胆囊结石诊疗现状-课件.ppt

1、胆囊结石胆囊结石诊疗现状诊疗现状 请连续点击胆道解剖生理胆道解剖生理胆囊管开口变异胆囊管开口变异胆囊的生理胆囊的生理 浓缩功能浓缩功能:浓缩胆汁浓缩胆汁510510倍。倍。排出胆汁排出胆汁:胆囊收缩素胆囊收缩素(CCK)(CCK)、迷走神经、迷走神经收缩收缩 分泌粘液分泌粘液:20ml/h:20ml/h，保护润滑胆囊粘膜。，保护润滑胆囊粘膜。胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指

2、肠内胆总管排入十二指肠内 胆道疾病特殊检查胆道疾病特殊检查:B:B超超B B超型超声波检查超型超声波检查:首选首选适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。检查前需空腹检查前需空腹8 8小时以上，检查前晚清淡饮食小时以上，检查前晚清淡饮食检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的的“靶环征靶环征”测定胆管横断面直径，判断胆管测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。扩张及其梗阻部位。B B超对胆囊结石的准确率为超对胆囊结石的准确率为929

3、298%98%。X X线检查线检查 CT CT和和MRIMRI胆石病胆石病cholelithiasicholelithiasis s流行病学流行病学女性，女性，4040岁，肥胖或多次妊娠多见岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat,Fetation近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 胆石没有症状即所谓胆石没有症状即所谓“静止结石静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在，或很少症状，仅在尸检或在B B超超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。胆石病因胆石病因胆道

4、感染胆道感染:代谢因素代谢因素:胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆石的类型胆石的类型 胆固醇结石胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆囊结石胆囊结石cholecystolithiasischo

5、lecystolithiasis急性胆囊炎急性胆囊炎acute acute cholecystitischolecystitis胆囊炎与胆石症常合并存在。胆囊炎与胆石症常合并存在。9090以上胆囊炎属结石性的。以上胆囊炎属结石性的。胆囊炎的病因胆囊炎的病因 梗阻因素梗阻因素:感染因素感染因素:主要为大肠杆菌。主要为大肠杆菌。化学性因素化学性因素:高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。其他因素其他因素:如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔；创伤、手术等。急性胆囊炎病理急性胆囊炎病理单纯性胆囊炎单纯性胆囊炎:化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎:坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎胆囊穿孔胆囊穿孔临床表现临床表现胆绞痛胆绞痛

6、:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气继发性病变继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌感染中毒症状感染中毒症状:寒战高热、中毒性休克。T、P、WBC 胆囊坏疽、穿孔，WBC20000/mm3体征体征MurphyMurphy征阳性征阳性:在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。腹膜刺激征。腹膜刺激征。可扪及肿大胆囊。可扪及肿大胆囊。黄疸。黄疸。B B超超B B超超:光团和声影。光团和声影。准确率准确率929298%98%。术中术中B B超超胆囊胆囊造影造影慢性

7、胆囊炎慢性胆囊炎chronic cholecystitischronic cholecystitis继发于急性胆囊炎。继发于急性胆囊炎。多次发作、长期慢性炎症多次发作、长期慢性炎症胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液B B超胆囊腔缩小或萎缩，超胆囊腔缩小或萎缩，70-9570-95充满结石，口充满结石，口服胆囊不显影服胆囊不显影慢性胆石胆囊炎均应择期手术慢性胆石胆囊炎均应择期手术胆石性胆囊炎胆石性胆囊炎 治治 疗疗手术治疗手

8、术治疗:开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术:微创，仅适用于胆囊结石无粘连、胆囊息肉、慢性胆囊炎 急诊手术宜在发病48小时以内施行。胆囊切除术胆囊切除术胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。缩胆汁、脂肪消化减弱。腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术(l a p a r o s c o p i c(l a p a r o s c o p i c cholecystectomy,LC)cholecyste

9、ctomy,LC)。胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。胆囊手术用于治疗胆囊疾病，主要是胆石症。胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆囊管阻塞，导致严重的腹部疼痛胆绞痛胆绞痛 感染和胆囊发炎感染和胆囊发炎胆囊炎胆囊炎 妨碍胆汁流向十二指肠妨碍胆汁流向十二指肠胆汁阻塞胆汁阻塞 以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。以上各种情况，都需要胆囊切除术进行治疗。今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。通过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除

10、术简单便捷。腹腔镜摄像机腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。来。laparoscopic laparoscopic cholecystectomy,LCcholecystectomy,LC如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，如果胆囊严重感染、发炎，或有巨型的胆石，则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、则要开腹进行胆囊切除。手术切口就在右腹部、肋弓下。术中推

11、开肝脏暴露胆囊，切断连接肝肋弓下。术中推开肝脏暴露胆囊，切断连接肝脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆脏与胆囊的血管和胆管，取出胆囊，并检查胆总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需总管是否被石头阻塞。如果合并有感染，则需要留置一条小的管道引流数天。要留置一条小的管道引流数天。大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可大部分进行了腹腔镜胆囊切除术的病人术后当天就可以回家，可以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留以正常饮食和活动。而进行了开腹胆囊切除术的病人术后则要留院院5-75-7天，一周后才能正常饮食，天，一周后才能正常饮食，4-64-6周后才能正常活动。

12、周后才能正常活动。电视腹腔镜手术的适应症电视腹腔镜手术的适应症急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉良性胆囊隆起性病变，如胆囊息肉慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石慢性胆囊炎胆囊结石、胆总管结石的微创取石肝囊肿、脾良性增大肝囊肿、脾良性增大子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵子宫肌瘤、附件囊肿、畸胎瘤、宫外孕、输卵管结扎管结扎阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处阑尾炎、腹外疝、肠梗阻镜下探查和诊断性处理理高选迷切、胰腺炎包膜切开减压高选迷切、胰腺炎包膜切开减压腹部闭合性损伤探查及治疗、腹部闭合性损伤探查及治疗、肝挫裂伤修补、肝挫

13、裂伤修补、腹膜后血肿清除腹膜后血肿清除腹痛，腹块的诊断腹痛，腹块的诊断肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。肾输尿管结石的微创取石、肾囊肿。非手术治疗非手术治疗急性急性胆囊炎胆囊炎 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。震波碎石已不用。慢性慢性胆囊炎胆囊炎 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸胆乐等，同时注意饮食调节。去氧鹅胆酸(CDCA)(CDCA)、熊脱氧胆酸、熊脱氧胆酸(UDCA)(UDCA)行溶石治疗。行溶石治疗。胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变肿瘤性肿瘤性:腺瘤、腺癌腺瘤、腺癌非肿

14、瘤性非肿瘤性:胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌性增生B B超见回声光团，不伴声影超见回声光团，不伴声影大于大于1cm1cm宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除宽基底、短期长大伴结石者胆囊切除胆结石有以下十大诱发因素胆结石有以下十大诱发因素(1)(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。(2)(2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。(3)(3)女性激素增高者。女性激素增高者。(4)(4)肥胖及体力活动减少者。肥胖及体力活动减少者。(5)(5)胆囊及胆道感染者。胆囊及胆道感染者。胆结石有以下十大

15、诱发因素胆结石有以下十大诱发因素(6)(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。疾病等。(7)(7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。(8)(8)情绪：长期精神紧张、抑郁。情绪：长期精神紧张、抑郁。(9)(9)遗传。遗传。(10)(10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等。肠循环障碍等。胆囊结石患者的日常饮食应注意什么胆囊结石患者的日常饮食应注意什么胆囊

16、炎在急性发作期：胆囊炎在急性发作期：忌食油炸、煎的食物，忌食蛋忌食油炸、煎的食物，忌食蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋类、肉汤及饮酒；进食应限于低脂肪、低蛋白、少量易消化的流食或半流食，随着病症白、少量易消化的流食或半流食，随着病症的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如的消退可逐渐加入少量脂肪及蛋白食物，如瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。瘦肉、鱼、蛋、奶和水果及鲜菜等。慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：平日进食应以清淡、易消化的食平日进食应以清淡、易消化的食物为主，应多饮开水和果汁物为主，应多饮开水和果汁(1500(15002000ml)2000ml)，以稀释胆汁。吃易消化的蛋白质，每天以稀释胆

17、汁。吃易消化的蛋白质，每天50g50g。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。勿吃动物脑、肾、蛋黄、油炸食物、辛辣品。胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。规律饮食，定时定量，少吃多餐，不宜过饱。饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，饮食结构上，严格控制脂肪和含胆固醇食物，如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石如肥肉、油炸食品、动物内脏等，因为胆结石形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。形成与体内胆固醇过高和代谢障碍有一定关系。不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、不可饮酒和进食辛辣食物，宜多吃萝卜、青菜、豆类、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮豆类

18、、豆浆等副食。萝卜有利胆作用，并能帮助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维助脂肪的消化吸收；青菜含大量维生素、纤维素；豆类含丰富的植物蛋白。素；豆类含丰富的植物蛋白。还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成还应补充一些水果、果汁等，以弥补炎症造成的津液和维生素的损失。的津液和维生素的损失。胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。一般宜进低脂肪、低胆固醇饮食。严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、严格控制肥肉，油炸食品，含油脂多的干果、子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等子仁类食物及蛋黄，动物脑、肝、肾及鱼子等食品。食品。平时饮食应进易消化、少渣滓食物以避免产生平时饮食

19、应进易消化、少渣滓食物以避免产生气体。气体。一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促一切酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均成胆汁流出，从而使胆囊炎急性发作，所以均应避免。应避免。急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；急性发作时宜予低脂、易消化半流食或流食；重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。重者应予禁食、胃肠减压及静脉补液。切除胆囊能诱发癌症吗？切除胆囊能诱发癌症吗？有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠

20、道（而非先途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张化不良和大便次数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。内科治疗。切除胆囊能诱发癌症吗？切除胆囊能诱发癌症吗？对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对对上述意见，

21、多数医生持不同看法，如有文献报告，对1473314733例切除胆例切除胆囊的患者随访囊的患者随访11111414年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对医大学附属医院外科，对500500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。切除胆囊能诱发癌症吗？切除胆囊能诱发癌症吗？我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和有结石的胆囊，往往已失去了

22、它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。囊后不会明显影响消化功能。