系统性小血管炎诊治及进展-课件.ppt

1、肾脏科系统性小血管炎系统性小血管炎诊治及进展诊治及进展1PPT课件 系统性血管炎是指以血管壁坏死性炎症和系统性血管炎是指以血管壁坏死性炎症和/或纤维素样坏死或纤维素样坏死为主要病理特征的一类自身免疫性疾病为主要病理特征的一类自身免疫性疾病 病变血管局限于微小动脉、静脉和毛细血管时为病变血管局限于微小动脉、静脉和毛细血管时为小血管炎小血管炎系统性小血管炎系统性小血管炎2PPT课件原发性系统性小血管炎原发性系统性小血管炎 显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（MPA）韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（CSS）过敏性紫癜过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症

2、性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al.Arthritis Rheum 1994;37:187-192ANCA相关性血管炎（AAV）1994年Chapel Hill 会议命名3PPT课件2011 15th International vasculitis&ANCA worksho European League Against Rheumatism(EULAR)European Vasculitis Study Group(EUVAS)4PPT课件 Microscopic polyangiitis Granulomatosi

3、s with polyangiitis Eosinophilic Granulomatosis with PolyangiitisANCA-associated Vasculitis（AAV）2012 Chapel Hill Consensus Conference Vasculitis Nomenclature5PPT课件原发性系统性小血管炎原发性系统性小血管炎6PPT课件临床表现临床表现-小血管炎肾损害小血管炎肾损害 常见，常见，7090%血尿（血尿（100%）、蛋白尿、）、蛋白尿、RPGN 可隐袭起病可隐袭起病 多为非少尿性，多为非少尿性，易误诊为易误诊为CRF 免疫荧光免疫荧光 寡免疫

4、复合物沉积寡免疫复合物沉积 光镜光镜 局灶节段坏死性局灶节段坏死性GN 伴伴/不伴新月体形成不伴新月体形成 肾间质、小球病变不平行肾间质、小球病变不平行7PPT课件临床表现临床表现-肺受累的表现肺受累的表现5090%肺受累肺受累 50%肺出血肺出血 咳嗽、咯血、呼吸困难咳嗽、咯血、呼吸困难胸片胸片 阴影、结节和空洞阴影、结节和空洞 易误诊为感染、肿瘤和结核易误诊为感染、肿瘤和结核 弥漫性肺泡毛细血管炎弥漫性肺泡毛细血管炎 易误诊为感染、肺水肿易误诊为感染、肺水肿老年人可以肺间质纤维化首发，且全身小血管炎无明显活动老年人可以肺间质纤维化首发，且全身小血管炎无明显活动MPA主要为肺部浸润影、肺间质

5、纤维化、弥漫性肺泡出血WG肺结节性病变8PPT课件临床表现临床表现-头颈部受累头颈部受累 多数病人可分别受累，问诊 眼:“红眼病”、畏光流泪、视力下降 耳：33%首发 中耳受累多，中耳炎，耳鸣，听力下降（传导性、感音神经性）很少外耳受累 鼻:鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大 咽喉:咽鼓管炎，声门下狭窄9PPT课件临床表现临床表现-其他脏器受累其他脏器受累 外周神经系统：约外周神经系统：约50%多发性单神经炎多发性单神经炎 感觉过敏、迟钝感觉过敏、迟钝 关节肌肉痛关节肌肉痛 皮肤皮肤-皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑 消化道消化道-约约2/3受累。食道炎，溃疡，出血受累。

6、食道炎，溃疡，出血 心血管系统：心绞痛、心包炎、心衰心血管系统：心绞痛、心包炎、心衰 血液系统血液系统 前列腺炎，睾丸炎前列腺炎，睾丸炎10PPT课件MPA 临床表现临床表现 好发年龄为好发年龄为4060岁，男女岁，男女11.8:1 大多数起病急，进展快，部分起病隐匿大多数起病急，进展快，部分起病隐匿 同时或相继出现多系统受累表现，肺肾综合征同时或相继出现多系统受累表现，肺肾综合征 肾脏几乎肾脏几乎100%受累，以受累，以RPGN为特点，少尿、血尿、为特点，少尿、血尿、肾功能不全肾功能不全 半数累及肺脏，弥漫性肺泡出血和肺间质纤维化，咯半数累及肺脏，弥漫性肺泡出血和肺间质纤维化，咯血、贫血和呼

7、吸困难血、贫血和呼吸困难 可有发热、关节痛、肌痛、紫癜、肢体麻木和无力、可有发热、关节痛、肌痛、紫癜、肢体麻木和无力、眼炎和眼炎和ENT受累表现受累表现11PPT课件GPA 临床表现（临床表现（WG）特征：反复发作的上、下呼吸道坏死性肉芽肿和肾小特征：反复发作的上、下呼吸道坏死性肉芽肿和肾小球肾炎及其他系统性小血管炎性损害球肾炎及其他系统性小血管炎性损害典型典型WG三联症：上呼吸道症状，肺病变，肾病变三联症：上呼吸道症状，肺病变，肾病变另有患者以眼部病变首发，眼球突出最具特征性另有患者以眼部病变首发，眼球突出最具特征性12PPT课件eGPA 临床表现临床表现(CSS)典型病程为三期：典型病程为

8、三期：前驱期前驱期:多种过敏性疾病表现，如：变应性鼻炎、鼻息肉、哮多种过敏性疾病表现，如：变应性鼻炎、鼻息肉、哮喘（可持续喘（可持续10年左右）；年左右）；血管炎期：全身不适、血管炎期：全身不适、腓肠肌痛腓肠肌痛，可急性发作，急剧恶化，可急性发作，急剧恶化 血管炎后期：重症哮喘及系统性血管炎继发改变，如高血压血管炎后期：重症哮喘及系统性血管炎继发改变，如高血压、慢性心功能不全、外周神经损伤等、慢性心功能不全、外周神经损伤等 各期可见外周血嗜酸粒细胞增多及其在肺、胃肠道、各期可见外周血嗜酸粒细胞增多及其在肺、胃肠道、心脏组织浸润。心脏组织浸润。84%累及肾脏，多数轻度损害，少数累及肾脏，多数轻度

9、损害，少数发生肾梗死、高血压发生肾梗死、高血压13PPT课件实验室检查实验室检查 一般指标一般指标 ESR多大于多大于100mm/h，CRP升高升高 Hb低低(与出血不相称与出血不相称)，WBC和和PLT高高 球蛋白升高球蛋白升高 C3正常或偏低正常或偏低 RF可阳性可阳性 血尿、蛋白尿、血尿、蛋白尿、Cr、BUN升高升高 特异性指标特异性指标-ANCA 诊断，指导治疗，判断复发诊断，指导治疗，判断复发，滴度与活动相关，滴度与活动相关 14PPT课件ANCAP-ANCA 核周型（核周型（MPA）MPO(髓过氧化物酶）髓过氧化物酶）ANCAANCA滴度与病情活动相关滴度与病情活动相关 C-ANC

10、A 胞浆型胞浆型（WG）PR3（丝氨酸蛋白酶（丝氨酸蛋白酶3）15PPT课件 临床表现（症状体征）临床表现（症状体征）不明原因的发热、难以解释的全身症状不明原因的发热、难以解释的全身症状 多系统损害多系统损害 进展迅速的脏器功能衰竭（肺肾综合征）进展迅速的脏器功能衰竭（肺肾综合征）肾脏损害（特别是活动性肾小球肾炎）肾脏损害（特别是活动性肾小球肾炎）肺部病变（浸润、出血、呼衰）肺部病变（浸润、出血、呼衰）肌肉和关节疼痛肌肉和关节疼痛 皮肤紫癜及结节性坏死性皮疹皮肤紫癜及结节性坏死性皮疹 突发神经系统病变，尤其是多发性单神经炎突发神经系统病变，尤其是多发性单神经炎实验室检查实验室检查 ESR、CR

11、P、与肾功能下降不平行的贫血、与肾功能下降不平行的贫血 ANCA病理学证据：金标准病理学证据：金标准如何诊断如何诊断ANCA相关小血管炎？相关小血管炎？16PPT课件诊断流程诊断流程一元论一元论多系统性损害，尤其肺、肾损害详细的病史及查体血清学检查：ANCA、ESR、CRP、自身抗体、RF、补体、蛋白电泳治疗确诊血管炎 组织活检心、肺、肾、神经系统检查，明确系统损害的范围和程度 金标准17PPT课件如何判断病情活动？如何判断病情活动？临床病理表现临床病理表现 BVAS积分积分 高滴度的高滴度的ANCA 其它指标其它指标 ESR，CRP（+）18PPT课件BVAS（伯明翰血管炎评分系统）（伯明翰

12、血管炎评分系统）分为分为9大类或系统（大类或系统（63）全身非特异性表现（全身非特异性表现（3）皮肤（皮肤（6）粘膜（粘膜（6）耳鼻喉（耳鼻喉（6）肺（肺（6）心血管（心血管（6）胃肠道（胃肠道（9）肾脏（肾脏（12）神经系统（神经系统（9）耳鼻喉耳鼻喉 无无0 鼻分泌物鼻分泌物/鼻堵鼻堵2 鼻窦炎鼻窦炎2 鼻出血鼻出血4 鼻痂鼻痂4 外耳道溢液外耳道溢液4 中耳炎中耳炎4 新发听力下降新发听力下降/耳聋耳聋 6 声嘶声嘶/喉炎喉炎2 声门下受累声门下受累 6BVAS达到达到25即为高危即为高危19PPT课件ANCA相关小血管炎的治疗策略相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发

13、维持治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标提高生存率、保存靶器官功能、减少副作用复发治疗尽快控制炎症争取完全缓解20PPT课件13.1.1:We recommend that cyclophosphamide and corticosteroids be used as initial treatment.(1A)13.1.2:We recommend that rituximab and corticosteroids be used as an alternative initial treatment in patients without severe disease or in who

14、m cyclophosphamide is contraindicated.(1B)KDIGO-AAVKDIGO-AAV治疗指南-1-121PPT课件13.3.1:We recommend maintenance therapy in patients who have achieved remission.(1B)13.3.2:We suggest continuing maintenance therapy for at least 18 months in patients who remain in complete remission.(2D)13.3.3:We recommend

15、no maintenance therapy in patients who are dialysis-dependent and have no extrarenal manifestations of disease.(1C)KDIGO-AAVKDIGO-AAV治疗指南-2-222PPT课件13.4.1:We recommend azathioprineazathioprine 12 mg/kg/d 12 mg/kg/d orally as maintenance therapy.(1B)13.4.2:We suggest that MMF,up to 1 g twice daily,be

16、 used for maintenance therapy in patients who are allergic to,or intolerant of,azathioprine.(2C)13.4.3:We suggest trimethoprim-sulfamethoxazoltrimethoprim-sulfamethoxazole as an adjunct to maintenance therapy in patients with upper respiratory tract disease.(2B)13.4.4:We suggest methotrexatemethotre

17、xate(initially 0.3 mg/kg/wk,(initially 0.3 mg/kg/wk,maximum 25 mg/wk)maximum 25 mg/wk)for maintenance therapy in patients intolerant of azathioprine and MMF,but not if GFR is 60 ml/min per 1.73m2.(1C)13.4.5:We recommend not using not using etanerceptetanercept as adjunctive therapy.(1A)KDIGO-AAVKDIG

18、O-AAV治疗指南-3-323PPT课件13.5.1:We recommend treating patients with severe relapse of ANCA vasculitis(life-or organ-threatening)according to the same guidelines as for the initial therapy(see Section 13.1).(1C)13.5.2:We suggest treating other relapses of ANCA vasculitis by reinstituting immunosuppressive

19、 therapy or increasing its intensity with agents other than cyclophosphamide,including instituting or increasing dose of corticosteroids,with or without azathioprine or MMF.(2C)13.6.1:In ANCA GN resistant to induction therapy with cyclophosphamide and corticosteroids,we recommend the addition of rit

20、uximab(1C),and suggest i.v.immunoglobulin(2C)or plasmapheresis(2D)as alternatives.KDIGO-AAVKDIGO-AAV治疗指南-4-424PPT课件13.7.1:We suggest not changing immunosuppression based on changes in ANCA titer alone.(2D)13.8.1:We recommend delaying transplantation until patients are in complete extrarenal remissio

21、n for 12 months.(1C)13.8.2:We recommend not delaying transplantation for patients who are in complete remission but are still ANCA-positive.(1C)KDIGO-AAVKDIGO-AAV治疗指南-5-525PPT课件 建议联合用建议联合用CTX（静脉或口服）和糖皮质激素进行诱导（静脉或口服）和糖皮质激素进行诱导缓解治疗；缓解治疗；建议对无危及生命或器官的建议对无危及生命或器官的AAV患者联合甲氨蝶呤和糖患者联合甲氨蝶呤和糖皮质激素替代皮质激素替代CTX作为诱

22、导缓解治疗；作为诱导缓解治疗；建议对快速进展或重度肾损害者，加用血浆置换治疗建议对快速进展或重度肾损害者，加用血浆置换治疗（1B级证据，级证据，A级推荐）；级推荐）；建议小剂量激素联合硫唑嘌呤或来氟米特或甲氨蝶呤作建议小剂量激素联合硫唑嘌呤或来氟米特或甲氨蝶呤作为维持缓解治疗。为维持缓解治疗。EUVASEUVAS治疗建议26PPT课件预预 后后 影响因素影响因素 年龄年龄 就诊时肌酐水平就诊时肌酐水平 有无肺出血有无肺出血 激素联合免疫抑制剂治疗后激素联合免疫抑制剂治疗后 1年生存率可达年生存率可达80100%；5年生存率较未治疗的年生存率较未治疗的10%提高到提高到7080%27PPT课件预预 后后28PPT课件思思 考考 误漏诊多，如何解决？误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维提高认识，综合诊断思维 临床和病理表现临床和病理表现 熟悉诊断标准熟悉诊断标准 规范化规范化ANCA检测（检测（IF、ELISA）29PPT课件THANKS FOR YOUR ATTENTION！30PPT课件