糖尿病急症的诊治课件.ppt

1、糖尿病合并感染。糖尿病合并感染。糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）。）。糖尿病高渗综合症糖尿病高渗综合症。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病低血糖昏迷。发病率高，互为因果，必须兼治。发病率高，互为因果，必须兼治。呼吸道感染：如急性或慢性气管呼吸道感染：如急性或慢性气管 和支气管炎、肺炎、肺气肿、肺和支气管炎、肺炎、肺气肿、肺 结核等，肺结核发生率高结核等，肺结核发生率高2 24 4倍。倍。每年应进行每年应进行1 12 2次胸部次胸部X X线检查。线检查。泌尿系感染：仅次于呼吸道感染，泌尿系感染：仅次于呼吸道感染，女性与老年人多见。常见症状有女性与老

2、年人多见。常见症状有 尿频、尿痛、尿急、发热、全身尿频、尿痛、尿急、发热、全身 不适等。尿常规检查可发现白细不适等。尿常规检查可发现白细 胞增多，尿培养有细菌生长等。胞增多，尿培养有细菌生长等。皮肤感染：化脓性感染如毛囊炎、皮肤感染：化脓性感染如毛囊炎、疖、痈等。真菌感染如脚癣、手疖、痈等。真菌感染如脚癣、手 癣、妇女外阴部白色念珠菌感染癣、妇女外阴部白色念珠菌感染 等。患者应保持皮肤清洁，避免等。患者应保持皮肤清洁，避免 损伤，对任何轻微的皮肤损伤都损伤，对任何轻微的皮肤损伤都 必须及时治疗。必须及时治疗。其他：如牙周感染和牙龈发炎，其他：如牙周感染和牙龈发炎，接受手术后感染的危险性也增接受

3、手术后感染的危险性也增 高，发生败血症的机会也比一高，发生败血症的机会也比一 般人高。般人高。糖尿病合并感染。糖尿病合并感染。糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）。）。糖尿病高渗综合症糖尿病高渗综合症。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病诱因糖尿病诱因胰岛素严重不足胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高升糖激素不适当升高糖、蛋白质、糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调脂肪、水、电解质、酸碱平衡失调 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒。电解质紊乱、代谢性酸中毒。急性感染：呼吸道、泌尿道。急

4、性感染：呼吸道、泌尿道。治疗不当：中断胰岛素治疗、治疗不当：中断胰岛素治疗、剂量不足、抗药、降糖灵过量。剂量不足、抗药、降糖灵过量。饮食失调及胃肠道疾病：饮食失调及胃肠道疾病：其他应激：外伤、麻醉、手术、其他应激：外伤、麻醉、手术、妊娠、分娩、精神刺激。妊娠、分娩、精神刺激。高血糖高血糖 胰岛素分泌下降胰岛素分泌下降 病生理病生理 机体对胰岛素反应性降低机体对胰岛素反应性降低 升糖激素分泌增多升糖激素分泌增多酮症酮症 乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应乙酰乙酸：酸性，与酮体粉反应酮体酮体 羟丁酸：酸性，量最大羟丁酸：酸性，量最大 丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸丙酮：中性，无肾阈，可从呼吸 道排出道排出

5、 正常正常10mg/dl10mg/dl，DKADKA时升高时升高5050100100倍，倍，尿酮阳性。尿酮阳性。葡萄糖葡萄糖丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸 TCA TCA脂肪酸脂肪酸乙酰乙酰CoACoA 2 2 CHCH3 3-CO-CH-CO-CH2 2-COOH-COOHCOCO2 2 2H2H CH CH3 3-CO-CH-CO-CH3 3 CHCH3 3-CHOH-CH-CHOH-CH2 2-COOH-COOH酸中毒：酸中毒：DKADKA时，产酸增多肾脏失时，产酸增多肾脏失 碱脱水休克排酸障碍碱脱水休克排酸障碍酸中毒。酸中毒。脱水：脱水：DKADKA时，渗透性利尿及排酸时，渗透性利尿及排

6、酸 呼吸深快消化道失水呼吸深快消化道失水脱水。脱水。电解质紊乱：渗透性利尿摄入减电解质紊乱：渗透性利尿摄入减 少及呕吐细胞内水分外移及血脂少及呕吐细胞内水分外移及血脂 增多增多血液浓缩及电解质紊乱。血液浓缩及电解质紊乱。轻度：单纯酮症。轻度：单纯酮症。中度：有轻、中度酸中毒。中度：有轻、中度酸中毒。重度：有昏迷，或虽无昏迷。重度：有昏迷，或虽无昏迷。但二氧化碳结合力低于但二氧化碳结合力低于10mmol/l10mmol/l。糖尿病症状加重：三多一少加重。糖尿病症状加重：三多一少加重。胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、胃肠道症状：食欲下降、恶心呕吐、腹痛（脱水及低血钾所致胃肠扩张腹痛（脱水及低血钾所

7、致胃肠扩张 和麻痹性肠梗阻）。和麻痹性肠梗阻）。呼吸改变：酸中毒所致，呼吸改变：酸中毒所致，pHpH7.27.2时时 呼吸深快；呼吸深快；pHpH7.07.0时呼吸中枢受抑，时呼吸中枢受抑，可有酮臭。可有酮臭。脱水与休克症状：脱水脱水与休克症状：脱水5 5可有脱可有脱 水症状（尿量减少、皮肤干燥、眼水症状（尿量减少、皮肤干燥、眼 球下陷），球下陷），1515时可有循环衰竭时可有循环衰竭 （心率快、脉细弱、血压体温下降）。（心率快、脉细弱、血压体温下降）。神志改变：个体差异大，早期有神志改变：个体差异大，早期有 头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、头痛、头晕、萎靡，继而烦躁、嗜睡、昏迷（乙酰乙酸过多、脑

8、嗜睡、昏迷（乙酰乙酸过多、脑 缺氧、脱水、血浆渗透压升高、缺氧、脱水、血浆渗透压升高、循环衰竭所致）。循环衰竭所致）。诱发疾病表现。诱发疾病表现。尿糖及尿酮：尿糖（尿糖及尿酮：尿糖（+）（）（+）尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉尿酮可用试纸或酮体粉测定，酮体粉 有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与 乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性。乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性。半分钟内出现为强阳性半分钟内出现为强阳性 一分钟内出现为阳性一分钟内出现为阳性 两分钟内出现为弱阳性两分钟内出现为弱阳性血酮：用血清及其稀释物。正常血酮：用血清及其稀释物。正常1:21:2 以上稀释则为阴性，以上

9、稀释则为阴性，DKADKA可达可达1:161:16仍仍 为阳性。血酮水平为阳性。血酮水平10mg/dl10mg/dl稀释稀释 倍数。倍数。目前快速测定血酮的仪器已问世，可目前快速测定血酮的仪器已问世，可准确地测定指血准确地测定指血羟丁酸或乙酰乙酸。羟丁酸或乙酰乙酸。注意：酮症消退时，注意：酮症消退时，羟丁酸转化羟丁酸转化 为乙酰乙酸，酮体可假性升高；缺为乙酰乙酸，酮体可假性升高；缺 氧时，乙酰乙酸转化为氧时，乙酰乙酸转化为羟丁酸，羟丁酸，酮体可假性降低。酮体可假性降低。血糖：多高于血糖：多高于300mg/dl300mg/dl，500500 mg/dl mg/dl 则说明有肾功能不全。则说明有肾

10、功能不全。血电解质及血电解质及BUNBUN：钠、氯常低，血：钠、氯常低，血 钾可正常、偏低、也可偏高，但总钾可正常、偏低、也可偏高，但总 体钾、钠、氯均减少。体钾、钠、氯均减少。BUNBUN多升高，多升高，持续不降者预后不佳。持续不降者预后不佳。血酸碱度：血血酸碱度：血COCO2 2CPCP）及）及pHpH值下降值下降 COCO2 2CPCP pHpH mmol mmoll voll vol/dl/dl轻度轻度 20 20 44 44 7.357.35中度中度 15 15 33 33 7.207.20重度重度 10 10 22 22 7.057.05阴离子间隙明显升高阴离子间隙明显升高 钾钾

11、钠钠 氯氯 COCO2 2CP(mmol/lCP(mmol/l)（正常（正常 121216 mmol/l16 mmol/l）其他其他 血常规：粒细胞及中性增高。血常规：粒细胞及中性增高。尿常规：可有泌尿系感染表现。尿常规：可有泌尿系感染表现。血脂：可升高。血脂：可升高。胸透：寻找诱发或继发疾病。胸透：寻找诱发或继发疾病。心电图：寻找诱因，了解血钾。心电图：寻找诱因，了解血钾。防重于治防重于治教育，提高警惕。教育，提高警惕。严格控制好糖尿病。严格控制好糖尿病。及时防治感染等诱因。及时防治感染等诱因。轻、中度鼓励进食进水，用足轻、中度鼓励进食进水，用足 胰岛素；重度应用小剂量胰岛胰岛素；重度应用小

12、剂量胰岛 素疗法；必要时纠正水、电解素疗法；必要时纠正水、电解 质及酸碱平衡；去除诱因。质及酸碱平衡；去除诱因。小剂量胰岛素疗法：主要目的是小剂量胰岛素疗法：主要目的是 消酮，消酮，0.1 U/0.1 U/公斤体重公斤体重/小时，可小时，可 对酮体生成产生最大抑制，而又不对酮体生成产生最大抑制，而又不 至引起低血糖及低血钾。成人通常至引起低血糖及低血钾。成人通常 用用 4 46U/6U/小时，一般不超过小时，一般不超过8U/8U/小小 时。使血糖以时。使血糖以7575100mg/100mg/小时的速小时的速 度下降。度下降。注意：可皮下给药，但较重者效果注意：可皮下给药，但较重者效果 不佳，常

13、需静脉给药；可用冲击量不佳，常需静脉给药；可用冲击量 20U 20U 左右，尤其是皮下给药时；血左右，尤其是皮下给药时；血 糖低于糖低于250mg/dl250mg/dl时，可按胰岛素时，可按胰岛素:葡萄糖葡萄糖1:31:36 6给药；静脉给药者给药；静脉给药者 停止输液后应及时皮下给药。停止输液后应及时皮下给药。补液：对重者十分重要。成人一补液：对重者十分重要。成人一 般失水般失水3 36 6升，原则上前升，原则上前4 4 小时小时 应补足失水量的应补足失水量的1/31/31/21/2，以纠，以纠 正细胞外脱水及高渗问题；以后正细胞外脱水及高渗问题；以后 则主要纠正细胞内脱水并恢复正则主要纠正

14、细胞内脱水并恢复正 常的细胞代谢及功能。常的细胞代谢及功能。用液：开始多用生理盐水，葡用液：开始多用生理盐水，葡 萄糖为消酮所必须，开始血糖萄糖为消酮所必须，开始血糖 不高或治疗后血糖降至不高或治疗后血糖降至250mg/250mg/dl dl后，应使用后，应使用5 5的葡萄糖或的葡萄糖或 糖盐水。糖盐水。纠正电解质紊乱：主要是补钾纠正电解质紊乱：主要是补钾 （总体钾丢失、胰岛素和血（总体钾丢失、胰岛素和血pHpH 值升高促使钾入细胞、血容量值升高促使钾入细胞、血容量 补充利尿排钾等）。常用补充利尿排钾等）。常用 1010 的氯化钾，每瓶液的氯化钾，每瓶液1.51.5克。克。有人主张补磷。有人主

15、张补磷。方法：血钾低或正常者见尿方法：血钾低或正常者见尿 补钾；血钾高或无尿者第二、补钾；血钾高或无尿者第二、三瓶液补；三瓶液补；2424小时补氯化钾小时补氯化钾 3 36 6 克；可辅以口服克；可辅以口服1010枸枸 橼酸钾。橼酸钾。纠正酸中毒：重度者方需补碱，纠正酸中毒：重度者方需补碱，补碱过于积极可加重颅内酸中毒、补碱过于积极可加重颅内酸中毒、组织缺氧、低血钾。常用组织缺氧、低血钾。常用5 5碳酸碳酸 氢钠氢钠100100200200毫升（毫升（2 24 4毫升毫升/公公 斤体重）。斤体重）。注意：不宜使用乳酸钠；不应与胰注意：不宜使用乳酸钠；不应与胰 岛素使用同一通路；不宜过于积极。岛

16、素使用同一通路；不宜过于积极。其他：去除诱因，如感染；列表其他：去除诱因，如感染；列表 记录血及尿化验结果，出入液量，记录血及尿化验结果，出入液量，葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每葡萄糖、钾及胰岛素使用量，每 日至少小结两次，以指导治疗；日至少小结两次，以指导治疗；辅助治疗包括吸氧、下胃管、导辅助治疗包括吸氧、下胃管、导 尿、抗心衰、降颅内压等。尿、抗心衰、降颅内压等。糖尿病合并感染。糖尿病合并感染。糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）。）。糖尿病高渗综合症糖尿病高渗综合症。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病低血糖昏迷。病史：多中年以上，尤其是老年，病史

17、：多中年以上，尤其是老年，半数无糖尿病史。半数无糖尿病史。临床表现：脱水严重（可达临床表现：脱水严重（可达 10101515 ），神志及局灶性中枢神经功能障），神志及局灶性中枢神经功能障 碍常见，常伴肾功能不全。碍常见，常伴肾功能不全。死亡率高：达死亡率高：达 5050。严重高血糖：多严重高血糖：多600mg/dl600mg/dl。氮质血症：氮质血症：BUNBUN明显升高，明显升高，BUN/CrBUN/Cr 可高于可高于3030。高血渗：总渗透压高血渗：总渗透压350 mmol350 mmoll l 有效渗透压有效渗透压 320 mmol320 mmoll lDKADKA不明显：但可有酮症及轻

18、、中不明显：但可有酮症及轻、中 度的酸中毒。度的酸中毒。总渗透压总渗透压2 2（钾钠）血糖（钾钠）血糖BUNBUN（正常（正常 290290310 mmol310 mmoll l）有效渗透压有效渗透压2 2（钾钠）（钾钠）血糖血糖（正常（正常 280280300 mmol300 mmoll l）提高认识和警惕，勿误诊为脑卒中。提高认识和警惕，勿误诊为脑卒中。胰岛素用量较小。胰岛素用量较小。补液宜更积极，补液宜更积极，100ml/kg100ml/kg，多需开两，多需开两 条通路，并口服补液，不宜使用糖盐水。条通路，并口服补液，不宜使用糖盐水。其他：同其他：同DKADKA，注意避免脑水肿及心，注意

19、避免脑水肿及心 衰，可较积极地使用甘露醇和肝素。衰，可较积极地使用甘露醇和肝素。输液选择：血糖高于输液选择：血糖高于600mg/dl600mg/dl、血钠高于血钠高于145mmol/l145mmol/l、血渗透压高、血渗透压高 于于350 mmol350 mmoll l、血压不低时可用、血压不低时可用 低渗溶液（低渗溶液（0.450.45 NaClNaCl或或2.52.5 GSGS）。）。糖尿病合并感染。糖尿病合并感染。糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）。）。糖尿病高渗综合症糖尿病高渗综合症。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病乳酸性酸中毒。糖尿病低血糖昏迷。糖尿病低血糖昏迷。生产部位：

20、骨骼肌，脑、红细胞、生产部位：骨骼肌，脑、红细胞、皮肤。皮肤。乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物，乳酸是葡萄糖无氧酵解的终产物，由丙酮酸还原而成，分子量由丙酮酸还原而成，分子量9090。代谢部位：肝脏、肾脏，特殊情代谢部位：肝脏、肾脏，特殊情 况下肌肉也可。况下肌肉也可。生糖氨基酸、葡萄糖、甘油生糖氨基酸、葡萄糖、甘油 丙酮酸丙酮酸 CHCH3 3-CO-COOH CH-CO-COOH CH3 3-CO-CoA -CO-CoA 2H LDH 2H LDH 乳酸乳酸 CHCH3 3-CHOH-COOH TCA-CHOH-COOH TCA 合成增多：缺氧、酗酒、应激（肾上合成增多：缺氧、酗酒、应激（肾上

21、 腺素分泌过多）、较大量使用降糖灵，腺素分泌过多）、较大量使用降糖灵，可发生于用药后数小时至数年。可发生于用药后数小时至数年。原因：细胞内缺氧，抑制糖异生。原因：细胞内缺氧，抑制糖异生。代谢障碍：肝、肾功能障碍，酸中毒代谢障碍：肝、肾功能障碍，酸中毒 较重时，肝脏反而能产生乳酸。较重时，肝脏反而能产生乳酸。合成增多代谢障碍。合成增多代谢障碍。病史：多有心、肝、肾脏疾病史，病史：多有心、肝、肾脏疾病史，或休克、有感染、缺氧、饮酒、大或休克、有感染、缺氧、饮酒、大 量服用降糖灵史，可与量服用降糖灵史，可与DKADKA同时存在。同时存在。临床表现：不特异。发病较急，轻临床表现：不特异。发病较急，轻

22、者症状不明显，重症可乏力、恶心、者症状不明显，重症可乏力、恶心、厌食、呼吸深大、意识朦胧、昏睡。厌食、呼吸深大、意识朦胧、昏睡。血糖正常或升高，血渗透压正常。血糖正常或升高，血渗透压正常。酸中毒：酸中毒：血血COCO2 2 CP CP、pHpH值明显降低，值明显降低，阴离子间隙扩大，需除外尿毒症、阴离子间隙扩大，需除外尿毒症、单纯酮症酸中毒、水杨酸中毒。单纯酮症酸中毒、水杨酸中毒。特殊检查：特殊检查：0.5-1.6mmol/l0.5-1.6mmol/l（5-15mg5-15mg /dl /dl），正常肾乳酸阈为），正常肾乳酸阈为 7.7 mmol/l7.7 mmol/l。预防为主，提高警惕，及

23、早发现，预防为主，提高警惕，及早发现，有效治疗。有效治疗。支持疗法：控制感染，纠正休克支持疗法：控制感染，纠正休克 （异丙肾上腺素），给氧。（异丙肾上腺素），给氧。迅速补液：生理盐水、迅速补液：生理盐水、5 5葡萄糖葡萄糖 液或糖盐水，必要时补充血浆或全液或糖盐水，必要时补充血浆或全 血，重者可采用小剂量胰岛素疗法。血，重者可采用小剂量胰岛素疗法。纠正酸中毒：补碱，不可使用乳酸纠正酸中毒：补碱，不可使用乳酸 钠。轻者口服碳酸氢钠钠。轻者口服碳酸氢钠 0.50.51.01.0克克 每日每日3 3次，鼓励多饮水；严重者给次，鼓励多饮水；严重者给 等渗碳酸氢钠，使血等渗碳酸氢钠，使血pHpH值在两小时值在两小时 内升至内升至7.17.1以上，但不宜过多、过快，以上，但不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多 数人主张用小剂量碳酸氢钠。数人主张用小剂量碳酸氢钠。其他：补钾以避免低钾血症，必其他：补钾以避免低钾血症，必 要时使用甘露醇、肝素、糖皮质激要时使用甘露醇、肝素、糖皮质激 素，有人主张严重病例可静脉输氢素，有人主张严重病例可静脉输氢 离子接收剂美蓝。离子接收剂美蓝。去除诱因：控制原发疾病，停用去除诱因：控制原发疾病，停用 降糖灵，必要时血液透析，尤其是降糖灵，必要时血液透析，尤其是 降糖灵引起的乳酸性酸中毒。降糖灵引起的乳酸性酸中毒。