肺栓塞护理讲课课件.ppt

1、 急性肺栓塞的预防及急性肺栓塞的预防及护理护理内科内科 李铁花李铁花 【概述】【概述】o 肺栓塞（）肺栓塞（）o 是以各种栓子阻塞肺动脉系统为是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征得其发病原因的一组疾病或临床综合征得总称。总称。o 急性肺栓塞：急性肺栓塞：o 指发病时间较短，一般在日以内，指发病时间较短，一般在日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过天，在个月以内者，为亚急性肺栓塞。过天，在个月以内者，为亚急性肺栓塞。【概述】【概述】o 其发病率仅次于冠心病及高血压其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居死亡率居第三位第三位,仅次于肿瘤

2、及心肌梗死仅次于肿瘤及心肌梗死【病理生理】【病理生理】【病因】【病因】o血栓血栓o其他：由脂肪滴、空气、羊水、新生其他：由脂肪滴、空气、羊水、新生物细胞（如肿瘤的瘤栓）物细胞（如肿瘤的瘤栓）、寄生虫、寄生虫虫卵、吸毒等引起。虫卵、吸毒等引起。o极少数人因静脉输入的药物颗粒和留极少数人因静脉输入的药物颗粒和留置导管头端堵塞肺动脉引起。置导管头端堵塞肺动脉引起。【病因】【病因】o极少数人是因为遗传造成血液的高凝极少数人是因为遗传造成血液的高凝状态而致血栓形成。如凝血因子突变、状态而致血栓形成。如凝血因子突变、凝血酶原基因缺陷等。凝血酶原基因缺陷等。【病因】【病因】o约有的肺栓塞约有的肺栓塞 o 来

3、自下肢深静脉血栓。来自下肢深静脉血栓。【病因】【病因】o深静脉血栓形成的危险因素主要有：深静脉血栓形成的危险因素主要有：o 高龄、肥胖、长期卧床、制动、高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、手术、恶性肿瘤、o 妊娠、分娩、部分妊娠、分娩、部分o 心脏疾病，各种原心脏疾病，各种原o 因导致的血管内皮因导致的血管内皮o 损伤等。损伤等。【病理生理】【病理生理】o 肺动脉栓塞对循环功能的影响肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下降室间隔左移，左室充盈下降 右心室后负荷增加卵圆孔右向左单向开放卵圆孔右向左单向开放 心内血液由右向左分流心内血液由右向左分流 体循环低血压体循环低血压 急性

4、肺源性心脏病急性肺源性心脏病组织缺血缺氧组织缺血缺氧【病理生理】【病理生理】o 肺动脉栓塞对肺循环血流动力学的影响 栓子阻塞肺动脉 机械、神经反射和体液因素机械、神经反射和体液因素 肺血管阻力和肺动脉压增高肺血管阻力和肺动脉压增高 肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管 反射性肺动脉收缩反射性肺动脉收缩 不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围 后果 一定程度的肺动脉高压，时可达 右心室平均压可升高;时可达到 右心室充盈压增加，心脏指数下降;持续的严重的肺动脉高压;出现所谓“断流”现象可至猝死【病理生理】【病理生理】o 肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响l反射性支气管痉挛 通气功能障碍通气功能障碍 l肺泡表

5、面活性物质减少 局部或弥漫性肺水肿和肺不张局部或弥漫性肺水肿和肺不张 l 肺泡死腔增加 通气量（）与肺血流量（）的比例 失调l 肺血分流 进一步加重低氧血症 l肺梗死肺梗死【临床症状】【临床症状】o的严重程度取决于：的严重程度取决于：o 栓子性质栓子性质o 栓子大小栓子大小o 栓子阻塞范围栓子阻塞范围o 栓塞后释放的液体因子栓塞后释放的液体因子o 原心肺功能原心肺功能【临床症状】【临床症状】p 呼吸困难或气促，占，是的常见症状，呼吸困难或气促，占，是的常见症状，其程度与栓塞面积有关。其程度与栓塞面积有关。p 胸痛，占，大多数表现为胸膜炎性胸胸痛，占，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样

6、疼痛。痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。p 咯血，占，一般量较少，大咯血少见。咯血，占，一般量较少，大咯血少见。p 【临床症状】【临床症状】p 咳嗽，占，多为干咳或伴有少量白痰，咳嗽，占，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。继发感染时可出现脓痰。p 晕厥，占可以是的首发症状。晕厥，占可以是的首发症状。p 可伴有发热，多为低热，少数患者可伴有发热，多为低热，少数患者 p 有有以上的发热。由继发肺部以上的发热。由继发肺部 p 感染所致。感染所致。【诊断】【诊断】o 临床症状体征临床症状体征o 辅助检查辅助检查o 血浆二聚体：对急性诊断敏感性血浆二聚体：对急性诊断敏感性 o 高，特异性较低。对急

7、性有较大的高，特异性较低。对急性有较大的排除排除o 诊断价值。诊断价值。o 动脉血气分析：常表现为低氧血症、动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳低碳o 酸血症、肺泡动脉血氧分压差增加。酸血症、肺泡动脉血氧分压差增加。o 胸部线：缺乏特异性。胸部线：缺乏特异性。【诊断】【诊断】o螺旋造影：能发现段以上肺动螺旋造影：能发现段以上肺动 o 脉内的栓子，甚至能发现深静脉脉内的栓子，甚至能发现深静脉血血 o 栓，是的确诊手段之一，但对栓，是的确诊手段之一，但对 o 亚段诊断亚段诊断o 价值有限。价值有限。o 【诊断】【诊断】p 磁共振成像（）：对段以上磁共振成像（）：对段以上 p 肺动脉内的栓子诊断的特

8、异性和肺动脉内的栓子诊断的特异性和敏敏p 感性均较高，有识别新旧血栓的感性均较高，有识别新旧血栓的能能 p 力，可为溶栓提供依据，且适用力，可为溶栓提供依据，且适用于于p 对碘造影剂过敏者。对碘造影剂过敏者。p 【诊断】【诊断】o肺动脉造影：敏感性和特异性均较肺动脉造影：敏感性和特异性均较o 高，但为有创性检查，可发生严高，但为有创性检查，可发生严重重o 并发症。并发症。o超声心电图。超声心电图。o心电图。心电图。尸检报告血栓尸检报告血栓【治疗】【治疗】o的治疗分为对症治疗和特异性治疗。的治疗分为对症治疗和特异性治疗。o .对症治疗：对症治疗：o 舒张支气管、改善低氧血症、止舒张支气管、改善低

9、氧血症、止痛、抗休克、纠正心力衰竭。痛、抗休克、纠正心力衰竭。【治疗】【治疗】o.特异性治疗：特异性治疗：o 溶栓、抗凝、手术，以及预防再溶栓、抗凝、手术，以及预防再栓塞。栓塞。o溶栓治疗：溶栓治疗：o 主要适用于大面积者，伴休克主要适用于大面积者，伴休克和（或）血流动力学不稳定者。溶栓和（或）血流动力学不稳定者。溶栓治疗的最佳时间为天内。溶栓的并发治疗的最佳时间为天内。溶栓的并发症为出血。症为出血。【溶栓治疗】【溶栓治疗】o 适应症：适应症：o 目前溶栓治疗主要用于周内的新鲜血目前溶栓治疗主要用于周内的新鲜血栓栓塞。指征是确诊肺栓塞栓栓塞。指征是确诊肺栓塞,具体包括具体包括:大块大块肺栓塞、

10、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起的循环衰竭者大块肺栓塞引起的循环衰竭者。【溶栓治疗】【溶栓治疗】o 禁忌症禁忌症o 绝对禁忌症绝对禁忌症:o 活动性内出血活动性内出血,近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血o 相对禁忌症相对禁忌症:o 大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺刺(内内)内出现过胃肠道出血内出现过胃肠道出血 内发生过严重外伤、内发生过严重外伤、个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血个月内出现过缺血性中风、控制不好的重度；高血压压(收缩压收缩压 ,舒张压舒张压 )、近期心肺复苏、出血

11、、近期心肺复苏、出血性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。性疾病、肝肾疾病、糖尿病出血性视网膜病等。【治疗】抗凝治疗：抗凝治疗：防止血栓复发和血栓的再形成，防止血栓复发和血栓的再形成，是血流动力学稳定患者的基本治疗方是血流动力学稳定患者的基本治疗方法。常用药物为普通肝素、低分子肝法。常用药物为普通肝素、低分子肝素、华法林。素、华法林。溶栓成功后介入照片溶栓成功后介入照片【治疗】【治疗】手术治疗：手术治疗：可根据要求用介入的方法利用不可根据要求用介入的方法利用不同功能的导管将血栓粉碎。同功能的导管将血栓粉碎。预防再栓塞：预防再栓塞：减少或避免血栓形成，如纠正血减少或避免血栓形成，如纠正血液的

12、高凝状态，避免血管内皮的损伤、液的高凝状态，避免血管内皮的损伤、减少血液的淤积等。减少血液的淤积等。【一般护理】【一般护理】.休息与活动休息与活动绝对卧床休息绝对卧床休息 急性期溶栓治疗期周内急性期溶栓治疗期周内,肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素抗凝治疗抗凝治疗，以防止发生血栓脱落，以防止发生血栓脱落,引起危险引起危险保护皮肤完整性保护皮肤完整性,并增加舒适度并增加舒适度合并下肢静脉栓塞合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高可将患肢用软枕抬高,膝膝关节屈曲关节屈曲,禁止按摩患肢及对患肢行冷热禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。敷。【一般护理】【一般护理】o 周后周后,若病情稳定若病情稳定,可协助患者下

13、床在床边活动。可协助患者下床在床边活动。o、早期正确给氧、早期正确给氧o 给予鼻导管或面罩吸氧给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、还应根据缺氧程度、血气分析结果血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。必要时行机械通气。o、生命体征监测、生命体征监测o 监测呼吸频率和节律监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、血监测体温、血压、血氧饱和度氧饱和度;还应密切关注心电图变化（窦性心动过还应密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见）速最常见）【一般护理】【一般护理】、镇静止痛、镇静止痛 肺栓塞患者多有胸痛表现肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧且疼痛

14、常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用如杜冷丁、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用尤其是呼吸抑制作用【一般护理】【一般护理】、加强对肺栓塞症状和体征的观察、加强对肺栓塞症状和体征的观察肺栓塞的三联征为肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血评估肢体肿胀时测量位置的掌握。评估肢体肿胀时测量位置的掌握。一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比比,大腿的测量位置在距髌骨上缘大腿的测量位置在距髌骨上缘 处处,小腿的小腿的测量位置在距髌骨下缘测量位置在距髌骨下缘 处处。

15、应每日测量。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于侧大于 即有意义。即有意义。【溶栓治疗的护理】【溶栓治疗的护理】p 溶栓治疗前护理措施溶栓治疗前护理措施p 提供安静舒适、利于抢救的病房。提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（给予吸氧（），严重缺氧患者，给），严重缺氧患者，给予高流量吸氧（予高流量吸氧（），必要用机械通），必要用机械通气。气。p 心电监护，密切监测生命体征，氧心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。饱和度，控制血压在正常水平。【溶栓治疗的护理】【溶栓治疗的护理】评估：评估：病史和近期用药情况以及近小时有

16、无血尿，大便潜血；病史和近期用药情况以及近小时有无血尿，大便潜血；判断患者有无溶栓禁忌证；判断患者有无溶栓禁忌证；小时内是否有动、静脉穿刺点；小时内是否有动、静脉穿刺点；评估血常规、凝血时间、血小板计数等。评估血常规、凝血时间、血小板计数等。【溶栓治疗的护理】【溶栓治疗的护理】通路准备：通路准备：留置条静脉通道：留置条静脉通道：一条为溶栓专用通道，一条为溶栓专用通道，一条为备用抢救用药通道。一条为备用抢救用药通道。备好抢救药品和各种抢救仪器。备好抢救药品和各种抢救仪器。【溶栓治疗的护理】【溶栓治疗的护理】p 治疗中护理措施：治疗中护理措施：p 溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进溶栓要需用输液

17、泵泵入，保证药物匀速进入体内。入体内。p 血压袖带应避开进行，避免测血压时影响血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。溶栓药物匀速进入体内。p 遵医嘱进行血药浓度的监测等。遵医嘱进行血药浓度的监测等。【溶栓治疗的护理】p 用药效果观察用药效果观察p 新鲜血栓被溶解新鲜血栓被溶解,血管再通血管再通,并恢复肺供血并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。是溶栓成功的一个重要标志。p 再灌注反应再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失此反应轻微用药后消失,无需特殊处理无需特殊处理【溶栓治疗的护理】【溶栓治疗的护理】o 溶栓并发症的观察和预防溶栓

18、并发症的观察和预防o 出血溶栓治疗最常见的并发症是出血出血溶栓治疗最常见的并发症是出血,其其发生率为发生率为,致死性出血的发生率为致死性出血的发生率为,颅内出血颅内出血发生率约为发生率约为,约半数死亡约半数死亡。o 观察再栓塞症状：肺栓塞三联征观察再栓塞症状：肺栓塞三联征【溶栓治疗的护理】【溶栓治疗的护理】n 不要挖鼻孔，剔牙不要挖鼻孔，剔牙n 禁止使用硬毛牙刷。尽量减少皮下、皮内、肌肉禁止使用硬毛牙刷。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。及静脉穿刺，必要时行加压包扎。n 溶栓后小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，溶栓后小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，【抗凝治疗的护理】【抗凝治疗的护

19、理】o 抗凝方案抗凝方案o 肝素低分子肝素口服抗凝剂肝素低分子肝素口服抗凝剂,华法令华法令o 使凝血酶原时间延长到正常的倍使凝血酶原时间延长到正常的倍,国际标国际标准化比率至之间准化比率至之间,然后停用肝素治疗。然后停用肝素治疗。o 口服抗凝药的疗程通常为个月年口服抗凝药的疗程通常为个月年,并发肺并发肺动脉高压和肺心病患者动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗程延长或终身治疗。疗。【抗凝治疗的护理】【抗凝治疗的护理】o 监测和监测和o 主张每小时测定次主张每小时测定次,以后根据情况以后根据情况 测定测定次次,平稳后改为每周次平稳后改为每周次o 用药指导用药指导o 加强华法令抗凝作用的药物：促

20、进蛋白加强华法令抗凝作用的药物：促进蛋白合成的激素、非类固醇类抗炎药、拮抗剂等合成的激素、非类固醇类抗炎药、拮抗剂等的药物的药物,o 抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥、口服避孕药等巴比妥、口服避孕药等【抗凝治疗的护理】【抗凝治疗的护理】o 预防不良反应预防不良反应o 出血：应教会患者掌握自我护理方法以出血：应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。也应注意观察相关出血倾向。o 皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或蛋白皮肤坏死：见于大剂量使用华法令或

21、蛋白缺陷的患者缺陷的患者,较少见较少见,多发生于用药后周多发生于用药后周【心理护理】【心理护理】给予患者必要的关心，消除患给予患者必要的关心，消除患者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪。者住院期间紧张、焦虑、恐惧等情绪。取得患者的信任，积极配合治疗和护取得患者的信任，积极配合治疗和护理。理。【预防】【预防】【预防】【预防】p 高危人群：高龄、肥胖、长期卧床、制高危人群：高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩、高血压、高血动、手术、妊娠、分娩、高血压、高血脂、糖尿病患者。脂、糖尿病患者。p 控制血压、血脂、血糖、体重；忌烟酒；控制血压、血脂、血糖、体重；忌烟酒；降低血液的高凝状态，预防或减少血

22、栓降低血液的高凝状态，预防或减少血栓形成。形成。【预防】【预防】p 对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、对高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动，妊娠、分娩的患者注意主动或被动运动，防止血液的淤积而致血栓的形成。防止血液的淤积而致血栓的形成。p 患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲患者不宜长时间保持一个体位，防止下蹲过久。过久。【预防】【预防】p 饮食：饮食：p 保证每日饮水量：多饮水可降低血液保证每日饮水量：多饮水可降低血液粘稠度，增加血流速度。粘稠度，增加血流速度。p 保持排便通畅：指导患者多食纤维素保持排便通畅：指导患者多食纤维素食，多食水果，多饮水，排粪时

23、切食，多食水果，多饮水，排粪时切勿用力，如有便秘，可以服用通便药勿用力，如有便秘，可以服用通便药物或缓泄剂。物或缓泄剂。【预防】【预防】p 用药及随访用药及随访p 如服用华法林期间，避免食用如服用华法林期间，避免食用萝卜、菠菜、咖啡等食物。定期复查，萝卜、菠菜、咖啡等食物。定期复查，若有不适随时复诊。若有不适随时复诊。【参考文献】【参考文献】、程显声、程显声.肺动脉血栓栓塞的治疗肺动脉血栓栓塞的治疗.中国实用内科杂志中国实用内科杂志().、,).、张小娟、张小娟,邱晨邱晨,陶维华陶维华.大面积肺栓塞溶栓的护理大面积肺栓塞溶栓的护理.实用医学杂志实用医学杂志().【参考文献】【参考文献】、张萌云,修麓璐例肺血栓栓塞症的护理.临床肺科杂志().、翟振中,秦志强,王辰,等.肺血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志().