊的形态、功能及有无结石检查胆囊的形态、功能及有无结石 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝 胆囊胆囊 X线下显影线下显影 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等严重肝功能损害、需禁食者等 基本被基本被B超取代，不常用超取代，不常用8 静脉胆道造影静脉胆道造影目的目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能变化检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂造影剂 人体人体 随肝脏分泌入胆道随肝脏分泌入胆

4、道 X线下显影线下显影缺点：显影率低缺点：显影率低 基本被基本被PTCD、ERCP取代取代9 腹部腹部X线平片线平片仅仅15胆囊结石在腹部平片上显影胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低显影率低 不作为临床的常规检查不作为临床的常规检查10经皮肝穿剌胆管造影：经皮肝穿剌胆管造影：PTC目的目的 了解胆道梗阻情况及病变部位了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（必要时可行置管引流（PTCD）X线透视下或线透视下或B超引导超引导 穿刺针经皮肤穿入穿刺针经皮肤穿入 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影 有创性顺行性胆道造影方法有创性顺行性胆道造影方法并发症：并发症：胆漏、出血和胆

5、道感染胆漏、出血和胆道感染11 检查前准备检查前准备 监测出、凝血时间监测出、凝血时间 普鲁卡因、碘过敏试验普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素检查前预防性应用抗生素 术前晚服缓泻剂，术晨禁食术前晚服缓泻剂，术晨禁食 对有出血倾向者，需及时纠正对有出血倾向者，需及时纠正 12 检查中护理检查中护理 合理放置体位合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）（避免屏气或做深呼吸）经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理13 检查后护理检查后护理 平卧平卧4 46 6小时小时 严密观

6、察腹部体征和生命体征严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药遵医嘱用药经皮肝穿剌胆管造影护理经皮肝穿剌胆管造影护理14 目目 的的 诊断胆道及胰腺疾病诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、用于治疗：鼻胆管引流、oddioddi括括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等石及蛔虫等 内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCP1516内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造

7、影：ERCP 机制：纤维十二指肠直视下机制：纤维十二指肠直视下 通过通过 肝胆管肝胆管 造影剂注入胆道造影剂注入胆道 显影显影 并发症并发症 急性胰腺炎急性胰腺炎 胆管炎胆管炎17内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：ERCP 检查前准备检查前准备 检查前检查前1515分钟注射地西泮和东莨菪碱分钟注射地西泮和东莨菪碱 检查中护理检查中护理 指导患者深呼吸并放松指导患者深呼吸并放松 出现异常应及时终止操作出现异常应及时终止操作 检查后护理检查后护理 2 2小时后可进食小时后可进食 观察体温和腹部体征观察体温和腹部体征18术中及术后胆道造影术中及术后胆道造影 术中胆道造影术中胆道造影 经胆囊插管

8、至胆总管或经经胆囊插管至胆总管或经T管作造影管作造影 术后胆道造影术后胆道造影 拔除拔除T管前常规经管前常规经T管作胆道造影管作胆道造影 护理护理 造影后，将造影后，将T管连接引流袋、开放引管连接引流袋、开放引 流流24小时小时以上，以排出造影剂。以上，以排出造影剂。遵医嘱使用抗菌药遵医嘱使用抗菌药19纤维胆道镜检查纤维胆道镜检查 术中胆道镜术中胆道镜 通过胆总管切口或胆囊切口经胆通过胆总管切口或胆囊切口经胆 囊管插入胆道镜进行检查和治疗囊管插入胆道镜进行检查和治疗 操作过程中要吸尽溢出的胆汁和操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症腹腔内渗出物，放止并发症20 纤维胆道镜检查纤

9、维胆道镜检查 术后胆道镜术后胆道镜 经经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤管窦道或皮下空肠盲袢插入纤 维胆道镜进行检查和治疗维胆道镜进行检查和治疗 术后单纯胆道镜检查（在术后术后单纯胆道镜检查（在术后4 4周）周）术后胆道镜取石（在术后术后胆道镜取石（在术后6 6周）周）检查后观察腹部体征、生命体征检查后观察腹部体征、生命体征 及相应症状，如有无发热、恶心、及相应症状，如有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等呕吐、腹泻和胆道出血等21 胆道系统其它检查方法胆道系统其它检查方法 放射性核素显像放射性核素显像 选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影 电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像（磁

10、共振成像（MRI）磁共振胰胆管造影（磁共振胰胆管造影（MRCP)22 胆胆 石石 病病 23 胆石病胆石病 发生在发生在胆囊和胆管胆囊和胆管的结石的结石 胆道系统的常见病、多发病。胆道系统的常见病、多发病。生活水平生活水平 饮食结构变化饮食结构变化 胆石病胆石病 分类比较分类比较 女性发病率男性发病率女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率胆囊结石发病率 胆管结石发病率胆管结石发病率 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石242526 胆石的成因胆石的成因 胆道感染胆道感染 胆管异物胆管异物 胆道梗阻胆道梗阻 代谢因素代谢因素 胆囊功能异常胆囊功能异常 致石基因及其他因素致石基因及其他因素多因

11、素综合作用结果多因素综合作用结果27 胆石的分类胆石的分类 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石28 胆固醇结石胆固醇结石80%80%发生于胆囊发生于胆囊呈黄色、白黄或呈黄色、白黄或 淡灰黄色淡灰黄色质硬质硬多面体，圆形或多面体，圆形或 椭圆形椭圆形剖面呈放射性剖面呈放射性 条纹状条纹状29 胆色素结石胆色素结石75%75%发生于胆管发生于胆管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色质松软质松软表面光滑表面光滑粒状或长条状粒状或长条状剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或无核心或无核心30混合性结石混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同

12、的形状和颜色呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状31胆囊结石胆囊结石 发生在胆囊内的结石发生在胆囊内的结石 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的 混合性结石混合性结石 常与急性胆囊炎并存常与急性胆囊炎并存 主要见于成年人，以女性多见主要见于成年人，以女性多见32 胆囊结石病因胆囊结石病因脂类代谢异常脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退胆囊收缩排空功能减退胆汁成分和理化胆汁成分和理化性质发生变化性质发生变化胆固醇呈过饱胆固醇呈过饱和状态和状态 结石形成结石形成33 胆管结石病因胆管结石病因

13、共性因素共性因素肝外胆管结石肝外胆管结石 共性因素共性因素 胆道内异物胆道内异物 胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管 胆汁淤滞胆汁淤滞 细菌感染细菌感染 脂类代谢异常脂类代谢异常34 胆囊结石临床表现胆囊结石临床表现 30胆囊结石者终身无临床症状胆囊结石者终身无临床症状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能胆囊功能35胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现 症状（症状（无症状：静止型胆囊结石），无症状：静止

14、型胆囊结石），20%40%）突发的突发的右上腹右上腹阵发性剧烈绞痛阵发性剧烈绞痛 疼痛向疼痛向右右肩部、肩胛部或背部肩部、肩胛部或背部放射放射 诱因：诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠饱餐、进食油腻食物、睡眠 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等36 胆囊积液胆囊积液:白胆汁白胆汁 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等二指肠瘘，胆囊癌变等胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现Mirizzi综合征综合征37 Mirizzi综合征综合征及其分型及其分型38 胆囊嵌顿时临床表现胆囊嵌顿时临床表现 体征体征 右上腹有压痛右上

15、腹有压痛 右上腹触及肿大胆囊右上腹触及肿大胆囊 Murphy征阳性征阳性39胆管结石胆管结石40 肝外胆管结石肝外胆管结石 腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 寒战、高热：发生于腹痛后寒战、高热：发生于腹痛后 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食厌食油腻饮食 41 胆管结石临床表现胆管结石临床表现 取决于胆道有无梗阻、感染及其程度取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染结石阻塞胆道并继发感染 寒战和高热、腹痛、黄疸寒战和高热、腹痛、黄疸42

16、肝内胆管结石肝内胆管结石 与肝外胆管结石并存与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管临床表现与肝外胆管 结石相似结石相似 发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染 患者无症状或轻微的肝区患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛胸背部胀痛 一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗 患者消瘦、体弱和长时间发热患者消瘦、体弱和长时间发热43辅助检查辅助检查 B-US（首选）（首选）CT、MRI 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 X线线 平片平片44BUS（可见结石后方声影）（可见结石后方声影）45处理原则处理原则 胆囊切除是首选方法胆囊切除是首选方法。

17、腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)小切口胆囊切除小切口胆囊切除手术治疗手术治疗46腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LC）47 切除的胆囊切除的胆囊（内见结石）（内见结石）48手术方式手术方式 胆总管切开取石胆总管切开取石 T T管引流管引流 胆管空肠吻合胆管空肠吻合49急性胆囊炎急性胆囊炎Acute Cholecystitis50治疗原则治疗原则 非手术治疗非手术治疗 中西医结合治疗中西医结合治疗 经胆道镜取除残余结石经胆道镜取除残余结石51护理诊断护理诊断 疼痛疼痛 体温过高体温过高 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需

18、要量 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：出血、胆管及感染潜在并发症：出血、胆管及感染 52 胆道感染胆道感染53 胆道感染胆道感染 胆囊壁胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的胆管壁受到细菌的侵袭而发生的 炎症反应炎症反应 胆道感染与胆石症互为因果关系胆道感染与胆石症互为因果关系 胆石症胆石症 胆道梗阻胆道梗阻 胆汁淤滞胆汁淤滞 细菌繁殖细菌繁殖 胆道感染胆道感染 胆石形成的致病胆石形成的致病 因素和促发因素因素和促发因素54急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC)AOSC):最常见的原因是胆管结石最常见的原因是胆管结石55 急性胆囊炎临床表现急性胆囊炎临

19、床表现 腹痛：饱餐、进食油腻食物后腹痛：饱餐、进食油腻食物后 消化道症状消化道症状 感染症状感染症状 黄疸黄疸 Murphys sign 腹膜炎：腹膜刺激征腹膜炎：腹膜刺激征56二、急性化脓性梗阻性胆管炎二、急性化脓性梗阻性胆管炎（ASOC)57 AOSC 的症状的症状 腹痛腹痛 寒战、高热寒战、高热 黄疸黄疸 休克休克 中枢神经系统受抑制中枢神经系统受抑制CharcotCharcot三联症三联症ReynoldsReynolds五联症五联症58临床表现临床表现 CharcoatCharcoat三联征三联征+休克休克+精神症状（精神症状（ReynoldReynold五五联征）联征）腹膜炎征腹膜炎

20、征 可出现代谢性酸中毒、可出现代谢性酸中毒、ReynoldReynold五联征：如五联征：如T39T39度，度，P120P120次次/分，分，WBC20WBC2010109 9/L/L59处理原则处理原则原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。及早有效降低胆管内压力。非手术治疗非手术治疗 禁食、足量有效广谱抗生素；纠正水禁食、足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。60 疼痛疼痛 体温过高体温过高 体液不足体液不足 低效型呼吸型态低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要

21、 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 焦虑焦虑/恐惧恐惧 潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘护理诊断护理诊断61 T T管引流目的管引流目的 引流胆汁引流胆汁 胆道减压胆道减压 支撑胆道支撑胆道 治疗作用治疗作用62T T管引流护理管引流护理 妥善固定妥善固定T T管管 保持有效引流保持有效引流 观察并记录引流液观察并记录引流液 严格无菌规范严格无菌规范 预防逆行性感染预防逆行性感染 引流管周围皮肤护理引流管周围皮肤护理 饮食指导饮食指导 夹管试验和拔管后护理夹管试验和拔管后护理63护理措施护理措施 维持体液平衡维持体液平衡 加强观察、补液扩容加强观察、补液扩容 纠正水

22、、电解质及酸碱平衡紊乱纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 降低体温降低体温 物理降温、药物降温、控制感染物理降温、药物降温、控制感染64护理措施护理措施 维持有效呼吸维持有效呼吸 加强观察加强观察 采取合适体位采取合适体位 禁食、胃肠减压、记出入水量、补液禁食、胃肠减压、记出入水量、补液 解痉镇痛解痉镇痛 吸入氧气吸入氧气65护理措施护理措施 营养支持营养支持 不能进食或禁食及胃肠减压者，肠外不能进食或禁食及胃肠减压者，肠外 途径补充能量、氨基酸和维生素等途径补充能量、氨基酸和维生素等 病人恢复进食前或进食量不足时，肠病人恢复进食前或进食量不足时，肠 外途径补充营养素外途径补充营养素 病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白、病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食高碳水化合物、高维生素和低脂饮食66护理措施护理措施 并发症的预防和护理并发症的预防和护理 加强观察加强观察 加强支持治疗加强支持治疗 保护器官功能保护器官功能 加强加强T T管护理管护理67 健康教育健康教育 合理安排作息时间合理安排作息时间 劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张 低脂饮食、忌油腻饮食低脂饮食、忌油腻饮食 遵医嘱服药遵医嘱服药 定期随访定期随访6869