肝硬化内科学课件.ppt

1、肝肝 硬硬 化化1定义：在肝组织广泛变性、坏死的基础上，以肝组织弥漫性纤维定义：在肝组织广泛变性、坏死的基础上，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性、弥漫性肝病。化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性、弥漫性肝病。临床表现：因最终肝功能衰竭，多系统受累。以肝功能损害和门临床表现：因最终肝功能衰竭，多系统受累。以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感静脉高压为主要表现，晚期出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症，死亡率高。染等并发症，死亡率高。发病高峰年龄发病高峰年龄35-4835-48岁，男女比例为岁，男女比例为3.6-83.

2、6-8：1 12Chronic viral hepatitis HB-Virus False lobular 病毒性肝炎：病毒性肝炎：乙型、丙型、丁型肝炎病毒，或重叠感染，乙型、丙型、丁型肝炎病毒，或重叠感染，甲型和戊型不引起肝硬化甲型和戊型不引起肝硬化13-excessive alcohol intake 乙醇中毒：乙醇中毒：每日摄入乙醇每日摄入乙醇80g达达10年以上，经过乙醇和乙醛的毒性作用年以上，经过乙醇和乙醛的毒性作用24非酒精性脂肪性肝炎（非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：）：50岁、岁、DM2、体重指数明显增加、体重指数明显增加、ALT异常异常Fatty liver (Non al

3、cholic)易于发展成肝硬化易于发展成肝硬化35胆汁淤积：胆汁淤积：肝内梗阻、肝外梗阻肝内梗阻、肝外梗阻46循环障碍、血管异常：循环障碍、血管异常：慢性心衰、缩窄性心包炎、布慢性心衰、缩窄性心包炎、布-加综合征（肝静脉栓加综合征（肝静脉栓塞）、肝小静脉闭塞等心脏血管因素造成的肝硬化。塞）、肝小静脉闭塞等心脏血管因素造成的肝硬化。57Drug-induced liver demage cirrosis药物或毒物：药物或毒物：四氯化碳、磷、砷、四氯化碳、磷、砷、双醋酚双醋酚、酊、四环素、酊、四环素 甲基多巴甲基多巴687 免疫性疾病免疫性疾病自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 风湿免疫疾病的肝损害风湿

4、免疫疾病的肝损害肝硬化肝硬化98 寄生虫感染寄生虫感染血吸虫血吸虫华支睾吸虫华支睾吸虫109 遗传代谢疾病遗传代谢疾病1、铜代谢紊乱：肝豆状核变性、铜代谢紊乱：肝豆状核变性2、血色病：铁代谢异常、血色病：铁代谢异常3、1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症K-F 环环1110 其它少见原因，或找不到原因的肝硬化其它少见原因，或找不到原因的肝硬化12各种原因各种原因肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建肝小叶结构改建、肝血液循环途径改

5、建,肝变形、变硬肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全门静脉高压症、肝功能不全131.1.大体形态大体形态:早期肝肿大，晚期缩小，质硬，边缘薄。早期肝肿大，晚期缩小，质硬，边缘薄。2.2.组织学组织学:假小叶、弥漫性纤维化、汇管区结缔组织增生。假小叶、弥漫性纤维化、汇管区结缔组织增生。3.3.病理分型（根据结节形态）病理分型（根据结节形态）小结节性肝硬化：酒精肝、淤血肝多见，结节小结节性肝硬化：酒精肝、淤血肝多见，结节3mm，大结节性肝硬化：乙、丙肝后、血色病、大结节性肝硬化：乙、丙肝后、血色病、WilsonWilson病，病，结节结节3mm 混合性肝硬化：混合性肝硬化：1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰

6、蛋白酶缺乏症14对其它器官的影响：对其它器官的影响：（1 1）脾：）脾：脾淤血、脾索纤维组织增生、脾窦扩张等，伴随机能亢进。脾淤血、脾索纤维组织增生、脾窦扩张等，伴随机能亢进。（2 2）胃肠道：）胃肠道：门脉高压性胃病（胃黏膜淤血、水肿、糜烂，呈马赛克门脉高压性胃病（胃黏膜淤血、水肿、糜烂，呈马赛克 或蛇皮状改变）。或蛇皮状改变）。（3 3）肝肺综合征：）肝肺综合征：由于门体分流和血管活性物质增多，肺内毛细血管由于门体分流和血管活性物质增多，肺内毛细血管 扩张，肺动静脉分流，通气扩张，肺动静脉分流，通气/血流失调，引起低氧血症。血流失调，引起低氧血症。（4 4）睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质常

7、有萎缩和退行性变。）睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质常有萎缩和退行性变。15病理生理主要影响两方面：病理生理主要影响两方面：一、肝功能减退一、肝功能减退：代偿期、失代偿期：代偿期、失代偿期二、门静脉高压二、门静脉高压：侧枝循环、脾大、腹水：侧枝循环、脾大、腹水16代偿期：症状较轻，缺乏特异性代偿期：症状较轻，缺乏特异性乏力、食欲减退；腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻乏力、食欲减退；腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻肝轻度肿大，质地结实或偏硬；脾轻度或中度肿大肝轻度肿大，质地结实或偏硬；脾轻度或中度肿大肝功能正常或轻度异常肝功能正常或轻度异常临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏临床表现

8、多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3 35 5年或年或1010年以上，少数因短期大片肝坏死，年以上，少数因短期大片肝坏死，3 36 6个月可发展成肝硬化个月可发展成肝硬化17失代偿期：失代偿期：1.1.全身症状：消瘦乏力、肝病面容、不规则低热、全身症状：消瘦乏力、肝病面容、不规则低热、夜盲、浮肿夜盲、浮肿 2.2.消化道症状：食欲不振，腹胀、恶心呕吐、腹泻、黄疸消化道症状：食欲不振，腹胀、恶心呕吐、腹泻、黄疸 原因原因:(1):(1)腹水和胃肠积气腹水和胃肠积气 (2)(2)门脉高压胃肠道淤血水肿门脉高压胃肠道淤血水肿 (3)(3)消化吸收障碍消化吸收障碍 （4 4）肠道菌群失调）肠道菌群

9、失调3.出血倾向和贫血：鼻出血出血倾向和贫血：鼻出血,牙龈出血牙龈出血,皮肤紫癜皮肤紫癜,胃肠出血等倾向。胃肠出血等倾向。出血原因出血原因:(1)肝合成凝血因子减少肝合成凝血因子减少 (2)脾功能亢进脾功能亢进 (3)毛细血管脆性增加毛细血管脆性增加 贫血原因贫血原因:(1)营养不良营养不良 (2)肠道吸收障碍肠道吸收障碍 (3)胃肠失血胃肠失血 (4)脾功能亢进脾功能亢进4.内分泌失调：男性女乳、蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张，糖尿病等。内分泌失调：男性女乳、蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张，糖尿病等。临床表现临床表现18病理生理门静脉高压（门静脉高压（portal hypertensionporta

10、l hypertension）门静脉压力持续门静脉压力持续10mmHg10mmHg。阻力增加阻力增加-肝窦结构改变的机械性因素肝窦结构改变的机械性因素血流量增加血流量增加-去甲肾上腺素去甲肾上腺素胰高血糖素胰高血糖素NO NO，高动力循环状，高动力循环状 态，内脏血管充血，血流量增加态，内脏血管充血，血流量增加 门脉高压的后果：门脉高压的后果：p 侧枝循环建立侧枝循环建立p 腹腔积液腹腔积液p 脾大：脾大：(1)(1)轻至中度肿大，上消化道出血时脾缩小轻至中度肿大，上消化道出血时脾缩小 (2)(2)脾功能亢进脾功能亢进:血血WBC,PLT,RBCWBC,PLT,RBC减少减少 19 侧枝循环侧

11、枝循环:1.1.食管、胃底静脉曲张：可破裂出血食管、胃底静脉曲张：可破裂出血 2.2.脐静脉显露和曲张脐静脉显露和曲张 3.3.直肠下静脉丛：痔静脉丛曲张，易于出血直肠下静脉丛：痔静脉丛曲张，易于出血20腹腔积液（腹腔积液（ascitesascites）的形成机制：）的形成机制：（1 1）门静脉压力增高）门静脉压力增高10mmHg,10mmHg,肝窦静水压肝窦静水压，肝淋巴液生成过肝淋巴液生成过多多,从包膜漏入腹腔。从包膜漏入腹腔。（2 2）有效循环血量）有效循环血量，肾血流，肾血流，激活交感神经、肾素，激活交感神经、肾素-血管紧血管紧张素张素-醛固酮系统，醛固酮系统，ADH，造成肾血管收缩、

12、钠水潴留。，造成肾血管收缩、钠水潴留。（3 3）血浆胶体渗透压降低：）血浆胶体渗透压降低：低白蛋白血症低白蛋白血症 （4 4）雌激素灭活）雌激素灭活，抗利尿激素分泌增，多致水的重吸收增加。抗利尿激素分泌增，多致水的重吸收增加。继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加、肾血流量重新分布等。继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加、肾血流量重新分布等。（5）肝淋巴生成增加：因为肝窦压力升高）肝淋巴生成增加：因为肝窦压力升高 病理生理病理生理21 肝触诊肝触诊 早期：表面尚平滑早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁

13、静脉曲张等其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等体体 征征22Jaundice 黄疸黄疸肝细胞破坏、肝内淤胆等导致血胆红素升高肝细胞破坏、肝内淤胆等导致血胆红素升高23内分泌紊乱：雌激素灭火减少内分泌紊乱：雌激素灭火减少24内内 分分 泌泌 紊紊 乱乱男性乳房发育男性乳房发育面色晦暗面色晦暗25Nose-bleed /teeth-bleedecchymosis 凝血机制异常凝血机制异常26并发症：并发症：1、上消化道出血、上消化道出血2、胆石症、胆石症3、感染：自发性细菌性腹膜炎、感染：自发性细菌性腹膜炎 胆道感染胆道感染 肺部、尿路、腹腔等各种感染肺部、尿路、腹腔等各种感染4

14、、门脉血栓、门脉海绵样变、门脉血栓、门脉海绵样变5、肝性脑病、肝性脑病6、肝肾综合征、肝肾综合征7、水电解质紊乱、酸碱失衡、水电解质紊乱、酸碱失衡8、肝肺综合征、肝肺综合征9、肝癌、肝癌27并发症并发症上消化道出血上消化道出血：最常见，原因：最常见，原因：食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张门脉高压性胃病门脉高压性胃病消化性溃疡消化性溃疡 28胆石症胆石症发病率升高的机制：发病率升高的机制：1、肝硬化时胆汁酸减少，降低胆红素和胆固醇的溶解性，、肝硬化时胆汁酸减少，降低胆红素和胆固醇的溶解性，结晶析出；结晶析出；2、kuffer细胞减少，免疫力，感染，坏死脱落的胆管细胞细胞减少，免疫力，感染，坏

15、死脱落的胆管细胞成为结石的核心；成为结石的核心；3、脾亢慢性溶血，间接胆红素，与钙结合；、脾亢慢性溶血，间接胆红素，与钙结合；4、雌激素对抗胆囊收缩素，排空障碍，易于成石。、雌激素对抗胆囊收缩素，排空障碍，易于成石。29自发性腹膜炎（自发性腹膜炎（SBPSBP）:机理：肠道菌群移位，进入腹腔腹水感染，入血即为菌血症。机理：肠道菌群移位，进入腹腔腹水感染，入血即为菌血症。特点：特点：G G-杆菌为主杆菌为主症状：一般起病较急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者症状：一般起病较急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者 中毒性休克；起病缓慢者，表现为低热、腹胀和腹水中毒性休克；起病缓慢者，表现为低热、腹胀

16、和腹水 持续不减；持续不减；体征：腹膜刺激征。体征：腹膜刺激征。病理生理病理生理30肝肾综合征肝肾综合征(HRS)(HRS)：又称功能性肾衰：又称功能性肾衰 特征：特征：自发性少尿或无尿自发性少尿或无尿 氮质血症氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变肾脏无明显病理改变机理：机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素肾素-血管紧张素系统活性增强血管紧张素系统活性增强 肾肾PGsPGs合成减少，血栓素（合成减少，血栓素（TXAT

17、XA2 2）增多增多 内毒素血症：增加肾血管阻力内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩31肝肾综合征肝肾综合征急进型：急进型：2周内肌酐升至周内肌酐升至2倍以上倍以上 多于多于2周内死亡周内死亡缓进型：肌酐缓慢上升缓进型：肌酐缓慢上升 难治性腹水难治性腹水 发展成肾衰竭后很快死亡发展成肾衰竭后很快死亡32 肝肺综合症肝肺综合症三联征：进展期肝病、三联征：进展期肝病、肺内血管扩张、肺内血管扩张、低氧血症低氧血症/肺泡动脉氧梯度增加。肺泡动脉氧梯度增加。临床上表现为严重的低氧血症。临床上表现为严重的低氧血症。33血液系统的影响：血液系统的影

18、响：脾亢脾亢血细胞减少血细胞减少 出血出血贫血贫血 肝功能肝功能-凝血因子缺乏，出凝血机制异常凝血因子缺乏，出凝血机制异常34原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑疑电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒症和代谢性碱中毒351.1.血常规血常规:HGb,WBC,PLT:HGb,WBC,PLT 降低降低.2.2.尿常规尿常规:胆红

19、素胆红素(+),(+),尿胆原增加尿胆原增加.3.3.肝功能试验肝功能试验 （1 1）ALTALT、胆红素升高、胆红素升高 （2 2）ASTALT,ASTALT,提示肝细胞损害严重提示肝细胞损害严重 （3 3）白蛋白下降，球蛋白升高白蛋白下降，球蛋白升高 （4 4）PTPT延长，注射延长，注射VKVK后不能纠正后不能纠正 （5 5）ICGICG清除试验清除试验:肝储备功能降低肝储备功能降低364.4.免疫功能检查免疫功能检查 (1)(1)细胞免疫细胞免疫:T:T淋巴细胞数低于正常淋巴细胞数低于正常 (2)(2)体液免疫体液免疫:IgG:IgG增高明显增高明显 (3)(3)非特异性自身抗体：非特

20、异性自身抗体：(4)(4)肝炎病毒阳性肝炎病毒阳性37腹水检查腹水检查:漏出液漏出液 (1)(1)自发性腹膜炎：腹水透明度降低，比重介于渗漏之间，自发性腹膜炎：腹水透明度降低，比重介于渗漏之间，白细胞白细胞500 x10500 x106 6/L,PMN250 x10/L,PMN250 x106 6/L/L；床边用血培养瓶做；床边用血培养瓶做腹水细菌培养及药敏试验。腹水细菌培养及药敏试验。(2)(2)结核性腹膜炎：结核性腹膜炎：WBC500 x10WBC500 x106 6/L,/L,以淋巴细胞为主。以淋巴细胞为主。(3)(3)癌性腹水：血性癌性腹水：血性,癌细胞癌细胞(+)(+)。38影像学检

21、查影像学检查(1)(1)钡餐：食管静脉曲张钡餐：食管静脉曲张:虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损 胃底静脉曲张胃底静脉曲张:菊花样充盈缺损菊花样充盈缺损(2)CT(2)CT、MRI:MRI:肝脏缩小，左右叶比例失调，肝表面不规则肝脏缩小，左右叶比例失调，肝表面不规则,脾脾大大,腹水腹水(3)B(3)B超超:门脉主干内径门脉主干内径 13mm13mm，脾静脉内径，脾静脉内径 8mm8mm39内镜检查：内镜检查：胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗血等，对判断出血

22、部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 （1 1）食道胃底静脉曲张的部位及程度）食道胃底静脉曲张的部位及程度 （2 2）RCRC征征 （3 3）门脉高压性胃病）门脉高压性胃病 （4 4）出血的部位和原因）出血的部位和原因 （5 5）急诊胃镜的最佳时间：出血后）急诊胃镜的最佳时间：出血后24-4824-48小时小时 （6 6）镜下止血）镜下止血 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检40肝组织活检：（肝穿刺）肝组织活检：（肝穿刺）意义：意义：取病理确定诊断、取病理确定诊断、判断疾病严重性、

23、有无活动性肝炎、判断疾病严重性、有无活动性肝炎、查明病因。查明病因。41诊诊 断断 详细询问病史：肝炎史、饮酒史、家族史等详细询问病史：肝炎史、饮酒史、家族史等 临床表现临床表现 体征检查：如肝掌、蜘蛛痣、静脉曲张、腹部查体等体征检查：如肝掌、蜘蛛痣、静脉曲张、腹部查体等l生化检查（主要为肝功能、凝血功能等）生化检查（主要为肝功能、凝血功能等）影像学检查（彩超、影像学检查（彩超、CT等）等）l个别情况可行肝活检个别情况可行肝活检42病因诊断：病因诊断：肝炎病毒检测（肝炎后肝硬化）肝炎病毒检测（肝炎后肝硬化）免疫指标（免疫性肝硬化）免疫指标（免疫性肝硬化）K-F环、血尿铜、铜蓝蛋白（环、血尿铜、

24、铜蓝蛋白（Wilson病）病）病理诊断：病理诊断：肝活检肝活检病情判断：病情判断：肝功能（白蛋白、胆红素）肝功能（白蛋白、胆红素）凝血指标凝血指标 AFP（癌变情况）（癌变情况）43预 后44与表现为肝大的疾病鉴别与表现为肝大的疾病鉴别:肝炎、原发性肝癌、寄生虫感染等肝炎、原发性肝癌、寄生虫感染等与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别:结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、卵巢囊肿等炎、卵巢囊肿等与肝硬化并发症的鉴别与肝硬化并发症的鉴别:上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合

25、征45肝硬化肝硬化 治治 疗疗 无特效治疗无特效治疗 针对病因的治疗：乙肝只要有就抗病毒针对病因的治疗：乙肝只要有就抗病毒 丙肝失代偿期不抗丙肝失代偿期不抗 酒精性戒酒酒精性戒酒 免疫性，调节免疫相关的药物免疫性，调节免疫相关的药物 药物性：解毒药物性：解毒 代谢性：驱铜代谢性：驱铜 46 代代 偿偿 期：期：休息、无特殊治疗措施休息、无特殊治疗措施 失代偿期：改善肝功能失代偿期：改善肝功能 抢救并发症（对症治疗）抢救并发症（对症治疗）治疗原则治疗原则：综合性：综合性 延缓生命延缓生命 延缓癌变延缓癌变 提高生存质量提高生存质量 终末期可尝试肝移植终末期可尝试肝移植47一般治疗一般治疗 休息休

26、息 饮食：饮食：1 1、高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食、高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 2 2、肝功能差或有肝性脑病时，限制或禁食蛋白质、肝功能差或有肝性脑病时，限制或禁食蛋白质 3 3、腹水多时应限盐、腹水多时应限盐 4 4、禁酒、禁酒 5 5、避免进食粗糙、坚硬食物，以免出血、避免进食粗糙、坚硬食物，以免出血 6 6、禁用损害肝脏的药物、禁用损害肝脏的药物48 支支 持持 治治 疗疗:维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆注意补充维生素注意补充维生素49药药 物物 治治 疗疗 目前无有效逆转肝硬化的药物目

27、前无有效逆转肝硬化的药物 多种保肝药物：多种保肝药物：维生素、维生素、甘草酸制剂、甘草酸制剂、水飞蓟素、水飞蓟素、中药（要慎重）中药（要慎重）50临床上经常治疗的并发症：临床上经常治疗的并发症：消化道出血（门脉高压性出血为主）消化道出血（门脉高压性出血为主）腹水（包括自发性细菌性腹膜炎）腹水（包括自发性细菌性腹膜炎）肝性脑病肝性脑病 51上消化道出血：上消化道出血：原因：原因：1、门脉高压性食管胃底静脉曲张出血、门脉高压性食管胃底静脉曲张出血 2、门脉高压性胃粘膜糜烂、门脉高压性胃粘膜糜烂 3、合并消化性溃疡、合并消化性溃疡 4、其他少见原因、其他少见原因52 上消化道出血的治疗：上消化道出血

28、的治疗：禁食、静卧、重症监护禁食、静卧、重症监护 补充血容量、纠正休克补充血容量、纠正休克 止血治疗的措施：止血治疗的措施：a.a.药物止血：药物止血：b.b.三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血 c.c.介入介入 d.d.内镜：内镜：e.e.手术手术53药药 物物 止止 血：血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，（减少内脏血流）垂体后叶素及其衍生物特利加压素，（减少内脏血流）生长抑素（降低门脉压力）生长抑素（降低门脉压力）凝血酶凝血酶 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 维生素维生素K K 质子泵抑制剂（提高胃内值）质子泵抑制剂（提高胃内值）54 门脉高压症的治疗：门脉高压症的治疗：1.1.药物治疗：血

29、管收缩药药物治疗：血管收缩药 血管扩张药血管扩张药 联合用药联合用药 2.2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTOPTO）脾栓塞术脾栓塞术 TIPSSTIPSS55内镜治疗措施：内镜治疗措施：经内镜药物喷洒经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血电凝微波激光止血 硬化疗法硬化疗法 皮圈套扎皮圈套扎 组织粘合剂注射组织粘合剂注射56 手手 术术 治治 疗：疗：根据根据EVEV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合

30、考虑。化病因综合考虑。目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者、腹水、肝损严重、有并发症者57 腹水的治疗腹水的治疗1 1、限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食、限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食 钠盐：钠盐：500500800mg(800mg(氯化钠氯化钠1.21.22.0g)2.0g)日日 水：水：1000ml1000mld d左右，左右，显著低钠血症，显著低钠血症，500ml/500ml/日以内日以内 卧床休息卧床休息582 2、利、利 尿尿 剂：剂

31、：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）比例比例100mg 100mg：40mg40mg 最大剂量：最大剂量：400mg/d 400mg/d：160mg/d 160mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症原则：小剂量开始，防止低钾及并发症体重下降体重下降0.5kg/0.5kg/天天593 3.放腹水和输注白蛋白放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白4.4.提高血浆胶体渗透压：提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白5

32、.5.腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法是治疗难治性腹水的较好办法 5 5千千1 1万万ml500mlml500ml回输回输 禁忌证：感染性或癌性腹水禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等606、TIPSTIPS：经颈静脉肝内门体分流术（：经颈静脉肝内门体分流术（trans-trans-jugular intrahepatic portosystemic shuntjugular intrahepatic portosystemic shunt）1.1.适用于：食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝

33、性脑病，适用于：食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病，多用于肝移植前的门静脉高压患者。多用于肝移植前的门静脉高压患者。2.2.方法：将硅管留置腹腔方法：将硅管留置腹腔,经腹壁皮下经腹壁皮下,插入颈内静脉，利用腹胸腔插入颈内静脉，利用腹胸腔压力差，将腹水引向上腔静脉。压力差，将腹水引向上腔静脉。3.3.并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、DICDIC、感染和硅管阻塞、感染和硅管阻塞 4.4.禁忌证禁忌证:腹水感染腹水感染,癌性腹水癌性腹水.61自发性腹膜炎的治疗：自发性腹膜炎的治疗：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长早期、足量、联合应用抗生素，疗程

34、足够长 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗加强支持治疗62肝肾综合征肝肾综合征：（目前无有效治疗）：（目前无有效治疗）去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等肾功能的药物等63肝移植术肝移植术可提高患者的存活率可提高患者的存活率 64