耐药细菌感染与治疗课件.ppt

1、1 1耐药细菌感染与治疗耐药细菌感染与治疗药物选择药物选择2 2 药物选择给与治疗药物选择给与治疗常见耐药菌常见耐药菌细菌耐药现状细菌耐药现状3 3试题：试题：.常见耐药细菌包括哪些？常见耐药细菌包括哪些？.对肠球菌天然耐药的抗菌药物包括？对肠球菌天然耐药的抗菌药物包括？.对对 有效的三代头孢是？有效的三代头孢是？.替加环素不能覆盖的细菌是哪种菌？替加环素不能覆盖的细菌是哪种菌？4 4 细菌耐药现状细菌耐药现状四大感染之病原菌：细菌、真菌、病毒、寄生虫抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防涉及临床各个科室品种多、消耗量大不合应用现象普遍存在5 56 6 细菌如何产生耐药性？细菌如何产生耐药性？为

2、什么会出现耐药菌感染？选择？诱导突变？转导？7 7耐药菌株极少xx抗生素暴露抗生素暴露xxxxxxxxxx（同一菌中耐药菌的选择）8 8MDR 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR、PDR不动杆菌不动杆菌产产ESBLs菌株菌株难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌MRSAVRE喹喹 诺诺酮酮三三代代头头孢孢四代头孢菌素四代头孢菌素（头孢吡肟）（头孢吡肟）碳青霉烯类碳青霉烯类（亚胺培南（亚胺培南/美罗培南）美罗培南）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌9 9 诱导耐药与细菌高耐药性产生的过诱导耐药与细菌高耐药性产生的过程程 细菌自我保护，自然界抗生现象 细菌产生抗生物质人类提取这种抗生人类提取这种抗生 物质制成

3、抗生素物质制成抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变 代谢途径代谢途径对抗生素产生耐药性对抗生素产生耐药性人类开发新抗生素，细菌不断受到选择压力人类开发新抗生素，细菌不断受到选择压力细菌发生基因突变细菌发生基因突变,产生新的耐药性产生新的耐药性抗生素与细菌不断抗生素与细菌不断 在新基础上相互作用在新基础上相互作用细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌10101111鲍曼不动杆菌的暴发流行鲍曼不动杆菌的暴发流行耐药基因转给金葡菌等阳性菌耐药基因转给金葡菌等阳性菌1212 抗感染面临的挑战抗感染面

4、临的挑战革兰阳性菌：革兰阳性菌：，革兰阴性菌：革兰阴性菌：产和的肠杆菌科细菌产和的肠杆菌科细菌多药耐药多药耐药()()铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌泛耐药泛耐药(）鲍曼不动杆菌）鲍曼不动杆菌(产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌)超级细菌超级细菌面对面对上百种上百种抗菌药物抗菌药物?13131414革兰阳性耐药菌及其感染革兰阳性耐药菌及其感染的治疗药物选择的治疗药物选择1515细菌细菌株株百分比百分比()细菌细菌株株百分比百分比()金葡菌金葡菌肠球菌属肠球菌属 粪肠球菌 表皮葡表皮葡 屎肠球菌 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 其他肠球菌 人葡萄球菌人葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 头葡萄球菌

5、 溶链球菌 模仿葡萄球菌 溶链球菌 其他凝固酶阴 组 性葡萄球菌 组 组 组 未分型 其他链球菌1616u年首次报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌年首次报道了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（,）。）。u 世纪年代，已在全世界的许多医院流行。世纪年代，已在全世界的许多医院流行。1717金葡菌金葡菌青霉素青霉素青霉素耐药金葡菌青霉素耐药金葡菌甲氧西林甲氧西林甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌()万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌()万古霉素万古霉素万古霉素中度耐药万古霉素中度耐药金葡菌金葡菌()万古霉素耐药万古霉素耐药金葡菌金葡菌()1818在中国大陆：在中国大陆：协和医院 40.3%北京医院 78

6、.3%新疆医科大学附属第一医院47.0%广医一附院 33.6%武汉同济医院 63.2%重医一附院 61.9%甘肃省人民医院54.2%浙大一附院49.8%昆明一附院 72.9%华山医院 74.1%瑞金医院 62.5%1919产生产生内酰胺酶：某些菌株通过耐内酰胺酶：某些菌株通过耐药因子产生大量药因子产生大量内酰胺酶，使内酰胺酶，使不耐酶青霉素缓慢失活，表现出不耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药。耐药性，多为临界耐药。主动外排系统：敏感菌亦有，当主动外排系统：敏感菌亦有，当长时间受到环境中底物诱导时，长时间受到环境中底物诱导时，系统的基因被激活，表达增加，系统的基因被激活，表达增加，外

7、排药物的功能大大增强，表现外排药物的功能大大增强，表现出耐药性。出耐药性。2020 万古霉素（）万古霉素（）替考拉宁（）替考拉宁（）利奈唑烷（）利奈唑烷（）链阳霉素（）链阳霉素（）达托霉素（）用于由金黄色葡萄球菌引起的右侧达托霉素（）用于由金黄色葡萄球菌引起的右侧 感感 染性心膜炎；染性心膜炎；与或复杂性皮肤与软组织感染并发的由与或复杂性皮肤与软组织感染并发的由 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌引起的菌血症。引起的菌血症。其他：米诺环素、多西环素、利福平、克林霉素其他：米诺环素、多西环素、利福平、克林霉素 夫西地酸、奎奴普汀夫西地酸、奎奴普汀达福普汀、喹诺达福普汀、喹诺酮类酮类 、氨基糖苷类等、氨

8、基糖苷类等2121？没批？没批？没批？没批 可透过可透过 不能透过不能透过.万古霉素产品说明书.利奈唑胺产品说明书.替考拉宁产品说明书:导管相关血流感染2222吸收吸收口服口服与滴注无差别与滴注无差别肌肉注射肌肉注射 静脉用药静脉用药 分布分布快速、广泛快速、广泛广泛广泛两相分布两相分布快速快速代谢代谢原形原形原形原形原形原形不明不明排泄排泄肾脏、余胆汁肾脏、余胆汁肾脏、余胆汁肾脏、余胆汁几乎全部经肾脏几乎全部经肾脏排泄排泄非肾脏清除占非肾脏清除占半衰期半衰期2323负荷量负荷量维持量维持量疗程疗程皮肤和软组皮肤和软组织、泌尿系、织、泌尿系、呼吸道呼吸道第一天第一天 ，天或天或更长更长骨和关节

9、、骨和关节、败血症、败血症、心内膜炎心内膜炎 ，连续次，连续次 ，儿童（大于儿童（大于月）月）严重感染严重感染和中性粒和中性粒细胞减少细胞减少前剂前剂 随后剂量随后剂量 ，中度感染中度感染 肾功能不全肾功能不全成人及成人及老年人老年人前天前天第天第天 根据具根据具体情况体情况判断判断:或血液透析或血液透析者者持续不卧床持续不卧床腹膜透析者腹膜透析者首次负首次负荷剂量荷剂量 第周透析液第周透析液 给药给药第周于交替的透第周于交替的透析液袋中按析液袋中按 给药给药第周仅在夜第周仅在夜间的透析液间的透析液 中按中按 给药给药2424 美国感染性疾病治疗指南美国感染性疾病治疗指南.肺炎肺炎 推荐推荐:

10、万古霉素、利奈唑胺（万古霉素、利奈唑胺（）或克林霉素，）或克林霉素，不推荐不推荐:达托霉素、氟喹诺酮。达托霉素、氟喹诺酮。.菌血症和心内膜炎菌血症和心内膜炎 推荐推荐:万古霉素或达托霉素万古霉素或达托霉素.中枢神经系统感染中枢神经系统感染 推荐推荐:万古霉素、利奈唑胺（后者为超说明书适应症用药）。万古霉素、利奈唑胺（后者为超说明书适应症用药）。.复杂性皮肤软组织感染复杂性皮肤软组织感染 推荐：万古霉素、利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等推荐：万古霉素、利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等.骨关节感染：推荐初始行：万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，骨关节感染：推荐初始行：万古霉素或达托霉素联合利福平治疗，

11、其后予利福平联合氟喹酮、四环素类或克林霉素治疗其后予利福平联合氟喹酮、四环素类或克林霉素治疗美国感染性疾病协会()年月2525桑福德抗微生物治疗指南（版）美国胸科协会()关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南（版）美国抗感染协会()关于导管相关感染（版）皮肤软组织感染治疗指南（版）亚洲工作组关于组首次共识欧洲心脏协会()关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南（版）英国抗菌化疗协会()关于感染预防和治疗指南（版）新英格兰杂志关于脑膜炎感染预防和治疗指南（版）2626肠球菌广泛分布在自然界，常栖居于人、动物的肠道和肠球菌广泛分布在自然界，常栖居于人、动物的肠道和女性泌尿生殖系统，是人类

12、的正常菌群之一。女性泌尿生殖系统，是人类的正常菌群之一。肠球菌为革兰阳性球菌。在需氧革兰阳性球菌中，肠球肠球菌为革兰阳性球菌。在需氧革兰阳性球菌中，肠球菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌。菌是仅次于葡萄球菌的重要院内感染致病菌。所致感染：泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、胆囊炎、所致感染：泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎、胆囊炎、心内膜炎、脑膜炎、皮肤软组织感染，严重时可导致脓心内膜炎、脑膜炎、皮肤软组织感染，严重时可导致脓毒症，病死率达毒症，病死率达 。分离率：在分离的肠球菌中，粪肠球菌占绝大多数（），分离率：在分离的肠球菌中，粪肠球菌占绝大多数（），其次为屎肠球菌。其次为屎肠球菌。2727天然

13、耐药：肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具天然耐药：肠球菌与其他临床上重要的革兰阳性菌相比，具有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、林克霉素、部分有更强的天然耐药性，存在对头孢菌素类、林克霉素、部分氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等多种抗菌药物天然耐药。获得性耐药：由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相获得性耐药：由质粒将耐药基因转移到染色体，继而代代相传。肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提下，出现了对传。肠球菌在大量广谱抗菌药物使用的前提下，出现了对内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利福内酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、

14、利福平等药物的获得性耐药，其耐药机制各不相同。平等药物的获得性耐药，其耐药机制各不相同。耐万古霉素肠球菌：肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉耐万古霉素肠球菌：肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即。全丧失，即。我国分离率约，我国分离率约，美国。美国。2828vanD vanC vanB vanA vanG vanE 可分不同表型和基因型可分不同表型和基因型不同分型对万古霉素和替考拉宁

15、的耐药性不同不同分型对万古霉素和替考拉宁的耐药性不同耐药基因，可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌耐药基因，可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌2929表型表型()万古霉素替考拉宁 抗性表达万古霉素诱导型诱导型诱导型诱导型固有型固有型固有型固有型替考拉宁诱导型诱导型固有型固有型固有型固有型固有型基因簇位置质粒染色体染色体质粒染色体染色体染色体染色体耐药靶位耐药性转移结合转移非结合转移3030 氨苄西林或青霉素氨苄西林或青霉素 氨苄西林或氨苄西林舒巴坦呋氨苄西林或氨苄西林舒巴坦呋 呋喃妥因、磷霉素。呋喃妥因、磷霉素。年发现第一例耐万古霉素肠球菌（），可年发现第一例耐万古霉素肠球菌（），可选选:替

16、考拉宁环丙沙星替考拉宁环丙沙星链阳霉素链阳霉素恶唑烷酮类恶唑烷酮类:利耐唑胺，第一个获准用于利耐唑胺，第一个获准用于治疗的口服抗菌药。治疗的口服抗菌药。甘酰胺环素：替加环素甘酰胺环素：替加环素新糖肽类脂肽类新糖肽类脂肽类新喹诺酮类新喹诺酮类31313232肺炎链球菌肺炎链球菌医学上重要的链球菌主要有：化脓性链球菌、草绿色链球医学上重要的链球菌主要有：化脓性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌等。菌、肺炎链球菌、无乳链球菌等。链球菌引起人类的疾病主要有：链球菌引起人类的疾病主要有：化脓性炎症（猩红热、丹毒等）化脓性炎症（猩红热、丹毒等）毒素性疾病毒素性疾病超敏反应性疾病（风湿热、肾小球肾

17、炎等）。超敏反应性疾病（风湿热、肾小球肾炎等）。肺炎链球菌肺炎链球菌:持有持有溶血性，在化脓性球菌中，肺炎链球溶血性，在化脓性球菌中，肺炎链球 菌的致病力仅次于金黄色葡萄球菌。菌的致病力仅次于金黄色葡萄球菌。肺炎球菌引起：呼吸系统感染、中耳炎、副鼻窦染及肺炎球菌引起：呼吸系统感染、中耳炎、副鼻窦染及 脑膜炎。脑膜炎。3333、.、美国美国33.3%墨西哥墨西哥16.3%德国德国2.5%西班牙西班牙30.1%加拿大加拿大8.6%日本日本30.9%中国中国*().法国法国38.7%3434 :耐青霉素肺炎链球菌肺炎球菌耐青霉素的耐药机制主要由于的改变。肺部感染的治疗肺炎链球菌肺炎链球菌治疗首选治疗

18、首选备选药物备选药物对青霉对青霉 素耐药素耐药 头孢曲松头孢曲松 或或头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、头孢吡肟等沙星、亚胺培南、头孢吡肟等对青霉对青霉 素耐药素耐药 万古霉万古霉 素素 利福平利福平头孢曲松头孢曲松 、大剂量头孢噻肟、大剂量头孢噻肟、莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺莫西沙星、左氧氟沙星、亚胺培南、头孢吡肟等培南、头孢吡肟等对青霉对青霉 素、红霉素、素、红霉素、四环素、氯霉素、复四环素、氯霉素、复方磺胺均耐药方磺胺均耐药万古霉万古霉 素素 利福平利福平莫西沙星、左氧氟沙星、加替莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星等，对克林霉素敏感沙星等，对

19、克林霉素敏感3535 革兰阴性耐药菌及其感染革兰阴性耐药菌及其感染的治疗药物选择的治疗药物选择3636细菌细菌株数株数细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属其他假单胞菌枸橼酸菌属黄杆菌属沙雷菌属产碱杆菌属莫根菌属伯克霍尔德菌属伤寒及副伤寒沙门菌其他嗜血杆菌属其他沙门菌卡他莫拉菌志贺菌属其他革兰阴性杆菌普罗菲登菌属3737.产产 致病菌感染的治疗致病菌感染的治疗 定义：超广谱内酰胺酶（）是一类能水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的酶，并能诱导细菌对这类抗生素产生耐药。主要由肠道杆菌产生（大肠、肺克

20、等），可被克拉维酸抑制。年德国首先发现。菌株数菌株数检出率范围检出率范围总检出率总检出率肺炎肺炎克雷伯菌克雷伯菌 奇异奇异变形杆菌变形杆菌 大肠大肠埃希菌埃希菌汪复,等.中国感染与化疗杂志.().年的检出率年的检出率 ,.,.,王辉等,中华检验医学杂志 40404141 碳青霉烯类碳青霉烯类:亚胺培南、美洛培南、亚胺培南、美洛培南、帕尼培南等帕尼培南等 加酶抑制剂药物：加酶抑制剂药物：哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦替卡西林克拉维酸替卡西林克拉维酸头霉素类抗菌药物：头孢美他醇、头头霉素类抗菌药物：头孢美他醇、头孢米诺孢米诺 氨基糖苷类：阿米卡星、奈替米星氨基糖苷类：

21、阿米卡星、奈替米星 喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等 产的肠杆菌科细菌产的肠杆菌科细菌经验用药首选碳青霉烯类经验用药首选碳青霉烯类产酶的革兰阴性菌产酶的革兰阴性菌经验用药首选碳青霉烯类或四经验用药首选碳青霉烯类或四代头孢菌素代头孢菌素 4343 .鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌感染诊治与鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识防控专家共识鲍曼不动杆菌为非发酵革兰氏阴性杆菌，属于条件致病菌。鲍曼不动杆菌为非发酵革兰氏阴性杆菌，属于条件致病菌。根据年根据年“中国细菌耐药性监测网中国细菌耐药性监测网”数据显示：我国家教学医数据显示：我国家教学医院院 “鲍曼不动杆菌鲍曼不动

22、杆菌”占临床分离占临床分离“革兰阴性菌革兰阴性菌”的，仅次于的，仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。4444不动杆菌属为非发酵菌，至今已发现不动杆菌属为非发酵菌，至今已发现 种种不同的不动杆菌属基因型不同的不动杆菌属基因型鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占以上，鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占以上，同时也是最常见的耐药基因型同时也是最常见的耐药基因型易存活原因：鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和值条件易存活原因：鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和值条件下生存，且能抵抗多种消毒剂的作用，导致在医院环境中存活时间下生存，且能抵抗多种消毒剂的作用，导致在医院环境中存活

23、时间较长，易造成感染的流行。较长，易造成感染的流行。.4545正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植（自然环境和医院环境）植（自然环境和医院环境）鲍曼不动杆菌：可在正常人体体表（皮肤）、与外界相鲍曼不动杆菌：可在正常人体体表（皮肤）、与外界相通的腔道如呼吸道、胃肠道和伤口等部位定植通的腔道如呼吸道、胃肠道和伤口等部位定植呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植胃肠道定植胃肠道定植伤口定植伤口定植.4646人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染

24、患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染护理人员护理人员经手传染经手传染医疗器械医疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等电脑键盘等 .快速获得和传播耐受性，是目前我国最重要的快速获得和传播耐受性，是目前我国最重要的“超级细菌超级细菌”4747对下列类抗菌药物中至少类抗菌药物耐药的菌株：对下列类抗菌药物中至少类抗菌药物耐药的菌株：抗假单胞菌的头孢菌素

25、，如头孢他啶、头孢吡肟抗假单胞菌的头孢菌素，如头孢他啶、头孢吡肟 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素，如美罗培南抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素，如美罗培南 含有含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如氨苄西林舒巴坦内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如氨苄西林舒巴坦 氟喹诺酮类，如左氧氟沙星氟喹诺酮类，如左氧氟沙星 氨基糖苷类，如阿米卡星氨基糖苷类，如阿米卡星仅对种对其感染治疗有效的抗菌药物（替加环素和或仅对种对其感染治疗有效的抗菌药物（替加环素和或多粘菌素）敏感的菌株。多粘菌素）敏感的菌株。对目前所有的对鲍曼不动杆菌有作用的抗菌药物（包对目前所有的对鲍曼不动杆菌有作用的抗菌药物（包括替加环素、多粘菌素）均耐药的菌株括替加

26、环素、多粘菌素）均耐药的菌株。多重耐药多重耐药 广泛耐药广泛耐药 全耐药全耐药4848年，美国临床实验室标准化研究所（）、欧洲抗菌药物敏感年，美国临床实验室标准化研究所（）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（）及美国食品和药品监督管理局（）专家组性试验委员会（）及美国食品和药品监督管理局（）专家组的共同意见：对、进行了重新定义：的共同意见：对、进行了重新定义：对表中类抗菌药物中类或类以上（每类中：对表中类抗菌药物中类或类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。种或种以上）抗菌药物不敏感。：对表中类抗菌药物中类或类以上（每类中：对表中类抗菌药物中类或类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。种或种以

27、上）抗菌药物不敏感。：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。：对表中所有代表性抗菌药物均不敏感。表见下页表见下页“医疗机构耐药菌、的国际标准化定义专家建议（草案）医疗机构耐药菌、的国际标准化定义专家建议（草案）”中国感染控制杂志年月第卷第期（湘雅医院中国感染控制杂志年月第卷第期（湘雅医院 李春辉摘译吴安华审校）李春辉摘译吴安华审校）4949鲍曼不动杆菌、新的定义标准鲍曼不动杆菌、新的定义标准 抗菌药物类别抗菌药物类别代表性药物代表性药物、氨基糖苷类、氨基糖苷类 庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、抗假单胞菌碳青霉烯类、抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培

28、南、多尼培南亚胺培南、美罗培南、多尼培南、抗假单胞菌氟喹诺酮类、抗假单胞菌氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星、抗假单胞菌属青霉素酶抑制剂、抗假单胞菌属青霉素酶抑制剂 哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸、广谱头孢菌素类、广谱头孢菌素类 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、叶酸代谢抑制剂、叶酸代谢抑制剂 复方磺胺甲恶唑复方磺胺甲恶唑、单环、单环 内酰胺类内酰胺类 氨曲南氨曲南、青霉素类酶抑制剂、青霉素类酶抑制剂 氨苄西林舒巴坦氨苄西林舒巴坦、多粘菌素类粘菌素、多粘菌素类粘菌素 多黏菌素、多粘菌素多黏菌素、

29、多粘菌素、四环素类、四环素类 四环素、多西环素、米诺环素、替加环素四环素、多西环素、米诺环素、替加环素5050鲍曼不动杆菌耐药机制鲍曼不动杆菌耐药机制l产抗菌药物灭活酶产抗菌药物灭活酶l超广谱超广谱 一内酰胺酶一内酰胺酶 （）（）l金属金属 一内酞胺酶一内酞胺酶 ()()l质粒型酶（作用于头孢菌素且不被克拉维酸所抑制的质粒型酶（作用于头孢菌素且不被克拉维酸所抑制的 内酰胺酶）内酰胺酶）l氨基糖苷类修饰酶（钝化酶）氨基糖苷类修饰酶（钝化酶）l氯霉素酰基转移酶（）氯霉素酰基转移酶（）l碳青霉烯酶（分类：类中，类仅见于不动杆菌）碳青霉烯酶（分类：类中，类仅见于不动杆菌）l药物作用靶位改变药物作用靶位

30、改变l拓扑异构酶基因突变喹诺酮类耐药拓扑异构酶基因突变喹诺酮类耐药l等等 甲基化酶氨基糖苷类耐药甲基化酶氨基糖苷类耐药l药物到达作用靶位量的减少药物到达作用靶位量的减少l外膜孔蛋白通透性的下降外膜孔蛋白通透性的下降l细菌主动外排系统过度表达，细菌主动外排系统过度表达，l中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 年第年第 卷第卷第 期中华实验与临床病毒学杂志期中华实验与临床病毒学杂志年期年期5151鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植住院时间延长住院时间延长(达天达天)入住入住插管插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气机械通气既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗(尤其接受种以上

31、药物治疗的患者尤其接受种以上药物治疗的患者)重症感染重症感染(评分达分评分达分).().5252鲍曼不动杆菌可致的感染鲍曼不动杆菌可致的感染院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎血流感染（包括留置管相关血流感染）血流感染（包括留置管相关血流感染）术后和外伤后颅内感染：术后和外伤后颅内感染：腹腔感染腹腔感染泌尿系感染（主要指导尿管相关泌尿系感染）泌尿系感染（主要指导尿管相关泌尿系感染）皮肤软组织感染等皮肤软组织感染等年监测提示：鲍曼不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性年监测提示：鲍曼不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的；位居脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第位，

32、菌的；位居脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第位，分离率为分离率为 ；占血流感染革兰阴性菌的；伤口脓液分离革兰；占血流感染革兰阴性菌的；伤口脓液分离革兰阴性菌的；尿液分离革兰阴性菌的。不动杆菌占腹腔感染分阴性菌的；尿液分离革兰阴性菌的。不动杆菌占腹腔感染分离菌的。离菌的。5353 抗菌药物类别抗菌药物类别代表性药物代表性药物 、舒巴坦及含舒巴坦的、舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类复合制剂内酰胺类复合制剂 舒巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦、舒巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林钠舒巴坦钠氨苄西林钠舒巴坦钠 、碳青霉烯类、碳青霉烯类 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南

33、、多粘菌素类粘菌素、多粘菌素类粘菌素 多黏菌素、多粘菌素多黏菌素、多粘菌素 、甘氨酰环素类、甘氨酰环素类 替加环素替加环素 、四环素类、四环素类 多西环素、米诺环素多西环素、米诺环素 、氨基糖苷类、氨基糖苷类 阿米卡星、异帕米星阿米卡星、异帕米星 、喹诺酮类、喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星 、头孢菌素类、头孢菌素类 头孢他啶、头孢吡肟头孢他啶、头孢吡肟5454 舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺类抗生素的复合制剂 （国外：氨苄西林钠舒巴坦钠 国内：头孢哌酮钠舒巴坦钠）药物药物一般感染一般感染严重感染（、）严重感染（、）备注备注舒巴坦舒巴坦 联合用药联合用药静脉静脉

34、滴注滴注头孢哌酮头孢哌酮舒巴坦舒巴坦（）（）（）（）头孢哌酮舒巴坦米诺环素、阿米卡星头孢哌酮舒巴坦米诺环素、阿米卡星氨苄西林氨苄西林舒巴坦舒巴坦 ，联合用药联合用药5555碳青霉烯类碳青霉烯类 代表药物：亚胺培南西司他丁、美罗培南、代表药物：亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南、比阿培南帕尼培南、比阿培南亚胺培南西司他丁：亚胺培南西司他丁：静脉滴注静脉滴注美罗培南用法用量：美罗培南用法用量：肺部等感染剂量：肺部等感染剂量：静脉滴注静脉滴注中枢神经系统感染剂量：中枢神经系统感染剂量：静脉滴注（血脑屏障）静脉滴注（血脑屏障）研究：对于一些敏感性下降的菌株（）：研究：对于一些敏感性下降的菌株（）：增

35、加给药次数增加给药次数(中度感染：中度感染：鲍曼鲍曼 )加大给药剂量（轻、中度感染：加大给药剂量（轻、中度感染：鲍曼）鲍曼）延长静脉滴注时间延长静脉滴注时间(一般为：分钟一般为：分钟 )，可使延长，对部分病例有效。，可使延长，对部分病例有效。5656国际推荐用法用量：国际推荐用法用量：或或 万（万相当于多粘菌素甲磺酸盐），分次静脉滴注。万（万相当于多粘菌素甲磺酸盐），分次静脉滴注。注意：注意：该类药物的肾毒性、神经系统不良反应发生率高，对于老年人、该类药物的肾毒性、神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测。鲍曼不动杆菌

36、对其耐药率低（），但存在明显的异质性耐药，鲍曼不动杆菌对其耐药率低（），但存在明显的异质性耐药，需联合其他抗菌药物应用。需联合其他抗菌药物应用。5757甘氨酰环素类：第一个品种，为米诺环素的衍生物，对、有甘氨酰环素类：第一个品种，为米诺环素的衍生物，对、有一定的抗菌活性。一定的抗菌活性。早期：对鲍曼不动杆菌的为；早期：对鲍曼不动杆菌的为；近期：敏感性差异大，耐药菌住呈增加趋势，需根据药敏结近期：敏感性差异大，耐药菌住呈增加趋势，需根据药敏结果选用。果选用。特点：组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，影响了药特点：组织分布广泛，血药浓度、脑脊液浓度低，影响了药效的发挥，需与其他抗菌药物联合应用。

37、效的发挥，需与其他抗菌药物联合应用。用法用量：首剂：，维持：用法用量：首剂：，维持：静脉滴注静脉滴注5858以含舒巴坦或舒巴坦合剂为基础联合：以含舒巴坦或舒巴坦合剂为基础联合：米诺环素口服米诺环素口服 多西环素静滴多西环素静滴,（国内多采用）（国内多采用）多粘菌素多粘菌素 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 碳青霉烯类抗生素（多用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染）碳青霉烯类抗生素（多用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染）以多粘菌素为基础联合以多粘菌素为基础联合 含舒巴坦或舒巴坦合剂含舒巴坦或舒巴坦合剂 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础联合以替加环素为基础联合 含舒巴坦或舒巴坦合

38、剂含舒巴坦或舒巴坦合剂 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 多粘菌素多粘菌素 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 喹诺酮类抗菌药物喹诺酮类抗菌药物三药联合方案三药联合方案含舒巴坦或舒巴坦合剂含舒巴坦或舒巴坦合剂 多西环素多西环素 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素亚胺培南利福平亚胺培南利福平 多粘菌素或妥布霉素多粘菌素或妥布霉素5959606061616262n根据药敏试验结果选用抗菌药物：对多数抗菌药物根据药敏试验结果选用抗菌药物：对多数抗菌药物耐药率达或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽耐药率达或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物。量根据药敏结果选用敏感药物。n通常需用

39、较大剂量通常需用较大剂量n疗程常需较长疗程常需较长 n混合感染比例高：常需结合临床覆盖其他感染菌混合感染比例高：常需结合临床覆盖其他感染菌 n联合用药：特别是对于，菌的感染，常需联合用药：特别是对于，菌的感染，常需n 联合用药联合用药 6363氨基糖苷类氨基糖苷类内酰胺类内酰胺类抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成喹诺酮类喹诺酮类 阻碍复制及转录阻碍复制及转录 核糖体核糖体.抑制细菌的蛋白质合成抑制细菌的蛋白质合成拓扑异构酶拓扑异构酶促旋酶促旋酶“里外夹击里外夹击”64646565 粒细胞缺乏粒细胞缺乏(粒细胞计数粒细胞计数天天)插管插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管包括经鼻胃管、尿路插管、中

40、心静脉插管)机械通气机械通气 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗 .6666最早发现于最早发现于 年年,初名为嗜麦芽假单胞菌初名为嗜麦芽假单胞菌()()年归属黄单胞菌属而更名为嗜麦芽黄单胞菌年归属黄单胞菌属而更名为嗜麦芽黄单胞菌()()年再次更名为嗜麦芽窄食单胞菌年再次更名为嗜麦芽窄食单胞菌()()也称嗜麦芽寡养单胞菌也称嗜麦芽寡养单胞菌 67676868696970707171 药物治疗嗜麦芽窄食单胞菌常见于院内感染，产碳青霉烯酶嗜麦芽窄食单胞菌常见于院内感染，产碳青霉烯酶严重感染：严重感染：头孢哌酮舒巴坦（敏感）头孢哌酮舒巴坦（敏感）替卡西林克拉维酸替

41、卡西林克拉维酸左氧氟沙星左氧氟沙星轻中度感染：轻中度感染：头孢他定敏感头孢他定敏感哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦（敏感）（敏感）米诺环素（敏感）米诺环素（敏感）72727373限制不必要的抗生素应用限制不必要的抗生素应用推荐强度推荐强度*制定医院抗生素应用指南制定医院抗生素应用指南 组建抗生素应用质量促进小组组建抗生素应用质量促进小组 抗生素应用教育与培训抗生素应用教育与培训 抗生素应用干预机制抗生素应用干预机制 多学科的诊疗指南多学科的诊疗指南 医院抗生素限制医院抗生素限制 应用窄谱与旧抗生素应用窄谱与旧抗生素 定量细菌培养协助感染诊断定量细菌培养协助感染诊断优化抗生素治疗效果优化抗生素治

42、疗效果 智能系统避免不适当用药智能系统避免不适当用药 抗生素联合应用抗生素联合应用 发挥抗感染专家的价值发挥抗感染专家的价值 抗生素循环使用抗生素循环使用 特殊区域的抗生素经验治疗特殊区域的抗生素经验治疗 抗生素合理预防应用抗生素合理预防应用 避免常规使用抗生素气道消化道去污避免常规使用抗生素气道消化道去污推荐强度推荐强度:,具有随机对照研究结果支持具有随机对照研究结果支持;,有非随机队列研究结果支持有非随机队列研究结果支持;,只有个案研究结果只有个案研究结果 控制耐药菌感染策略与方法控制耐药菌感染策略与方法宿主宿主病原菌病原菌抗菌药物抗菌药物 ()评估宿主状况评估宿主状况:患者体重与药物剂量

43、？患者体重与药物剂量？存在合并症存在合并症(如营养不良如营养不良,糖尿病糖尿病)？伴随疾病伴随疾病(如如,移植移植,风湿性疾病风湿性疾病)插管？插管？外科手段干预外科手段干预？改变药物的处置因素？（改变药物的处置因素？（)提高最佳临床效果的可能性提高最佳临床效果的可能性分清状况宿主宿主 ()提高最佳临床效果的可能性提高最佳临床效果的可能性加强认识宿主宿主病原菌病原菌 ()提高最佳临床效果的可能性提高最佳临床效果的可能性优化方案 宿主宿主病原菌病原菌药物？药物？()从理论到临床从理论到临床 “”原则原则.优异的抗菌活性优异的抗菌活性(値低的药物値低的药物).具有充分的组织浓度具有充分的组织浓度.

44、增加每天的用药次数增加每天的用药次数.增加每次的使用剂量增加每次的使用剂量.延长每次用药的持续时间延长每次用药的持续时间增加持续输注时间增加持续输注时间连续输注连续输注给予负荷剂量，使用泵控全天小时输注给予负荷剂量，使用泵控全天小时输注时，美罗培南不同的给药方案时，美罗培南不同的给药方案3g/day 4g/day6g/day4.5g/day6g/day时，美罗培南不同的给药方案时，美罗培南不同的给药方案u对于对于的细菌，通常为肠杆菌科细菌，推荐：美罗培南的细菌，通常为肠杆菌科细菌，推荐：美罗培南 或或,一般不需要延长点滴时间。一般不需要延长点滴时间。u对于对于 的细菌，通常为绿脓杆菌、不动杆菌

45、，推荐：美的细菌，通常为绿脓杆菌、不动杆菌，推荐：美罗培南单次剂量从起，罗培南单次剂量从起，,或或,建议延长点滴时间。建议延长点滴时间。u美罗培南每日最大剂量可达，不良反应无明显增加。美罗培南每日最大剂量可达，不良反应无明显增加。u在没有肾功能障碍时，不推荐的给药方法。在没有肾功能障碍时，不推荐的给药方法。了解耐药菌分离率不断增高的趋势。了解耐药菌分离率不断增高的趋势。熟悉常见耐药菌、特征及有效药物。熟悉常见耐药菌、特征及有效药物。掌握耐药菌感染治疗时，提高疗效应考掌握耐药菌感染治疗时，提高疗效应考虑的因素与措施。虑的因素与措施。8787 Thank you for your attention!