肩先露教学讲解课件.ppt

1、1 出版社 科技分社 肩先露肩先露shoulder presentation 2 出版社 科技分社 胎产式 fetal lie 胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式 纵产式longitudinal lie 两纵轴平行 占分娩总数99.75%横产式transverse lie 两纵轴垂直 占分娩总数的0.25%斜产式oblique presentation两纵轴交叉成角度 以纵产式进入产程 3 出版社 科技分社 胎先露 fetal presentation 胎先露：最先入骨盆入口的部分 纵产式：头先露、臀先露 横产式：肩先露4 出版社 科技分社 头先露 枕前位Occiput anterior pos

2、ition 枕左前 LOA 枕右前 ROA5 出版社 科技分社 枕后位 Occiput posterior position 枕右后 ROP头先露 6 出版社 科技分社 枕横位 Occiput transverse position 枕左横LOT 枕右横 ROT7 出版社 科技分社 面先露 Face presentation Left Mentoanterior LMA 颏左前位8 出版社 科技分社 臀先露 breech presentationLeft sacrum position 骶左后 LSP9 出版社 科技分社 横产式 transverse lie 肩先露shoulder prese

3、ntation RADP(acromiodorsoposterior)10 出版社 科技分社 肩先露 占分娩数0.25 胎体横卧于骨盆入口之上 最不利的胎位 死胎及早产胎体可折叠娩出 足月活胎不可能经阴道分娩 不及时处理，可造成子宫破裂及胎儿死亡，威胁母儿的生命11 出版社 科技分社 病因 etiological factor 胎儿活动余地过大 经产妇、羊水过多 胎儿活动受限 子宫畸形 胎儿畸形 双胎、羊水过少 胎头衔接受阻 狭窄骨盆、巨大胎儿 前置胎盘 肿瘤阻塞骨盆入口12 出版社 科技分社 诊断 腹部检查13 出版社 科技分社 诊断 腹部检查14 出版社 科技分社 诊断 肛门检查或阴道检查

4、 胎膜未破，不易触及胎先露部 胎膜已破，宫口已扩张，阴道检查可确定胎向15 出版社 科技分社 阴道检查 腋窝尖指向胎儿头部 肩胛骨朝母体前或后 胎头在母体右侧肩胛骨朝后：肩右后16 出版社 科技分社 握手确定胎向 胎头位置 胎位左右 握手 胎肩前后 肩前位脱出对侧手 肩后位脱出同侧手 胎头在母体右方，胎儿左手脱出，为肩右前 若右手脱出，则为肩右后17 出版社 科技分社 B超检查 能准确探清肩先露 确定具体胎位 18 出版社 科技分社 临床表现 clinical situation 潜伏期 incubation period 胎膜早破 胎膜早破 脐带脱出 上肢脱出 原发性宫缩乏力19 出版社 科

5、技分社 临床表现 产程后期 梗阻性难产 继发性宫缩乏力 强直性宫缩 下段拉长病理缩复环形成 忽略性横位形成 子宫先兆破裂 子宫破裂20 出版社 科技分社 忽略性横位neglected shoulder presentation 病理性缩复环形成21 出版社 科技分社 处理 妊娠期 加强产前检查 妊娠3036周以前矫正胎位 矫正胎位方法 胸膝卧位、艾灸至阴穴 外转胎位术 矫正胎位失败，提前住院决定分娩方式22 出版社 科技分社 胸膝卧位23 出版社 科技分社 处理 决定分娩方式 胎产次 胎儿大小 胎儿是否存活 宫口扩张程度 胎膜是否破裂 有无并发症24 出版社 科技分社 处理1 足月活胎 无宫缩

6、，无论产次 择期剖宫产 初产妇有宫缩 无论宫口是否开张 胎膜是否破裂 剖宫产术结束分娩25 出版社 科技分社 处理2 经产妇足月活胎 经产妇羊水流尽 足月活胎 宫口未开或宫口5cm，破膜不久，羊水未流尽 麻醉下内倒转术internal version 转成臀先露，助产娩出27 出版社 科技分社 麻醉下内转胎位术1 简称内倒转术 转成臀先露 助产娩出28 出版社 科技分社 内倒转术229 出版社 科技分社 内倒转术330 出版社 科技分社 内倒转术431 出版社 科技分社 内倒转胎位术532 出版社 科技分社 处理4 子宫先兆破裂或子宫破裂 无论胎儿死活 立即行剖宫产术 术中发现宫腔感染严重，应

7、切除子宫 预防产后出血 抗生素预防感染33 出版社 科技分社 处理5 胎儿已死 无先兆子宫破裂征象 宫口近开全或开全 麻醉下行断头术或碎胎术 术后检查子宫下段、宫颈及阴道有无裂伤，及时缝合34 出版社 科技分社 子宫破裂子宫破裂 Rupture of Uterus35 出版社 科技分社 定义 子宫体部或子宫下段 在妊娠期或分娩期发生破裂 称为子宫破裂36 出版社 科技分社 子宫破裂37 出版社 科技分社 概述 子宫破裂为产科最严重的并发症之一 胎儿多数死亡 孕妇死亡率亦很高 主要死因：出血、感染和休克 子宫破裂多发生于分娩期 经产妇多于初产妇38 出版社 科技分社 病因1 自然破裂 分娩过程中

8、 梗阻性难产子宫下段过度扩张破裂 骨盆狭窄，胎位异常，头盆不称 子宫瘢痕破裂 剖宫产、子宫肌瘤剔除术后 瘢痕愈合不良，承受不了宫缩压力破裂 瘢痕愈合不良妊娠期宫内压力破裂 滥用宫缩剂 子宫强烈收缩，胎儿不能立即娩出子宫破裂39 出版社 科技分社 病因2 创伤性破裂 难产手术不当 产钳手术、内倒转术、穿颅术40 出版社 科技分社 子宫破裂分类 完全破裂 子宫粘膜层、肌层及浆膜层均破裂 子宫破口与腹腔相通 不完全破裂 子宫内膜及肌层部分或完全破裂 浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通 子宫下段破裂时，可造成病侧阔韧带血肿41 出版社 科技分社 病理过程 梗阻性难产造成的子宫破裂 分为两个阶段：子宫先兆破裂

9、 子宫破裂42 出版社 科技分社 病理过程 子宫先兆破裂 宫缩频繁而强烈，先露不能下降 病理性缩复环形成 产妇烦躁不安、阵发剧烈腹痛，呼痛不已 排尿困难或出现血尿 胎儿窘迫 胎心率加快变慢或不规则听不清消失43 出版社 科技分社 子宫先兆破裂 病理性缩复环 宫缩继续增强 子宫上段越来越厚，下段被动扩张越来越薄 子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊环状凹陷 凹陷随宫缩升高 脐上病理缩复环44 出版社 科技分社 病理过程 子宫完全破裂 下腹部突然撕裂样疼痛子宫阵缩消失 疼痛缓解持续性全腹疼痛 内出血表情淡漠血压下降脉搏加快 若大量内出血失血性休克甚至死亡45 出版社 科技分社 体征 子宫完全破裂 全腹压痛反

10、跳痛 腹部可清楚触及胎体，子宫缩小，位于胎儿侧方 宫口缩小，胎头回缩，少量出血 阴道少量鲜血流出，有时可摸到子宫壁上破口 胎心消失 子宫破裂发生于第二产程，宫缩立即消失，即使着冠的胎儿也不能自然娩出 亦有娩出胎儿后才出现明显症状46 出版社 科技分社 体征 子宫不全破裂子宫不全破裂 胎儿及其附属物仍在宫腔 内出血症状不十分典型 阔韧带内血肿，可触及宫体一侧逐渐增大有压痛的包块 胎心不规律或消失47 出版社 科技分社 体征 子宫瘢痕破裂子宫瘢痕破裂 妊娠晚期，更多发生在分娩过程 瘢痕压痛裂开突发性剧烈腹痛 胎儿进入腹腔子宫破裂 胎心快慢消失 立即剖宫产，胎儿可能有救 48 出版社 科技分社 滥用

11、缩宫素所致子宫破裂滥用缩宫素所致子宫破裂 用药后子宫痉挛性强烈收缩 突然剧痛 宫缩消失 先露部上升 子宫破裂腹部体征49 出版社 科技分社 创伤性子宫破裂创伤性子宫破裂 难产手术不当 产钳手术、内倒转术、穿颅术 创伤的一刹那，使子宫破裂，发生剧烈腹痛，随即出现内出血的相应体征 若出血不多，可能在24小时后或几天出现感染症状而发现50 出版社 科技分社 处理1 先兆子宫破裂先兆子宫破裂 抑制宫缩 可用全身麻醉、塞替哌100mg肌注抑制宫缩 禁止行任何阴道助产手术 不论胎儿是否存活，剖宫产结束分娩 禁止行内倒转术51 出版社 科技分社 处理2 子宫破裂治疗子宫破裂治疗 一旦诊断子宫破裂 抢救休克同

12、时剖腹探查，娩出胎儿，止血 不能盲目地等待血压上升及休克的恢复 子宫破裂时间长 已超过24小时 出血不多，已并发感染 可抗感染治疗再行手术52 出版社 科技分社 手术注意事项1 子宫修补术 子宫次全切 及时处理邻近器官损伤 术后留置引流条 广谱抗生素抗厌氧菌药物预防感染53 出版社 科技分社 手术注意事项2 困难助产或宫腔操作手术后 应常规探查宫腔及细致检查软产道 早期发现子宫及软产道损伤，早期修补54 出版社 科技分社 预防 加强围产期保健 及时发现异常胎位、胎儿及产道异常 及时给予恰当处理55 出版社 科技分社 预防 严格掌握用缩宫素及加强宫缩药物指针 严格把握疤痕子宫、畸形子宫试产指征

13、严密观察产程，试产时间不能过长，放宽剖宫产指征 有疤痕压痛者不能试产56 出版社 科技分社 预防 严禁行高位产钳 忽略性横位禁止行内倒转术 避免行困难的阴道助产手术 胎盘强行挖取57 出版社 科技分社 思考题 何谓忽略性横位？如何处理？病理性缩复环与生理性缩复环区别。试述先兆子宫破裂的原因、临床表现及处理 缩宫素的临床应用及注意事项 内倒转的适应症及注意事项58 出版社 科技分社 发生在发生在急诊急诊室的室的n2929岁经产妇，妊娠岁经产妇，妊娠3838周，阵发性腹痛周，阵发性腹痛2 2小时，因骨小时，因骨盆狭窄一次剖宫产术后盆狭窄一次剖宫产术后1 1年，到当地医院就诊，剖年，到当地医院就诊，

14、剖宫产手术准备后，因医院停电转到医大急诊，在途宫产手术准备后，因医院停电转到医大急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。中产妇突感撕裂样腹部剧痛。n查体：查体：Bp40Bp4010mmHg10mmHg，P P不清，不清，R R困难，全腹有压痛困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。救无效，产妇死亡。59 出版社 科技分社 问题：问题：n产妇死亡的原因是什么？n死亡的原因是否可以避免？n将如何避免？60 出版社 科技分社 一、一、定义定义 (definition)n子宫体部或子宫 n下段与妊娠晚期 n或分娩期发生的 n

15、子宫破裂。61 出版社 科技分社 二、原因二、原因(etiology)n 胎先露下降受阻胎先露下降受阻 n 子宫疤痕子宫疤痕 n 手术创伤手术创伤 n 子宫收缩剂子宫收缩剂 n 使用不当使用不当62 出版社 科技分社 三、分类三、分类(classification)n 原因：原因：自发性自发性 n 损伤性损伤性 n 时间：时间：妊娠期妊娠期 n 分娩期分娩期 n 程度：程度：完全完全 n 不完全不完全 n 部位：部位：子宫体部子宫体部 n 子宫下段子宫下段63 出版社 科技分社 四、临床表现四、临床表现 (Clinical manifestation)n先兆子宫破裂先兆子宫破裂 n子宫破裂子宫

16、破裂 64 出版社 科技分社 （一）先兆子宫破裂（一）先兆子宫破裂n 症状：症状：下腹剧痛难忍、下腹剧痛难忍、n 烦躁不安、呼叫烦躁不安、呼叫；n 体症：体症：病理缩复环病理缩复环 n 子宫下段膨隆、压痛明显子宫下段膨隆、压痛明显 n 可触及子宫圆韧带、有压可触及子宫圆韧带、有压痛痛 n 排尿困难、血尿排尿困难、血尿 n 胎心率改变或听不清胎心率改变或听不清 65 出版社 科技分社 66 出版社 科技分社 （二）子宫破裂（二）子宫破裂n1 1、完全性子宫破裂完全性子宫破裂 症状：症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减、突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减、呈持续性，休克呈持续性，休克 体症：体症：休克表现

17、休克表现 全腹有压痛及反跳痛全腹有压痛及反跳痛 在腹壁下可扪及胎体，胎心消失在腹壁下可扪及胎体，胎心消失 缩小宫体位于胎儿侧方缩小宫体位于胎儿侧方 阴道可能有鲜血流出，量可多阴道可能有鲜血流出，量可多 可少可少 67 出版社 科技分社 子宫破裂子宫破裂n2、不完全完全性子宫破裂性子宫破裂 n 症状：症状：下腹疼痛下腹疼痛 n 烦躁不安烦躁不安 n 体症：体症：在子宫不全破裂处有明显压痛在子宫不全破裂处有明显压痛 n 如形成阔韧带血肿，可在宫体如形成阔韧带血肿，可在宫体 n 一侧扪及逐渐增大、有压痛的一侧扪及逐渐增大、有压痛的 n 包块包块,胎心多不规则胎心多不规则68 出版社 科技分社 五、诊

18、断五、诊断 (diagnosis)n临床表现 nB型超声检查69 出版社 科技分社 六、鉴别诊断六、鉴别诊断（differential diagnosis）n 重型胎盘早剥重型胎盘早剥：病史：妊高征、外伤病史：妊高征、外伤 n 体征：子宫板样硬体征：子宫板样硬 n B B超：胎盘后血肿超：胎盘后血肿 n 胎儿在宫腔内胎儿在宫腔内 n 宫腔内感染宫腔内感染：病史：胎膜早破病史：胎膜早破 n 体征：体征：TT、胎儿在宫腔内、胎儿在宫腔内 n 化验：化验：WBCWBC、N N n n 70 出版社 科技分社 七、处理七、处理（management)n先兆子宫破裂：先兆子宫破裂：抑制宫缩（静脉全麻）抑

19、制宫缩（静脉全麻）n 尽快行剖宫产术尽快行剖宫产术 n子宫破裂：子宫破裂：抢救休克抢救休克 n 同时手术同时手术:子宫次全切术子宫次全切术 n 子宫全切术子宫全切术 n 修补术修补术 n 71 出版社 科技分社 八、预防八、预防 (prevention)n加强围生期保健，做好产前检查加强围生期保健，做好产前检查 n有高危因素者，应在预产期前有高危因素者，应在预产期前1-2周入院待产周入院待产 n提高观察产程能力，及时发现异常、及时处理提高观察产程能力，及时发现异常、及时处理 n （子宫有瘢痕、畸形、先露高、胎位异常）（子宫有瘢痕、畸形、先露高、胎位异常）n严格掌握缩宫素引产指征严格掌握缩宫素引产指征 n严格掌握剖宫产、阴道助产指征，按常规进行（中高位产钳、内严格掌握剖宫产、阴道助产指征，按常规进行（中高位产钳、内倒转术、人工剥离胎盘）倒转术、人工剥离胎盘）72 出版社 科技分社 忽略性横位忽略性横位手取胎盘手取胎盘产钳术产钳术73 出版社 科技分社 重点：重点：n掌握掌握子宫破裂，子宫破裂，特别是先兆子宫破裂特别是先兆子宫破裂 诊断诊断 n熟悉处理和预防方法熟悉处理和预防方法