肺结核--本科课件.ppt

1、 且说林黛玉虽然服药，这病日重一日且说林黛玉虽然服药，这病日重一日神气昏沉，神气昏沉，气息微弱，半日又咳嗽一阵，吐出都是带血的，那汗气息微弱，半日又咳嗽一阵，吐出都是带血的，那汗愈出愈出 身子便渐渐的冷了，呜呼，香魂一缕随风散，身子便渐渐的冷了，呜呼，香魂一缕随风散，愁绪三更入梦遥。愁绪三更入梦遥。她她“从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。名医修方配药，皆不见效。”“”“每岁至春分秋分之后，每岁至春分秋分之后，必犯旧疾必犯旧疾”，“又咳嗽数声，吐出好些血来又咳嗽数声，吐出好些血来”，并且，并且病症主要表现是病症主要表现是咳嗽、咳痰

2、、数量不等的咯血咳嗽、咳痰、数量不等的咯血。肺结核肺结核(pulmonary tuberculosis)死于结核病的中外名人死于结核病的中外名人 外国有肖邦、拜伦、卡夫卡、外国有肖邦、拜伦、卡夫卡、契诃夫、雪莱、契诃夫、雪莱、劳劳伦斯伦斯,还有还有德国诗人伊丽莎白德国诗人伊丽莎白库尔曼库尔曼;美国作家亨美国作家亨利利戴维戴维梭罗德国戏剧家席勒；还有勃郎宁、勃朗特梭罗德国戏剧家席勒；还有勃郎宁、勃朗特姐妹、宫泽贤治、井基次郎姐妹、宫泽贤治、井基次郎.中国有文学领域：现代著名作家鲁迅、民国四大中国有文学领域：现代著名作家鲁迅、民国四大才女之一的萧红；建筑学领域：林徽因；军事领域：才女之一的萧红；建

3、筑学领域：林徽因；军事领域：关向应关向应钢琴诗人钢琴诗人肖邦肖邦3939岁死于肺结核岁死于肺结核文学家文学家劳伦斯劳伦斯4545岁死于肺结核岁死于肺结核天才诗人天才诗人拜伦拜伦3636岁死于肺结核岁死于肺结核鲁迅鲁迅1881-1936 萧红 1911-1942林微因1904-1955建筑师、诗人、作家概述概述 General introductionn自上世纪80年代以来，结核病在疫情很低的发达国家以及疫情较严重的发展中国家均出现明显回升，并呈现全球性恶化趋势。世界卫生组织（WHO）于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核控制工作。n定每年定每年3月月24日为

4、日为“世界防治结核病日世界防治结核病日(world TB day)”，同时积极推行全程督导短程化疗治疗策略DOTS(directly observed treatment short-course)作为国家结核病防治规划的核心内容。n1995-2010年间世界各国采用DOTS治疗及管理结核病人5500万人，其中4400万人获得治愈，约700万结核患者免于死亡。n当前结核病疫情虽出现下降趋势，但由于耐多药结核病的增多，人类免疫缺陷病毒和结核病双重感染和流动人口的增多，结核病仍然是危害人类健康的重大公共卫生问题，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的主要疾病之一。流行病学流行病学n最古

5、老的传染病之一：1904年德国出土的新石器时年德国出土的新石器时代代（公元前（公元前5000-10000年）人的颈椎骨化石，发现年）人的颈椎骨化石，发现有结核病变的存在。有结核病变的存在。n1973年，湖南长沙马王堆汉墓出土的年，湖南长沙马王堆汉墓出土的2100多年前的多年前的女尸身上发现左上肺门有结核病灶。女尸身上发现左上肺门有结核病灶。n金字塔时期埃及金字塔时期埃及24王朝的木乃伊中发现脊柱结核病王朝的木乃伊中发现脊柱结核病 流行病学：全球疫情流行病学：全球疫情n全球有三分之一的人全球有三分之一的人(约约2020亿亿)曾受到结核分支杆菌的感染；曾受到结核分支杆菌的感染；nWHOWHO估算估

6、算20102010年全球约新发生年全球约新发生850850万万-920-920万结核病人，约万结核病人，约120120万万-150150万死于结核病，万死于结核病，20112011年全球约新发生年全球约新发生MDR-TBMDR-TB患者患者4444万人；结万人；结核病在传染病死亡中占第二位。核病在传染病死亡中占第二位。n20102010年全球登记报告年全球登记报告570570万新病例约占估算新病例的万新病例约占估算新病例的65%65%，其中，其中印度和中国占印度和中国占40%40%，非洲占，非洲占20%20%。WHOWHO把印度、中国、俄罗斯、南把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等非、秘鲁等22

7、22个国家列为结核病高负担国家，全球个国家列为结核病高负担国家，全球80%80%的结核病的结核病例集中在这些国家。例集中在这些国家。我国疫情我国疫情n据据20102010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估算：每年新发年我国第五次结核病流行病学抽样调查估算：每年新发生肺结核患者约生肺结核患者约100100万人，发生率万人，发生率78/1078/10万；万；n全国有活动性肺结核患者全国有活动性肺结核患者499499万例，患病率万例，患病率459/10459/10万；现有涂阳万；现有涂阳肺结核患者肺结核患者7272万例；菌阳肺结核患者万例；菌阳肺结核患者129129万例；万例；n每年因结核病死亡约

8、每年因结核病死亡约5.45.4万人，死亡率万人，死亡率4.1/104.1/10万；万；n每年新发生结核杆菌每年新发生结核杆菌/人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（TB/HIVTB/HIV）双重感染患）双重感染患者约者约2 2万例；每年新发生万例；每年新发生MDR-TBMDR-TB患者约患者约1010万例；万例；n与与20002000年比较涂阳肺结核患病率和结核病死亡率下降幅度分别年比较涂阳肺结核患病率和结核病死亡率下降幅度分别达到达到60.9%60.9%和和52.8%,52.8%,年递降率分别达年递降率分别达9%9%和和8.3%8.3%；n我国仍属于结核病高负担国家我国仍属于结核病高负担国家,

9、各地区差异大各地区差异大,西部地区肺结核西部地区肺结核患病率明显高于全国平均水平患病率明显高于全国平均水平,控制结核病任重道远控制结核病任重道远,必须继续必须继续作出不懈努力。作出不懈努力。递减率递减率知己知彼：知己知彼：我们才能百战不殆！我们才能百战不殆！一、什么是结核病？一、什么是结核病？结核病是由结核杆菌侵入人体引起的结核病是由结核杆菌侵入人体引起的一种慢性传染病，可发生在人体的任何一种慢性传染病，可发生在人体的任何部位，其中以肺部最为多见。部位，其中以肺部最为多见。18821882年年3 3月月2424日德国日德国Robert.KochRobert.Koch发现结核菌发现结核菌 结核分

10、枝杆菌结核分枝杆菌 结核分枝杆菌特性结核分枝杆菌特性n（一）结核菌（一）结核菌n1多形性多形性n2抗酸性抗酸性n3生长缓慢生长缓慢n4抵抗力强抵抗力强n5菌体结构菌体结构n复杂（类脂复杂（类脂n蛋白质和多糖）蛋白质和多糖）结核病在人群怎么传播？结核病在人群怎么传播？n传染源传染源 1排菌病人含菌飞沬（微滴核）排菌病人含菌飞沬（微滴核）2含菌痰液干燥尘土含菌痰液干燥尘土 n感染途径感染途径 1.呼吸道传播，肺结核的主要传染途径呼吸道传播，肺结核的主要传染途径 飞沫传播飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。是肺结核最重要的传播途径。2.经消化道进入体内经消化道进入体内 3.其他：经皮肤、泌尿生殖系统等

11、，很少见其他：经皮肤、泌尿生殖系统等，很少见 结核病在人群怎么传播结核病在人群怎么传播n影响机体对结核分校杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还影响机体对结核分校杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。n婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群。群。易感人群易感人群 1、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。IV型变态反

12、应 2、初感染与再感染 Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同 反应的现象。结核病在人体中的发生和发展结核病在人体中的发生和发展（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红肿局部红肿,溃烂，播溃烂，播至全身、至全身、死亡死亡初次初次+10至至14天后天后局部红肿，局部红肿，表浅溃烂，表浅溃烂，然后愈合然后愈合结痂结痂Koch现象现象Koch现象 这种对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。同样也见于人体 病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。（一）基本病理改变n渗出n增殖1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和巨噬细胞浸润，

13、纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。2增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant cell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部。外围：类上皮细胞成层状 排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞 分布和覆盖结节直径：为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）（二）病变进展改变n干酪样坏死n液化与空洞形成n播散n组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死n坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死干酪

14、样坏死n干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞n其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌液化与空洞形成n通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散n进入肺静脉造成全身性血行播散n通过支气管播散到其他肺部播 散n消散n纤维化n钙化（三）病变愈合改变 渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索消 散 肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 纤维化 肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。钙 化临床表现（一）症状n全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、月经不调；n呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中

15、带血丝或咯血、胸痛、呼吸困难等；n结核血行播散时可有高热 。（二）体征 取决于病变性质和范围?望触叩听浸润性肺结核浸润性肺结核望触叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺（一）病史和症状体征一）病史和症状体征（二）影像学（二）影像学 特点：特点：“新老新老”并存，无特异性。并存，无特异性。方法：普通胸片、方法：普通胸片、CTCT。（三）结核菌的检查（三）结核菌的检查 确诊依据确诊依据 方法：痰涂方法：痰涂(5000-10000/ml)(5000-10000/ml)、集菌、培养、聚合酶链、集菌、培养、聚合酶链

16、肺结核的诊断n（四）支气管镜检查（五）结核菌素试验 结核菌素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬结直径5mm 阴性，59mm 弱阳性，1019mm 阳性，20mm或水泡、硬结、坏死强阳性。辅辅助助检检查查结结核核菌菌素素试试验验（六）-干扰素释放实验：结核感染T细胞斑点 试验（T-SPOT）。诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状 胸部X线检查 痰检查 确定有无活动性 分类（传染性）治疗 （一）类型结核病的分类及诊断要点原发肺结核 血行播散型肺结核 继发性肺结核 结核性胸膜炎 肺外结核 菌

17、阴肺结核肺结核分类(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核原发型肺结核原发型肺结核 (型型 )(Primary pulmonary tuberoulosis)原发综合征原发综合征n1、发生：初次感染结核菌、发生：初次感染结核菌n2、临床特点：、临床特点：n 1)多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人多见于儿童、青少年或边远山区、农村的成人;n 2)多有结核病家庭接触病史。多有结核病家庭接触病史。n 3)起病隐匿起病隐匿,症状短暂并轻微；症状短暂并轻微；n 4)结核菌素试验多为强阳性结核菌素试验多为强阳性 n 5)多见于肺

18、部通气好的部位多见于肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部）上叶底部、中叶和下叶上部）X线胸片特点线胸片特点:(原发综合征原发综合征)原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23mm；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肿大肺门淋巴结：肿大肺门淋巴结：原原发发型型肺肺结结核核原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核男性，男性，14岁，岁，午后发热午后发热2周，体温最高周，体温最高37.5，伴，伴夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。夜间盗汗、咳嗽、咳少许白粘痰。OT试验强阳性试验强阳性X线胸片线胸片:左肺下野内带小片状模糊阴影，左肺左

19、肺下野内带小片状模糊阴影，左肺门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之门淋巴结肿大、边缘光滑。在两者之间有条索状阴影，间有条索状阴影，三者形成典型的哑铃状。三者形成典型的哑铃状。临临 床资料例床资料例 1 原发型肺结核原发型肺结核 (型型 )(Primary pulmonary tuberoulosis)原发综合征原发综合征患者山区农民，女性，患者山区农民，女性，2929岁，低热、消瘦岁，低热、消瘦1 1年余，近年余，近1 1月间断高热，静滴大量头月间断高热，静滴大量头孢菌素无效，外院拟诊孢菌素无效，外院拟诊“晚期恶性肿瘤晚期恶性肿瘤”。临临 床床 资资 料料例例2 X X线胸部正位片：线胸部正位片：

20、右上纵隔肿块，边界尚清，两肺弥漫性结节，右上纵隔肿块，边界尚清，两肺弥漫性结节，密度不均，大小不等，右锁骨上软组织肿块。密度不均，大小不等，右锁骨上软组织肿块。侧位胸片：侧位胸片：中上纵隔区密度增高，边缘不清，肺弥散中上纵隔区密度增高，边缘不清，肺弥散性结节。性结节。住院期间：住院期间：右锁骨上窝淋巴结穿刺，抽出豆腐渣样物质右锁骨上窝淋巴结穿刺，抽出豆腐渣样物质(干酪样干酪样)，细菌学，细菌学抗抗酸染色涂片酸染色涂片：阳性。：阳性。临临 床床 资资 料料例例2(二)血行播散型肺结核n急性粟粒型肺结核n亚急性或慢性血行播散型肺结核血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型型)1、发生：、发生：原发性肺

21、结核发展而来原发性肺结核发展而来,继发于肺内或肺外结核尤于机体抵抗力低下继发于肺内或肺外结核尤于机体抵抗力低下 或结核菌量大或结核菌量大,毒力强时毒力强时2、临床特点、临床特点 ：1)多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应多见于婴幼儿、青少年，尤营养不良、长期应 用免疫抑制剂小儿用免疫抑制剂小儿;2)起病急，全身中毒症状重，呼吸困难起病急，全身中毒症状重，呼吸困难;3)常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎常伴有原发型肺结核、结核性脑膜炎(约一半约一半)4)典型典型X线胸片线胸片:两肺满布均匀粟粒状影两肺满布均匀粟粒状影 5)结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性结合菌素试验常阴性，病情好转转阳性 6

22、)多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节多系统受累：结核性脑膜炎、眼底结节血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型型)(Hemotogenous pulmonary tuberculosis)(一一)急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核3)典型典型X线胸片线胸片(三均匀三均匀)两肺满布均匀粟粒状影：两肺满布均匀粟粒状影：大小一致大小一致(直径直径13mm)密度相等，密度相等，分布均匀，分布均匀，边缘模糊边缘模糊,可融合。可融合。一般发病两周出现一般发病两周出现.双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样分布均匀，分布均匀，密度均匀，密度均匀，大小均匀。大小均匀。亚急性或慢性血行播散性肺结核1、发生：继发于肺

23、内或肺外结核、发生：继发于肺内或肺外结核 机体抵抗力低下与正常交替机体抵抗力低下与正常交替2、临床特点：、临床特点：1)多见于成年人多见于成年人;2)全身中毒症状较上者轻全身中毒症状较上者轻;3)病情发展慢病情发展慢,但时好时坏但时好时坏 4)典型典型X线胸片线胸片:“老中青三结合老中青三结合”:大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主大小不一、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主 (新鲜渗出新鲜渗出 陈旧硬结陈旧硬结 钙化病灶钙化病灶 并存并存)患者男性，工人，患者男性，工人，33岁，岁，3个月前无诱因发热，体温达个月前无诱因发热，体温达3840，以午，以午后为著，伴有盗汗，无咳嗽、咳

24、痰，以感冒治后为著，伴有盗汗，无咳嗽、咳痰，以感冒治疗不见好转而来就诊。疗不见好转而来就诊。痰抗酸杆菌涂片：阳性。痰抗酸杆菌涂片：阳性。X X线胸片示：线胸片示：两肺野粟粒样结节性病灶，两肺野粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。两上肺野病灶明显多于中下肺野。血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型型)(Hemotogenous pulmonary tuberculosis)X X线胸片示线胸片示/胸部胸部CT示：示：两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。两肺野见粟粒样结节性病灶，两上肺野病灶明显多于中下肺野。血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型型)(Hemotogen

25、ous pulmonary tuberculosis)患者患者6060岁，男性，岁，男性，反复咳嗽、咳痰，伴间断咯血反复咳嗽、咳痰，伴间断咯血1 1年余，年余，加重一周入院，咯血量加重一周入院，咯血量100100200ml200ml，伴午后发热，体温伴午后发热，体温38.7,38.7,夜间盗汗，夜间盗汗，纤支镜检查示：双上肺支气管粘膜充血水肿明显，纤支镜检查示：双上肺支气管粘膜充血水肿明显，伴血性分泌物。纤支镜刷检：抗酸染色涂片阳性。伴血性分泌物。纤支镜刷检：抗酸染色涂片阳性。X X线胸片线胸片：(三不均三不均)分布不均、分布不均、大小不一、大小不一、新旧不一新旧不一血行播散型肺结核血行播散型

26、肺结核(型型)(Hemotogenous pulmonary tuberculosis)（三）继发型肺结核n多位于两肺上叶后段或下叶背段。n包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。n渗出性病变n呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布n局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核n增生性病变n病变可为一个或几个，密度增高，清楚。n多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。浸润性肺结核浸润性肺结核n干酪样肺炎n大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。n病变

27、周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。特殊类型n结核球n通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。n多数密度均匀，中心可见钙化。n80%周围可有卫星病灶。右上肺结核球左上肺结核球钙化左肺上叶浸润型肺结核并结核球形成。肺窗像（左肺上叶浸润型肺结核并结核球形成。肺窗像（A）见）见左肺上叶纤维索条状及团块样密度增高影，纵隔窗像左肺上叶纤维索条状及团块样密度增高影，纵隔窗像（B）见左肺上叶）见左肺上叶2个钙化性病灶，为结核球个钙化性病灶，为结核球 慢性纤维空洞性肺结核n病程长、反复进展恶化、肺组织破坏重，肺功能受损严重。n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞

28、影n周围有大量纤维条索n肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张n两下肺有肺气肿征象n或伴多发散在增殖、纤维化灶n严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张影垂垂柳柳征征 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核 纤维空洞性肺结核纤维空洞性肺结核（四）结核性胸膜炎IV型肺外结核肺外结核(型型)（六）菌阴肺结核 1.必备指标：必备指标：至少3份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性及至少1份痰标本培养分枝杆菌阴性；（1）典型肺结核临床症状和符合活动性肺结核病变的胸部X线表现；（2）抗结核治疗有效；（3）临床上可排除其它非结核性肺部疾患；（4）结核菌素（PPD 5TU）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性；（5）痰结核分枝杆

29、菌PCR加探针检测阳性；（6）肺外组织病理检查证实结核病变；（7）支气管镜刷检或支气管肺泡灌洗液涂片检出抗酸杆菌。（8）支气管、肺组织病理检查证实结核病变。2.诊断标准：诊断标准：具备1-6中3条或7-8中任何一条可确诊（一）临床类型（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：涂（+），涂（），培（+），培（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者。2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者。肺结核的记录方式（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病（六）并存病（七）手术 如：原发型肺

30、结核、右中、涂（-）、初治；继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右诊，门诊胸片提示右中肺结核（中肺结核（渗出性病渗出性病变为主变为主），入院后查），入院后查痰，连续三次痰涂片痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。往无肺结核病史。类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后。35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前

31、因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌。类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵膈和肺门疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺结核肺结核肺癌肺癌右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿支气管扩张支气管扩张（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程。2、化疗

32、药物治 疗 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、链霉素、利福平异烟肼、链霉素、利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图 一线药物，二线药物一线药物，二线药物 a.异烟肼（isoniazid H）b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药物表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反

33、应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损害周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制制菌作用机制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：体重注

34、：体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节；老年人每次老年人每次0.75g；前；前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案：2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 统一标准化学治疗方案 考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败结核病患者的营养法则：三高两禁高热、高蛋白质、高维生素、禁烟酒 对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗（二）其他治疗（二）其他治疗对症治疗（咯血）小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮质激素在结核病的应用u仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素肺结核的外科手术治疗o合理化疗后治疗无效o多重耐药的厚壁空洞 o大块干酪灶o结核性脓胸 o支气管胸膜瘘 o大量咯血 o结核球与肺癌难以鉴别 预预 防防n建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗