肾病综合征课件-参考.ppt

1、 肾病综合征肾病综合征 (nephrotic syndrome,NS)1定义 肾病综合征（肾病综合征（NS）多种病因引起，以肾小）多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床临床症候群。症候群。2定义 大量蛋白尿(35/24)低蛋白血症(血清白蛋白30/L)水肿 高脂血症 3分类 儿童 青少年 中老年原发性 微小病变病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病 系膜毛细血管 性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球硬化继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙肝相关性肾炎 过

2、敏性紫癜肾炎 骨髓瘤性肾病 系统性红斑狼疮肾炎 乙肝相关性肾炎 淋巴瘤或实体 先天性肾病 肿瘤性肾病 肾淀粉样变性肾病综合征的分类和常见病因4一、大量蛋白尿大量蛋白尿：分子屏障、电荷屏障受损原尿中蛋白含量 超过近曲小管回吸收量形成大量蛋白尿二、血浆蛋白减低血浆蛋白减低：白蛋白从尿中丢失、原尿中部分白蛋白在近曲小管上皮细胞中分解 低蛋白血症 胃肠粘膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足 低蛋白血症临床表现及病理生理5临床表现及病理生理 三、水肿：、水肿：1、低蛋白血症 血浆胶体渗透压 水分进入到组织间隙水肿（基本原因）2、有效循环血容量 交感神经张力升高、儿茶酚胺分泌、肾素血管紧张素醛固酮活性增高、

3、ADH释放 肾小球血流量及GFR 远端肾小管对钠的回吸收 导致继发性钠、水潴留。6临床表现及病理生理四、高脂血症四、高脂血症：CHO和TG，血清中LDL、VLDL 7引起原发性肾病综合征的主要病理类型引起原发性肾病综合征的主要病理类型n微小病变型肾病n系膜增生性肾小球肾炎n系膜毛细血管性肾小球肾炎n膜性肾病n局灶性、节段性肾小球硬化8 原发性肾病综合征原发性肾病综合征的病理类型及其临床表现的病理类型及其临床表现 9微小病变病型肾病（微小病变病型肾病（MCD）n光光 镜镜：肾小球基本正常，仅见近曲小管上皮严重 脂肪变性。n电电 镜镜：肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合，无电 子致密物。n免疫荧光免疫

4、荧光：阴性1011临床特点临床特点：n1、年龄：儿童多见（80%-90%儿童NS），尤2-6岁，成年发病率低，老年有一发病高峰。n2、肾病综合征：三高一低，镜下血尿发生率15%-20%，无肉眼血尿、无持续性高血压及肾功能减退。n3、激素：90%临床治愈，30-40%可自发缓解，但易复发。复发率可达60%，反复发作可转为MsPGN和FsGs，成人敏感性差。12系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎(MsPGNMsPGN)n光镜：光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫增生,分轻、中、重。n电镜：电镜：系膜区、内皮下可见电子致密物。n免疫荧光免疫荧光：IgANIA+3 非IANIG或gM+3 呈颗粒样沉积于系膜区、毛细

5、血管袢上。13141、发病率高，占原发性肾小球疾病的30%2、青少年好发男女3、起病前常有上呼吸道感染等前驱感染症状，也可隐匿起病。4、蛋白尿、血尿为主要临床表现，30%表现为肾病综合征，IgA肾病患者血尿高于非IgA肾病（IgA肾病镜下血尿几乎 100%，非IgA70%）5、激素及细胞毒药物的疗效与病理改变轻重有关，轻者治疗 效果好，重者反应差。临床特点临床特点：15局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(FsGs)n光镜：光镜：病变呈局灶、节段分布，早期出现于皮髓交界 处。主要病变为受累节段的硬化(系膜基质增 多，毛细血管塌陷)及玻璃样变。n电镜：电镜：肾小球上皮细胞广泛足突融合。n

6、免疫荧光：免疫荧光：受累的节段中可见IM及3呈团块样沉积16光镜：系膜基质增多，球囊粘连光镜：系膜基质增多，球囊粘连17 1、青少年 男女,隐匿起病 2、FsGs可为特发性疾病，也可由转化而来。3、N.S 50-75%,镜下血尿75%,肉眼血尿20%。4、常出现近曲小管功能障碍，出现糖尿、氨基酸尿及磷酸 盐尿。5、激素及细胞毒药物治疗后疗效差，尿蛋白不减少，但少 数轻症病25%(受累肾小球较少)，尤其继发于微小病变 病者经治疗有可能缓解。临床特点：临床特点：18光镜：光镜：早期肾小球基底膜上皮侧可见排列整齐的嗜复红颗粒,进一步发展有“钉突”形成，后期基底膜弥漫不规则 增厚，毛细血管袢受压，有“

7、链条状”改变。电镜：电镜：上皮下可见许多排列整齐的电子致密物，可见到钉 突，足突广泛融合。免疫荧光：免疫荧光：IG、C3呈均匀一致的细小颗粒在毛细血管袢沉 积。膜性肾病膜性肾病(MNMN)19201.好发于中老年男女2.80%呈NS，40%病例具有镜下血尿，但无肉眼血尿，病 变进展缓慢，常在发病5-10年后才出现肾功能损害3.易发生血栓、栓塞并发症(肾静脉血栓发生率占50%)3.25%病例可自行缓解。尚未出现钉突的早期MN用激素及 细胞毒药物治疗后，约60%病例NS可缓解，但钉突 形成后，药物疗效差，不能使尿蛋白减少。临床特点：临床特点：21光镜：光镜：系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生,并插入到

8、基 膜与内皮细胞间，使毛细血管袢呈双轨征。电镜：电镜：系膜区、内皮下可见电子致密物。免疫荧光：免疫荧光：IgG、C3呈颗粒状沿毛细血管袢以及系膜区 弥漫性沉积。系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎2223 1、青少年男、女比例无差异 2、肾病综合征(60%)，伴明显血尿(几乎100%有镜 下血尿、肉眼血尿也常见)3、疾病常持续进展，肾功能不全，高血压及贫血 出现早，约50%-70%血补体C3 4、激素及细胞毒药物不敏感，常无效，病变进展 快，20%发病5年，50%发病10年CRF临床特点：临床特点：24诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断25诊断步骤诊断步骤：肾病综合征 原发性肾病综合征 病理诊断有无

9、并发症 26 1、紫癜性肾炎 2、狼疮性肾炎 3、糖尿病肾病 4、肾淀粉样变性 5、骨髓瘤性肾病鉴别诊断鉴别诊断271 1n好发于少年儿童n典型皮疹、关节痛、腹痛、黑便n常在皮疹出现后14周出现肾损害n病理为继发性IgA肾病过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎28n常有发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、多发性浆膜腔积液及多器官受累n化验血清IgG、补体C3 、多种自身抗体n好发于青中年女性n肾活检免疫荧光有多种抗体沉积系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮29n好发于中老年n糖尿病病史多年后出现尿改变，早期为微量白蛋白尿n发展到大量蛋白尿、肾病综合征时，较快进入慢性肾衰n特征性眼底改变糖尿病性肾病糖尿病性肾病3

10、0n好发于中老年n原发性主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经，继发性常继发于慢性化脓感染、结核、恶性肿瘤，主要累及肾、肝、脾等n肾体积增大，呈肾病综合征表现n肾活检确诊肾淀粉样变性肾淀粉样变性31n好发于中老年n骨痛，扁平骨X线有穿凿样空洞n血清单株球蛋白，蛋白电泳出现M带n尿本周氏蛋白（+）n骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上）骨髓瘤性肾病：骨髓瘤性肾病：321.感染：与尿中免疫球蛋白大量丢失、免疫功能紊乱、营养不良、激 素和细胞毒药物的使用有关。2.血栓及栓塞：有效血容量血液浓缩及高脂血症血液粘稠度。蛋白质丢失及肝脏代偿合成蛋白引起机体凝血、抗凝和纤溶 系统失衡。血小板功能亢进

11、、应用利尿剂和糖皮质激素等加重高凝。并发症并发症33 3.急性肾功能衰竭：有效循环血容量不足肾血流量 肾前性氮质血症（扩容利尿可恢复）肾间质水肿压迫肾小管及大量蛋白管型阻塞肾小管肾小管内压力增高，间接引起肾小球滤过率 导致肾实质性肾衰 4.蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低蛋白血症导致营养不良、机体抵抗力下降、生长发迟缓、内分泌紊乱。高脂血症加重肾小球硬化。并发冠状动脉硬化、心肌梗死的危险性增高。并发症并发症34治治 疗疗35 一般治疗一般治疗 1、休息 2、饮食：正常量的高质量蛋白饮食(1.0k/日)多吃植物油、鱼油及富含可溶性纤维的饮食。热量充分 低盐(3)36 对症治疗：对症治疗：利尿消肿：利

12、尿消肿：1、噻嗪类利尿剂：双氢克脲噻(氢氯噻嗪)2、袢利尿剂：速尿(呋塞米)3、潴钾利尿剂：氨苯蝶啶 安体舒通 4、渗透性利尿剂：低分子右旋糖苷(不含纳)，706代血浆 5、提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白 6、严重水肿者考虑血液滤过脱水37减少尿蛋白减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素II受体拮抗剂，38 主要治疗主要治疗抑制免疫与炎症反应抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素糖皮质激素可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效 39用药原则：起始足量：常用泼尼松1mg/(kgd)，总量不超过60mg/d，足疗

13、程：口服8周，必要时可延长至12周。缓慢减药：足量治疗后每23周减原用量的10%长期维持：当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年左右。“早期”“足量”“长程”缓减”40用药方法：激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日1次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重，有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）口服或静脉滴注。41患者对激素的反应：根据患者对激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”、“激素依赖型”和“激素抵抗型”三类，其进一步的治疗措施应有所区别。激素敏感型规范用药812周内NS缓解激素依赖型激素撤减过

14、程中或停用激素后 14天内复发者 激素抵抗型规范化激素治疗（足量12周）无效的NS42激素的副作用：1.感染 2.消化性溃疡 3.高血压 4.类固醇性糖尿病 5.水钠潴留 6.骨质疏松 7.股骨头坏死 8.低钾血症 9.类固醇性肌病 10.伤口不愈合 11.精神异常 12.血液改变 13.白内障43激素的禁忌症：1.感染及活动性肺结核2.活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3.糖尿病4.中重度高血压5.股骨头坏死或骨质疏松6.精神病7.妊娠期（特别是初期）及产褥期44 细胞毒药物细胞毒药物 1、环磷酰胺()：100m累积量达6-8p.o 200m隔日6-8 i.v 2、盐酸氮芥：3、其他：苯丁酸氮

15、芥、硫唑嘌呤、长春新碱45其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂环抱素：环抱素：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合征。3-5mg/kg/d，血清谷浓度在100-200ng/mg，一般疗程3-6个月。副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症。霉酚酸酯：霉酚酸酯：用于激素抵抗和细胞毒药物无效的肾病综合征。1.5-2g/d46 降脂治疗：降脂治疗：并发症防治并发症防治 1、感染 2、血栓及栓塞：白蛋白20常规使用抗凝剂 3、4、蛋白质及脂肪代谢紊乱 其他治疗其他治疗47根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案 1、：(有效率90%以上)反应好而快(2周

16、)，成人较慢(6-20)，有效率80%。初治者可单用激素治疗。复发病例或单用激素疗效差者应并用细胞毒药物。2 2、系膜增生性肾炎、系膜增生性肾炎 病变较轻可单用激素治疗，病变较重者加用细胞毒性药。合并高血压者使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。48根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案根据肾小球疾病病理类型制定相应的治疗方案 3 3、FsGsFsGs：糖皮质激素+细胞毒性药物，6个月以上。4、膜性肾病：膜性肾病：激素+细胞毒性药物+抗凝 5、系膜毛细血管性肾炎：系膜毛细血管性肾炎：肾功正常无大量蛋白尿者，无需治疗。儿童蛋白尿明显和（或）肾功能，试用糖皮质激素治疗6-12个月，无效则停药。成人有肾功能损害和蛋白尿者，抗凝治疗12个月，无效则停药。49 病理类型，临床因素（蛋白尿、血压、血脂等未控制），反复感染、血栓栓塞并发症者预后差。预预 后后5051