胃十二指肠溃疡的外科治疗课件(同名290).ppt

1、胃十二指肠疾病海南医学院第一附属医院海南医学院第一附属医院普外科普外科 王正文王正文1主要学习内容主要学习内容胃十二指肠的解剖生理概要胃十二指肠的解剖生理概要十二指肠溃疡手术适应症十二指肠溃疡手术适应症胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则胃大部切除术的术式选择和术后并发症胃大部切除术的术式选择和术后并发症2胃十二指肠的解剖生理概要胃十二指肠的解剖生理概要胃的位置和形态胃的位置和形态3胃的解剖胃的解剖4胃十二指肠的血液供应与脾、胰的关系。（胃向头侧牵拉）胃十二指肠的血液供应与脾、胰的关系。（胃

2、向头侧牵拉）解剖解剖胃十二指肠的动脉胃十二指肠的动脉5678910解剖解剖神经分布神经分布胃的神经分布胃的神经分布11胃的神经胃的神经胃的运动神经胃的运动神经:交感神经抑制胃的分泌和运动交感神经抑制胃的分泌和运动功能，副交感神经后者是促进胃分泌和运动功功能，副交感神经后者是促进胃分泌和运动功能能交感神经与副交感神经纤维共同组成神经网，交感神经与副交感神经纤维共同组成神经网，以协调胃的分泌和运动功能。以协调胃的分泌和运动功能。胃的交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经来胃的交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经来自左、右迷走神经，最后的终未支，进入胃窦，自左、右迷走神经，最后的终未支，进入胃窦，形似形似

3、“鸦爪鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志断术的标志 121314全长约全长约2525cmcm，是小肠最粗、最短和最固定是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为四部分：的肠段，分为四部分：上部上部(球部球部)：甚短，：甚短，4-54-5cmcm,为十二指肠为十二指肠溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃十溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉经过二指肠动脉和门静脉经过降部：固定于后腹壁，长约降部：固定于后腹壁，长约1010cmcm，胆总管胆总管和胰管的总开口即位于后内侧中部的十二和胰管的总开口即位于后内侧中部的十二指肠乳头指肠乳头十二指肠的解剖和生理

4、十二指肠的解剖和生理15水平部：亦称十二指肠下部或横部，约水平部：亦称十二指肠下部或横部，约3.53.59.0 9.0 cmcm升部：升部：1.41.44.64.6cmcm与空肠相接，形成十与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠 悬 韧 带二指肠空肠曲，由十二指肠 悬 韧 带（TreitzTreitz韧带韧带）固定，此韧带用来确定）固定，此韧带用来确定空肠的起始部空肠的起始部十二指肠的解剖和生理十二指肠的解剖和生理16胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 (gastroduodenal gastroduodenal ulcer)ulcer)胃、十二

5、指肠胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡为胃十二指肠溃疡,也也称为消化性溃疡称为消化性溃疡17概述概述病理病理发生部位：发生部位：胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见；胃溃疡多发生在胃小弯，以胃角最多见；十二指肠溃疡好发于球部，发生在球部十二指肠溃疡好发于球部，发生在球部以下的溃疡称为以下的溃疡称为球后溃疡球后溃疡；球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃球部前后壁或是大小弯侧同时见到的溃疡称疡称对吻溃疡对吻溃疡18概述概述病理病理形态：形态：圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层；圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层；溃疡深而壁硬，呈漏斗状或

6、打洞样，边溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖有纤维或脓性呈灰白或恢黄色苔可覆盖有纤维或脓性呈灰白或恢黄色苔膜膜19概述概述发病机制发病机制幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HPHP）的致病作用的致病作用 胃酸分泌过多胃酸分泌过多 溃疡只发生在与胃酸相接触的粘膜，溃疡只发生在与胃酸相接触的粘膜，抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障损害 非甾体抗炎药等可破坏胃粘膜屏障非甾体抗炎药等可破坏胃粘膜屏障其它致病因素如遗传、吸烟、心理、咖啡因其它致病因素如遗传、吸烟、心理、咖啡因胃粘膜屏障胃粘膜屏障粘液粘液-碳酸氢盐碳酸氢盐胃粘膜

7、上皮细胞胃粘膜上皮细胞丰富的胃粘膜血流丰富的胃粘膜血流20概述概述临床特点临床特点 十二指肠溃疡多见于青壮年，高峰在十二指肠溃疡多见于青壮年，高峰在20-4020-40岁岁周期性发作，秋冬、冬春季节好发周期性发作，秋冬、冬春季节好发表现为上腹部或剑突下的疼痛，有明显的节律表现为上腹部或剑突下的疼痛，有明显的节律性，疼痛与进食密切相关，多于进食后性，疼痛与进食密切相关，多于进食后3 34 4小小时发作时发作饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，疼痛为烧灼痛或钝痛疼痛为烧灼痛或钝痛查体右上腹可有压痛查体右上腹可有压痛症状持续数周后缓解，间歇症状持续数周

8、后缓解，间歇1 12 2月再发月再发很少癌变很少癌变21概述概述临床特点临床特点 胃溃疡胃溃疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡发病年龄发病年龄 高峰在高峰在40406060岁岁 比胃溃疡早比胃溃疡早15152020年年恶变恶变 可可 很少很少发病率发病率 近近2020年无明显变化年无明显变化 明显下降明显下降内科疗效内科疗效 较差较差 较好较好22 I 型为低胃酸，占型为低胃酸，占5060%，溃疡位于，溃疡位于胃小弯角切迹附近胃小弯角切迹附近 根据胃溃疡的根据胃溃疡的部位和酸分泌部位和酸分泌量分为四型：量分为四型：概述概述胃溃疡临床分型胃溃疡临床分型23II型为高胃酸，约占型为高胃酸，约占20%，胃

9、溃疡合并十二指肠，胃溃疡合并十二指肠溃疡溃疡概述概述胃溃疡临床分型胃溃疡临床分型24III型亦为高胃酸，约占型亦为高胃酸，约占20%，位于幽门管或幽门，位于幽门管或幽门前前概述概述胃溃疡临床分型胃溃疡临床分型25IV 型为低胃酸，约占型为低胃酸，约占5%，位于胃上，位于胃上1/3或贲门周或贲门周围，多见于老年人，易发生出血和穿孔围，多见于老年人，易发生出血和穿孔概述概述胃溃疡临床分型胃溃疡临床分型26胃溃疡分型胃溃疡分型（根据部位和胃酸分泌量（根据部位和胃酸分泌量）所占比例所占比例 胃酸高低胃酸高低 溃疡部位溃疡部位 型型 50%-60%50%-60%低胃酸低胃酸 小弯角切迹附近小弯角切迹附近

10、型型 20%20%高胃酸高胃酸 胃溃疡合并十二指肠胃溃疡合并十二指肠溃疡溃疡型型 20%20%高胃酸高胃酸 溃疡位于幽门管或幽溃疡位于幽门管或幽门前门前型型 5%5%低胃酸低胃酸 胃上部胃上部1/31/3，胃小弯高，胃小弯高 位接近幽门处位接近幽门处27概述概述手术指征手术指征外科手术仅适用于发生并发症的病人外科手术仅适用于发生并发症的病人手术方式发生改变（如胃十二指肠溃疡手术方式发生改变（如胃十二指肠溃疡穿孔，多采用穿孔缝合术，较少采用胃穿孔，多采用穿孔缝合术，较少采用胃大部分切除术大部分切除术胃溃疡有癌变可能，外科处理相对积极胃溃疡有癌变可能，外科处理相对积极28急性胃十二指肠溃疡穿孔急性

11、胃十二指肠溃疡穿孔病因和病理病因和病理十二指肠溃疡溃疡穿孔多发生在球部前壁十二指肠溃疡溃疡穿孔多发生在球部前壁胃溃疡穿孔多见于胃小弯胃溃疡穿孔多见于胃小弯穿孔后胃十二液及食物进入腹腔穿孔后胃十二液及食物进入腹腔化学性腹化学性腹膜炎膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎中毒性休克中毒性休克胃十二指肠后壁穿孔可以形成穿透性溃疡胃十二指肠后壁穿孔可以形成穿透性溃疡29急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现临床表现多有溃疡病史，部分病人有服用非甾体抗炎多有溃疡病史，部分病人有服用非甾体抗炎药及皮质激素病史药及皮质激素病史诱因：过度疲劳、精神紧张等诱因：过度疲劳、精神紧张等典型症状：突发上腹刀割样剧

12、痛，腹痛迅速典型症状：突发上腹刀割样剧痛，腹痛迅速波及全腹。可伴有面色苍白、出冷汗、恶心、波及全腹。可伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐等，严重时血压下降。呕吐等，严重时血压下降。30急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔临床表现临床表现体检：表情痛苦，屈曲体位，不敢移动。腹体检：表情痛苦，屈曲体位，不敢移动。腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处式呼吸减弱或消失，全腹压痛，但以穿孔处明显。明显。板状腹板状腹、反跳痛明显。肠鸣音减弱或、反跳痛明显。肠鸣音减弱或消失。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊消失。肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音。音。实验室检查：白细胞计数升高实验室检查：白细胞计

13、数升高腹部立位片：膈下可见新月状游离气体影腹部立位片：膈下可见新月状游离气体影31双侧膈下游离气体双侧膈下游离气体32急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：既往有溃疡病史，突发上腹刀割样剧诊断：既往有溃疡病史，突发上腹刀割样剧痛，痛，板状腹板状腹、X X线检查见膈下游离气体影，线检查见膈下游离气体影，可确诊。可确诊。鉴别诊断：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性鉴别诊断：急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎阑尾炎33以下情况常导致诊断困难以下情况常导致诊断困难既往无典型溃疡病史既往无典型溃疡病史老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型老年或小儿患者症状叙述不清，体征

14、不典型空腹发病且穿孔小，漏出物少空腹发病且穿孔小，漏出物少后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身体很虚弱体很虚弱肥胖者肥胖者起病后使用了止痛剂起病后使用了止痛剂X X线检查无隔下游离气体线检查无隔下游离气体 急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔34诊断困难时需与以下疾病鉴别诊断困难时需与以下疾病鉴别急性胆囊炎：急性胆囊炎：为右上腹绞痛或持续痛阵发性加为右上腹绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛和反跳痛，可触及肿大的囊，痛和反跳痛，可触及肿大的囊，MurphyMurphy征阳性，征

15、阳性，B B超提示胆囊炎或胆囊结石超提示胆囊炎或胆囊结石急性胰腺炎：急性胰腺炎：发作不如溃疡穿孔急骤，腹痛多发作不如溃疡穿孔急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向腰背部放射。腹痛由轻转位于上腹部偏左并向腰背部放射。腹痛由轻转重，腹膜刺激征较轻。血、尿和腹腔穿刺液淀重，腹膜刺激征较轻。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高，无隔下游离气体。粉酶明显升高，无隔下游离气体。B B超，超，CTCT可可提示胰腺肿大或胰腺周围积液提示胰腺肿大或胰腺周围积液 急性阑尾炎：急性阑尾炎：转移性右下腹痛时需鉴别转移性右下腹痛时需鉴别急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔35急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔外科

16、治疗外科治疗穿孔缝合术为主要术式，术后正规抗溃疡药物治疗。穿孔缝合术为主要术式，术后正规抗溃疡药物治疗。彻底的手术：胃大部分切除术彻底的手术：胃大部分切除术迷走神经切断术已很少应用迷走神经切断术已很少应用穿孔时间短，腹腔污染较轻者可选择腹腔镜方式；穿孔时间短，腹腔污染较轻者可选择腹腔镜方式；穿孔时间长，估计腹腔污染严重者采用开腹手术穿孔时间长，估计腹腔污染严重者采用开腹手术胃溃疡可楔形切除溃疡，再贯穿缝合；十二指肠溃胃溃疡可楔形切除溃疡，再贯穿缝合；十二指肠溃疡可导致流出道狭窄，不宜采用此术式疡可导致流出道狭窄，不宜采用此术式36急性胃十二指肠溃疡穿孔急性胃十二指肠溃疡穿孔非手术治疗非手术治疗

17、适用于一般情况好、症状和体征轻的空腹小适用于一般情况好、症状和体征轻的空腹小穿孔；穿孔超过穿孔；穿孔超过2424小时，腹膜炎已局限者；小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已经封闭的病人。对非手术治疗痊证实穿孔已经封闭的病人。对非手术治疗痊愈病人，需行胃镜排除胃癌愈病人，需行胃镜排除胃癌不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人情况的穿孔病人37胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血：胃十二指肠溃疡大出血：因胃、十二指肠溃因胃、十二指肠溃疡引起呕血或大量柏油

18、样黑便，导致红细胞、疡引起呕血或大量柏油样黑便，导致红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快，血压下降，甚至出现休克症状。血压下降，甚至出现休克症状。胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见胃十二指肠溃疡出血是上消化道出血中最常见的原因的原因38病因病理病因病理溃疡基底的血管壁被侵蚀而破裂出血，大多数溃疡基底的血管壁被侵蚀而破裂出血，大多数为动脉出血为动脉出血引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，十二指肠前壁的溃疡常无大出血十二指肠前壁的溃疡常无大出血胃溃疡大出血多发生在小弯胃溃疡大出血多发生在小弯

19、胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血39临床表现临床表现呕血或黑便，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑呕血或黑便，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、发生晕厥眼前发黑、乏力、发生晕厥多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAIDNSAID药物等药物等如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显；短如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显；短期内失血超过期内失血超过800ml800ml可出现休克症状。通常所可出现休克症状。通常所指的大出血是失血速度较快的出血，每分钟出指的大出血是

20、失血速度较快的出血，每分钟出血在血在l mll ml以上以上 胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血40诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断多无困有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断多无困难难无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血等鉴别血、食管静脉曲张出血和胆道出血等鉴别急诊胃镜检查既可用于胃十二指肠溃疡出血的急诊胃镜检查既可用于胃十二指肠溃疡出血的鉴别诊断，又可用电凝、激光、注射药物等多鉴别诊断，又可用电凝、激光、注射药物等多种局部止血措施。出血种局部止血措施。出血2424小时内胃镜检查阳性小时

21、内胃镜检查阳性率达率达7070-80-80，超过，超过4848小时则阳性率下降小时则阳性率下降选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血41治疗治疗补充血容量：补充血容量：快速输注平衡液、同时进行输血快速输注平衡液、同时进行输血配型试验。严密观察生命体征，监测配型试验。严密观察生命体征，监测CVPCVP。出。出血量较大时可输注血浆代用品，浓缩红细胞，血量较大时可输注血浆代用品，浓缩红细胞，必要时也可输全血，应保持血细胞比容不低于必要时也可输全血，应保持血细胞比容不低于3030，输入液体中晶体与胶体之比为，输入液体中晶体与胶体之比为3

22、 3：1 1放置胃管：放置胃管：观察出血情况。观察出血情况。200ml200ml生理盐水加生理盐水加8mg8mg去甲肾上腺素经胃管注入，并夹管去甲肾上腺素经胃管注入，并夹管3030分钟分钟止血。止血。胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血42治疗治疗药物治疗：药物治疗：凝血酶、抑制胃酸、生长抑素凝血酶、抑制胃酸、生长抑素胃镜治疗：胃镜治疗：电凝、喷洒止血粉、上血管夹等止电凝、喷洒止血粉、上血管夹等止血措施血措施胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血43治疗治疗手术治疗及指征：手术治疗及指征：非手术治疗无效者非手术治疗无效者出血速度快，短期内出现休克者出血速度快，短期内出现休克者高龄病人伴动

23、脉硬化症，出血自行停止可能高龄病人伴动脉硬化症，出血自行停止可能性小性小地处偏远，无血库及血源者地处偏远，无血库及血源者经非手术治疗出血停止，但短期内可能再次经非手术治疗出血停止，但短期内可能再次出血者（如出血者（如纤维胃镜检查发现搏动性出血，纤维胃镜检查发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险性很大）或溃疡底部血管显露再出血危险性很大）胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血44治疗治疗手术方式：手术方式：出血部位的贯穿缝扎术：出血部位的贯穿缝扎术：十二指肠球部后十二指肠球部后壁溃疡出血，溃疡切开前壁，贯穿缝扎溃壁溃疡出血，溃疡切开前壁，贯穿缝扎溃疡止血。适用于高龄体弱难以耐受长时间疡止

24、血。适用于高龄体弱难以耐受长时间手术者手术者胃大部切除术：胃大部切除术：若行溃疡旷置的胃大部切若行溃疡旷置的胃大部切除术，需贯穿缝扎溃疡及处理周围血管除术，需贯穿缝扎溃疡及处理周围血管胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血45胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门胃、十二指肠溃疡病人因幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡反复发作形成瘢痕溃疡或十二指肠溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，可造成幽门梗阻（狭窄，可造成幽门梗阻（pyloric pyloric obstructionobstruction）。通常合并幽门痉挛和水肿通常合并幽门痉挛和水肿46瘢痕性

25、幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 病因和病理病因和病理幽门梗阻：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性。前幽门梗阻：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性。前两种梗阻是暂时性的，后者是永久性的，需手两种梗阻是暂时性的，后者是永久性的，需手术介入术介入 幽门梗阻初期：胃蠕动增加，胃壁肌肉增厚幽门梗阻初期：胃蠕动增加，胃壁肌肉增厚幽门梗阻后期：胃壁张力减弱，胃扩张，胃酸幽门梗阻后期：胃壁张力减弱，胃扩张，胃酸分泌增加，胃壁水肿，胃黏膜炎症、糜烂、形分泌增加，胃壁水肿，胃黏膜炎症、糜烂、形成溃疡成溃疡水电解质及酸碱失衡、营养障碍水电解质及酸碱失衡、营养障碍47临床表现临床表现主要是腹痛及反复呕吐主要是腹痛及反复呕吐腹痛及呕吐的特点：

26、初期上腹膨胀不适，阵发腹痛及呕吐的特点：初期上腹膨胀不适，阵发性上腹痛，伴暧气、恶心。随症状加重，出现性上腹痛，伴暧气、恶心。随症状加重，出现腹痛和呕吐，呕吐物为宿食，呕吐量大，有腐腹痛和呕吐，呕吐物为宿食，呕吐量大，有腐败酸臭味，不含胆汁。败酸臭味，不含胆汁。体检见上腹隆起，胃蠕动波，上腹部可闻水振体检见上腹隆起，胃蠕动波，上腹部可闻水振荡声。梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血荡声。梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现及失水表现 瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 48诊断诊断根据长期溃疡病史和典型的症状和临床表现，根据长期溃疡病史和典型的症状和临床表现，即可诊断幽门梗阻。即可诊断幽门梗阻

27、。放置胃管可吸出大量胃液，含宿食和酸腐味放置胃管可吸出大量胃液，含宿食和酸腐味X X线钡餐检查：胃内钡剂线钡餐检查：胃内钡剂 4 4小时内排空属排空小时内排空属排空正常，如正常，如 6 6小时尚有小时尚有 l l4 4钡剂存留者，提示钡剂存留者，提示有胃潴留，如有胃潴留，如 24 24小时后仍有钡剂存留者，提小时后仍有钡剂存留者，提示有瘢痕性幽门梗阻存在示有瘢痕性幽门梗阻存在纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因纤维胃镜检查可确定梗阻，并明确梗阻原因瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 49鉴别诊断鉴别诊断幽门痉挛和水肿：有溃疡疼痛症状，梗阻为间幽门痉挛和水肿：有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐物不含

28、宿食，经胃肠减压和正规的歇性，呕吐物不含宿食，经胃肠减压和正规的消化性溃疡药物治疗，疼痛和梗阻症状可改善消化性溃疡药物治疗，疼痛和梗阻症状可改善胃癌所致幽门梗阻：病程短，胃扩张较轻，胃癌所致幽门梗阻：病程短，胃扩张较轻，X X线钡餐及纤维胃镜加活检可鉴别线钡餐及纤维胃镜加活检可鉴别十二指肠球部以下的梗阻性病变：十二指肠肿十二指肠球部以下的梗阻性病变：十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症所致的梗阻、胰头肿瘤，瘤、十二指肠淤滞症所致的梗阻、胰头肿瘤，内镜、水性造影剂胃肠造影、内镜、水性造影剂胃肠造影、CTCT、MRIMRI可以鉴可以鉴别；别；瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 50治疗治疗放置胃管，胃肠减压放置

29、胃管，胃肠减压高渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿高渗盐水洗胃，以减轻胃壁水肿补充液体、电解质、维持酸碱平衡和营养补充液体、电解质、维持酸碱平衡和营养瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证：首选胃瘢痕性幽门梗阻是手术的绝对适应证：首选胃大部切除术大部切除术(术前纠正脱水、贫血，改善营养、术前纠正脱水、贫血，改善营养、胃壁水肿）胃壁水肿）瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻 51手术方式与注意事项手术方式与注意事项穿孔缝合术穿孔缝合术手术适应证：胃或十二指肠溃疡溃疡急性穿孔手术适应证：胃或十二指肠溃疡溃疡急性穿孔溃疡穿孔缝合术注意事项：溃疡穿孔缝合术注意事项：怀疑恶变者需取穿孔处组织做病理检查怀疑恶变者需取穿孔处组织

30、做病理检查贯穿缝合胃壁全层时不要缝到对面胃壁贯穿缝合胃壁全层时不要缝到对面胃壁穿孔处胃壁水肿明显，打结时松紧适度，以免穿孔处胃壁水肿明显，打结时松紧适度，以免缝线切割组织。必要时可先覆盖大网膜，再结缝线切割组织。必要时可先覆盖大网膜，再结扎缝线可防止组织切割。扎缝线可防止组织切割。52手术方式与注意事项手术方式与注意事项胃大部切除术胃大部切除术主要术式是远端胃大部切除术主要术式是远端胃大部切除术手术适应证：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效手术适应证：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者包括胃切除及胃肠重建两大部分包括胃切除及胃肠重建两

31、大部分53胃大部切除术胃大部切除术胃切除的范围胃切除的范围 应切除远端应切除远端2/33/42/33/4胃组织并包括幽门、近胃胃组织并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。侧部分十二指肠球部。理论依据：切除胃窦粘膜，消除胃泌素引起理论依据：切除胃窦粘膜，消除胃泌素引起的胃酸分泌；切除大部胃体、主壁细胞、神的胃酸分泌；切除大部胃体、主壁细胞、神经分泌减少；切除好发部位；切除溃疡本身经分泌减少；切除好发部位；切除溃疡本身手术方式与注意事项手术方式与注意事项54胃大部切除术胃大部切除术重建胃肠连续性重建胃肠连续性 毕（毕（Billroth)Billroth)式胃大部切除术式胃大部切除术毕（毕（Billr

32、oth)Billroth)式胃大部切除术式胃大部切除术胃大部切除术后胃空肠胃大部切除术后胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合手术方式与注意事项手术方式与注意事项55毕（毕（Billroth)式胃大部切除术式胃大部切除术毕毕式是胃与十二式是胃与十二指肠吻合，较符合指肠吻合，较符合生理情况，但要注生理情况，但要注意吻合口不得有张意吻合口不得有张力。如果吻合前判力。如果吻合前判断有张力，应选择断有张力，应选择毕式或毕式或Roux-en-Y术术式式56毕（毕（Billroth)式胃大部切除术式胃大部切除术57毕（毕（Billroth)式胃大部切除术式胃大部切除术58毕（毕（Billrot

33、h)式胃大部切除术式胃大部切除术5960Roux-en-Y吻合吻合61术后并发症术后并发症 早并发症（与手术操作不当或术前准备早并发症（与手术操作不当或术前准备不足有关）不足有关）远期并发症（手术本身带来的解剖、生远期并发症（手术本身带来的解剖、生理和消化功能改变，代谢障碍所引起的）理和消化功能改变，代谢障碍所引起的）62早期并发症早期并发症术后出血术后出血 胃肠道腔内出血及腹腔内出血。引胃肠道腔内出血及腹腔内出血。引起出血的原因有起出血的原因有吻合口出血；术后吻合口出血；术后2424小时以内，术中止血小时以内，术中止血不确切；术后不确切；术后4 4-6-6天，粘膜坏死脱落；术天，粘膜坏死脱落

34、；术后后1010-20-20天，吻合口缝线处感染，粘膜下天，吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致脓肿腐蚀血管所致遗漏病变术后出血；旷置的高位胃溃疡出遗漏病变术后出血；旷置的高位胃溃疡出血或旷置的十二指肠溃疡出血血或旷置的十二指肠溃疡出血腹腔内出血：胃周围结扎血管或网膜血管腹腔内出血：胃周围结扎血管或网膜血管结扎线松脱结扎线松脱 术后并发症术后并发症 63早期并发症早期并发症十一二指肠残端破裂十一二指肠残端破裂 十二指肠溃疡切除困难，未行旷置，而勉十二指肠溃疡切除困难，未行旷置，而勉强切除不易妥善关闭残端强切除不易妥善关闭残端胃空肠吻合口的输入端梗阻胃空肠吻合口的输入端梗阻胃肠吻合口破裂或瘘

35、胃肠吻合口破裂或瘘 发生较早的吻合口破发生较早的吻合口破裂有明显腹膜炎，发生较晚可形成局限性脓裂有明显腹膜炎，发生较晚可形成局限性脓肿。诊断确定时，宜手术治疗肿。诊断确定时，宜手术治疗术后胃瘫术后胃瘫 以胃排空障碍为主的综合征以胃排空障碍为主的综合征术后肠梗阻术后肠梗阻 术后肠梗阻、输出袢梗阻、吻术后肠梗阻、输出袢梗阻、吻合口梗阻合口梗阻术后并发症术后并发症 64Causes of afferent loop syndrome.65远期并发症远期并发症倾倒综合征倾倒综合征 早期倾倒综合征、晚期倾倒综合早期倾倒综合征、晚期倾倒综合征征碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎 溃疡复发溃疡复发营养性并发症营养性并发症残胃癌残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除后胃十二指肠溃疡行胃大部切除后5 5年年以上，残胃发生的原发癌称残胃癌。以上，残胃发生的原发癌称残胃癌。术后并发症术后并发症 6667