糖尿病的口服药治疗方案.pptx

1、糖尿病的口服药治疗糖尿病的口服药治疗诊疗过程中，我们经常会遇到诊疗过程中，我们经常会遇到.男性，65岁，乏力3月，无明显口干、多饮等症状一周前体检查FPG在 8.6 mmol/L，未予治疗既往体健有糖尿病家族史（哥哥为糖尿病)查体查体问诊问诊辅助检查辅助检查血压 135/70 mmHg，BMI 28.7kg/m2，腰围 94 cm心肺听诊未见异常。肝脾未触及，腹软无压痛。足背动脉搏动有力膝腱反射存在。皮肤痛、温、触觉检查无异常FPG 8.9 mmol/L，PPG 14.6 mmol/LHbA1c 8.8%自身免疫性抗体测定：均为阴性尿酮体(-)TG 2.9 mmol/L，TC 6.5 mmol

2、/L肝肾功能正常这位患者的诊断这位患者的诊断乏力感其兄有糖尿病史FPG 9.5 mmol/LPPG 14.6 mmol/LHbA1c 8.8%尿酮体(-)TG 2.9 mmol/L TC 6.5 mmol/L 肝肾功能正常2型糖尿病高脂血症为患者制定为患者制定糖尿病治疗的基本目标糖尿病治疗的基本目标近期目标近期目标全面降糖，防止急性并发症远期目标远期目标预防慢性并发症，提高患者生活质量，延长寿命选择合适的治疗方案选择合适的治疗方案各种指南各种指南：CDS、ADA、EASD、IDF等等专家共识专家共识最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理最近的进展来自循征医学的大型临床研究、新理念、新疗法念

3、、新疗法2型糖尿病高血糖治疗路径型糖尿病高血糖治疗路径中国2型糖尿病防治指南（2010年)口服药分类及特点口服药分类及特点生活方式生活方式+口服单药治疗口服单药治疗目 录生活方式生活方式+口服药联合治疗口服药联合治疗主要内容主要内容口服降糖药物口服降糖药物中国2型糖尿病防治指南（2010年)促胰岛素分泌剂磺脲类格列奈类DPP-4抑制剂非促胰岛素分泌剂双胍类TZDs-糖苷酶抑制剂非胰岛素促泌剂作用机制减少肝脏葡萄糖的输出改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险单独使用不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性其他作用减少肥胖患者心血管事件和死亡率

4、；降低体重不良反应胃肠道反应乳酸性酸中毒（罕见）一线用药和联合用药中的基础用药一线用药和联合用药中的基础用药中国2型糖尿病防治指南（2010年)（一）双胍类（一）双胍类常用剂型剂量及禁忌症常用剂型剂量及禁忌症中国2型糖尿病防治指南（2010年)化学名化学名英文名英文名每片剂量每片剂量(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)作用时间作用时间(h)半衰期半衰期(h)二甲双胍metformin250、500、8505002000561.51.8二甲双胍缓释片 metformin-XR500500200086.2n 禁忌症禁忌症 -肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤

5、过率60mlmin-1）-肝功能不全 -严重感染 -缺氧 -接受大手术的患者n 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍作用机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖风险使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者其他作用增加体重中国2型糖尿病防治指南（2010年)（二）磺脲类（二）磺脲类化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.515.016241016格列吡嗪glipizide52.530.081224格列吡嗪控释片glipiz

6、ide-XL55.020.0612(最大血药浓度)25（末次血药后）格列齐特gliclazide80803201020612格列齐特缓释片gliclazide-MR30301201220格列喹酮gliquidone303018081.5格列美脲glimepiride1，21.08.0245消渴丸（含格列本脲）Xiaoke Pill0.25(mg格列苯脲/粒)530粒（含1.257.5mg格列苯脲）磺脲类常用剂型剂量磺脲类常用剂型剂量中国2型糖尿病防治指南（2010年)（三）格列奈类常用剂型及作用特点（三）格列奈类常用剂型及作用特点作用机制刺激胰岛素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.

7、5%低血糖风险增加其他作用体重增加中国2型糖尿病防治指南（2010年)n 吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短 -需在餐前即刻服用 -低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻n 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）作用特点作用特点格列奈类药物降糖能力比较格列奈类药物降糖能力比较瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈 Johansen OE,Am J Cardiovasc Drugs.2007;7(5):319-35 Van de Laar FA,et al.Cochrane Database Syst Rev.2005;18;(2):

8、CD003639Blickl JF.Diabetes Metab 2006;32:113-120血糖血糖1.5-2.00.5-1.0FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)1.8-3.9 NA3.7-7.23.7HbA1c(%)常用剂型常用剂型化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、2116461那格列奈nateglinide1201203601.3作用机制作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖后血糖降糖效力降糖效力HbA1c下降下降0.5%-0.8%低血糖风险低

9、血糖风险单独使用不导致低血糖单独使用不导致低血糖其他作用其他作用不增加体重，并且有使体重下降的趋势不增加体重，并且有使体重下降的趋势不良反应不良反应胃肠道反应胃肠道反应中国2型糖尿病防治指南（2010年)（四）（四）-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂-糖苷酶抑制常用剂型及使用方式糖苷酶抑制常用剂型及使用方式中国2型糖尿病防治指南（2010年)化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)阿卡波糖acarbose50100300伏格列波糖voglibose0.20.20.9n 适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者n 可与磺脲类、双胍类

10、、可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用或胰岛素合用n 低血糖处理低血糖处理 -合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差作用机制增加靶细胞对胰岛素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖风险单独使用时不导致低血糖；与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险不良反应体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭风险（五）（五）TZDs(噻唑烷二酮噻唑烷二酮)中国2型糖尿病防治指南（2010年)常见的药物有：常见的药物有：罗格列酮、吡格列酮释放 肠促胰岛激素肠道Endocrinology.2004;145:26532659;La

11、ncet.2002;359:824830;Curr Diab Rep.2003;3:365372;Diabetes Metab Res Rev.2002;18:430441;Curr Med Chem.2003;10:24712483;Diabetes Care.1996;19:580586;Diabetes Care.2003;26:29292940.Curr Med Res Opin.2009;25(10):25072514.数分钟内GLP-1和GIP失活DPP-4 酶肌肉脂肪糖摄取肝脏糖输出 降血糖 葡萄糖依赖性 胰岛素b 细胞a 细胞胰岛 胰高血糖素 葡萄糖依赖性活性GLP-1 和GI

12、P肠促胰岛激素肠促胰岛激素DPP-抑制剂胰腺胰腺胃胃心脏心脏大脑大脑肝肝Adapted from Baggio&Drucker.Gastroenterol 2007;132;213157肠肠饱腹感饱腹感学习能力和保护神学习能力和保护神经系统经系统 (动物实验动物实验)胃排空胃排空葡萄糖生成葡萄糖生成葡萄糖依赖性胰岛素分泌葡萄糖依赖性胰岛素分泌胰岛素合成胰岛素合成葡萄糖依赖性胰高糖素葡萄糖依赖性胰高糖素分泌分泌GLP-1具有多种重要生理作用具有多种重要生理作用GLP-1基于肠促胰素的药物分类基于肠促胰素的药物分类人GLP-1 类似物（利拉鲁肽）基于艾塞那肽的治疗GLP-1受体受体激动剂激动剂DP

13、P-IV抑制剂抑制剂基于肠促胰素的治疗肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量中国2型糖尿病防治指南（2010年)DPP-4抑制剂抑制剂化学名英文名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)西格列汀西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀沙格列汀saxagliptin5 5242.5GLP-1受体激动剂受体激动剂禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽中国2型糖尿病防治指南（2010年)化学名化学名英文名英文名每支剂量每支剂量(mg)剂量范围剂量范围(mg/d)作用时间作用时间(h)半衰期半衰期(h)艾塞那肽艾塞那肽exenatide0.3/1.2 ml

14、,0.6/2.4 ml0.010.02102.4利拉鲁肽利拉鲁肽liraglutide18 mg/3ml0.61.82413口服药分类及特点口服药分类及特点生活方式生活方式+口服单药治疗口服单药治疗目 录生活方式生活方式+口服药联合治疗口服药联合治疗主要内容主要内容生活方式生活方式+单药治疗（一线药物）单药治疗（一线药物）二甲双胍二甲双胍可使HbA1c下降1%-2%并可使体重下降。主要副作用为胃肠道反应。严重副作用是诱发乳酸酸中毒禁用于肝、肾功能不全、严重感染、缺氧等情况瑞格列奈瑞格列奈改善早相，恢复生理性促泌全面控制血糖（HbA1c、空腹、餐后）可使HbA1c下降1%-2%低血糖风险低、肾脏

15、安全性好、对体重影响不明显、胃肠道不良反应少老年患者安全使用餐时服用、灵活方便阿卡波糖阿卡波糖可使HbA1c下降0.5%-0.8%，不增加体重。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者常见不良反应为胃肠道反应如果出现低血糖，治疗必需用葡萄糖或蜂蜜，蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。二甲双胍：二甲双胍：CDS推荐的首选药物推荐的首选药物许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药1临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%2%，并可使体重下降。降糖能力是血糖达标的有力保证2在UKPDS试验中二甲双胍还被显示可减少肥胖2型糖尿病患者心血管

16、事件和死亡。3阿卡波糖的临床应用优势阿卡波糖的临床应用优势心血管收益STOP-NIDDM研究高血压 34 p=0.0059心肌梗死 34 p=0.0266任一心血管事件 34 p=0.0326拜唐苹治疗前 时间血糖水平(mg/dl)降PPG好能与各种降糖药物联合低血糖少安全性高血糖波动少促泌剂是促泌剂是2型糖尿病治疗的重要选择型糖尿病治疗的重要选择细胞分泌不足是T2DM重要的病理生理改变，促泌剂治疗不可或缺1促泌剂强效的降糖能力是血糖达标的有力保证2循证医学证明：以促泌剂为基础的长期强化降糖治疗可以减少血管并发症3IVGTT（静脉葡萄糖耐量试验）（静脉葡萄糖耐量试验）0510152025030

17、6090120150180时间（min）303540胰岛素（胰岛素（mU/L）格列格列吡嗪吡嗪 5mg瑞格列奈瑞格列奈0.5mg 格列格列吡嗪吡嗪控释片控释片 5mg 格列本脲格列本脲 2.5mg安慰剂安慰剂 瑞格列奈重塑早相胰岛素分泌瑞格列奈重塑早相胰岛素分泌过依、宁光等.,中华内分泌代谢杂志2005;21(3):206-210瑞格列奈瑞格列奈具有卓越的肾脏安全性具有卓越的肾脏安全性Hasslacher C,et al.Diabetes Care 2003;26(3):886-891不同程度肾功能损害的患者，使用瑞格列奈不显著增加低血糖的发生。n患者，男性，51岁，近3月乏力，无诱因体重减轻

18、约4kg，无明显口干、多饮等症状。有糖尿病家族史n体检：血压135/80mmHg，BMI 22.6kg/m2。甲状腺不大，心、双肺及腹部检查未见异常，双下肢无浮肿临床病例分享临床病例分享辅助检查辅助检查n血糖：血糖：FBG 10.8mmol/LPBG 17.8mmol/LHbA1c 8.2%n胰岛素：胰岛素：FINS12.3mIU/L，INS(2h)45.1 mIU/Ln血脂：血脂：TG2.9mmol/L，TC4.5mmol/Ln其他：其他：BUN6.8mmol/L，血肌酐及肝功能正常，尿酮(-)诊治经过诊治经过n经确诊糖尿病后，严格饮食控制和运动经确诊糖尿病后，严格饮食控制和运动瑞格列奈用量

19、血糖状况备注FBG(mmol/L)PBG(mmol/L)起始1mg Tid10.817.814天后1mg Tid7.010.3因患者主诉有时下午因患者主诉有时下午4点有饥饿、出汗现象，点有饥饿、出汗现象，经询问时饮食控制过于经询问时饮食控制过于严格，因此修改其饮食严格，因此修改其饮食计划计划1月后1mg Tid5.77.8不适症状消失不适症状消失点点 评评n该新诊断患者，8%HbA1c7%)HbA1c7%)后加用单个口服药治疗后加用单个口服药治疗1616周以上的共周以上的共3333个个研究荟萃分析，共研究荟萃分析，共50005000例患者。例患者。Muthusamy K et al.,Diab

20、etes 2010 Suppl.P711.二甲双胍失效后加用单个口服药治疗的血糖控制情况二甲双胍失效后加用单个口服药治疗的血糖控制情况0 0 0.2 0.2 0.4 0.4 0.6 0.6 0.8 0.8 1 1 1.2 1.2 1.4 1.4 磺脲类瑞格列奈TZDDPP-4抑制剂那格列奈阿卡波糖*HbA1C下降值（）下降值（）瑞格列奈组与磺脲组相当,vs 其他组：p0.0001;TZD vs DPP-4抑制剂：p=0.11;那格列奈vs阿卡波糖：p=0.30*72、Van Gaal LF.et al.,Diabetologia 2004 46:M44M50针对病因的不同机制药物联合的临床受益

21、针对病因的不同机制药物联合的临床受益1空腹血糖空腹血糖 餐后血糖餐后血糖 微血管病变微血管病变 大血管病变大血管病变 增加胰岛素敏感性增加胰岛素敏感性 重塑早相分泌重塑早相分泌 HbA1c 1、Nathan MD,et al.Diabetes Care 2009;32:193-203.“瑞格列奈瑞格列奈+二甲双胍二甲双胍”提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性 35%Rudovich NN,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004,112:395-400临床病例分享n患者男性，60岁，糖尿病病史6年，曾经口服格列吡嗪、达美康等药物治疗，1年前在其他医院开始给予口

22、服二甲双胍0.5 tid+睡前治疗，近半年来效果始终不佳，糖化血红蛋白始终维持在88.5%之间。并且常有腹泻/腹胀而造成患者未按医嘱用药。查体及实验室检查n精神不佳，腹型肥胖，BMI 31.1Kg/m2n血压145/90mmHgn皮肤干燥，心肺无异常，肝脾未扪及，足背动脉搏动良好。n血糖：FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3%n胰岛素：FINS13.3mU/L，CP1.1nmol/Ln血脂：TC5.97mmol/L,TG 2.77mmol/L治疗经过治疗经过n加用瑞格列奈加用瑞格列奈0.5mg tid，二甲双胍减量为，二甲双胍减量为0.25 tid空腹早

23、餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前治疗前(mmol/L)10.213.413.015.311.815.111.6治疗1周(mmol/L)8.911.712.312.910.910.89.5将瑞格列奈加量为诺和龙1mg tid，二甲双胍不变，无明显胃肠道副作用治疗2周(mmol/L)8.19.887.89.57.98.87.2瑞格列奈2mg tid，二甲双胍剂量仍不变，加强饮食及运动宣导教育治疗4周(mmol/L)7.37.26.47.26.17.86.9继续维持治疗继续维持治疗12周后复查周后复查nHbA1c 6.8%nFINS 17.5mU/L，CP 1.27nmol/Ln血脂：TC 4.6m

24、mol/L,TG 2.6mmol/Ln调整期间未出现明显不良反应，耐受性好 点评点评n二甲双胍主要作用是抑制肝糖元输出，增加胰岛素敏感性，但二甲双胍主要作用是抑制肝糖元输出，增加胰岛素敏感性，但不增加血液中胰岛素水平不增加血液中胰岛素水平n瑞格列奈模拟生理性胰岛素分泌、单药降糖效果与双胍、磺脲瑞格列奈模拟生理性胰岛素分泌、单药降糖效果与双胍、磺脲类相当类相当n二者联用机制互补，疗效协同：二者联用机制互补，疗效协同：降糖机制：兼顾“胰岛素分泌缺陷”和“胰岛素作用障碍”降糖疗效：同时控制“PPG”和“FPG”，降HbA1c能力更强总结：安全合理应用口服降糖药物总结：安全合理应用口服降糖药物n熟练掌握药物的作用机制熟练掌握药物的作用机制n严格掌握适应征严格掌握适应征n注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等感谢聆听感谢聆听