第十八章-抗精神失常药课件.ppt

1、第十八章 抗精神失常药 定义:精神失常是一类由多种原因引起的精神活动障碍性疾病，临床上常见的有精神分裂症、躁狂抑郁症及焦虑症等，用于这些疾病的治疗药物统称为抗精神失常药。分类:按临床用途可分为3类，抗精神病药（antipsychotic drugs）、抗躁狂抑郁症药（antimanic and antidepressive drugs）及抗焦虑药（antianxiety drugs）第一节抗精神病药 精神分裂症(schizophrenia):思维、情感、行为不协调。精神活动与现实脱离为主要特征的最常见的一种精神病 分型:型以阳性症状(幻觉和妄想)为主 型以阴性症状(情感淡漠.主动性缺乏等)为主

2、 药物分类:分为4类：吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类和其他类药物。精神病发病机制 两种假说:假说一:DA系统功能亢进:长期以来认为皮质下通路的多巴胺能神经功能亢进，释放多巴胺过多是发病的重要因素。DA促释药苯丙胺可致分裂症分裂症病人病解D2样受体上调药物拮抗DA受体有效 20世纪90年代发现，额叶皮层的多巴胺受体（D1受体）功能低下和皮层下多巴胺受体（D2受体）功能亢进是该病的病因，现已提出该病治疗的新概念。假说二:5HT受体功能亢进 一些非经典抗精神病药如氯氮平抗精神病作用主要是通过阻断5HTR实现的.一、吩噻嗪类 1952年在法国首次使用氯丙嗪治疗兴奋躁狂获得成功，不仅控制了患者的兴奋，且对

3、其他精神症状也有效，使精神病的药物治疗有了重大突破。该药通过阻断中枢多巴胺受体抗精神分裂症，且对其它精神失常（如躁狂抑郁症）的躁狂症状也有效。氯丙嗪（chlorpromazine，冬眠灵wintermine）【体内过程】口服易受胃内食物影响，肌内注射吸收迅速，不同个体口服相同剂量的氯丙嗪后，血药浓度可相差10倍以上.易透过血脑屏障，脑内浓度可达血浆浓度的10倍，主要由肝微粒体酶代谢，经肾排出，因氯丙嗪脂溶性高，可蓄积于脂肪组织，所以排出缓慢，停药后数周甚至6个月尿中仍可检出 【药理作用】1中枢神经系统（1）抗精神病作用:精神病人用药后，在不引起明显镇静的情况下，能迅速控制兴奋躁动，使异常的精神

4、活动和行为如躁狂、幻觉、妄想及精神运动性兴奋等症状逐渐消除，情绪安定、理智恢复、表现合作，能生活自理 （2）镇吐作用 小剂量可抑制延髓催吐化学感受区（CTZ）,大剂量时能直接抑制呕吐中枢 （3）对体温调节的影响:抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，因而机体体温随环境温度变化而改变。若辅以物理降温，不但能使高热患者体温降低，且可使正常者体温降低 2自主神经系统 氯丙嗪有明显的受体阻断作用，可以翻转肾上腺素的升压效应，同时还能抑制血管运动中枢，扩张血管，降压作用强，但易产生耐受，故不宜用于高血压病的治疗。氯丙嗪还可阻断M受体，作用弱，较大剂量时可出现口干、视力模糊、便秘等副作用。3.对于内分泌

5、系统的影响 减少下丘脑催乳素抑制因子的释放抑制促性腺激素的释放，抑制垂体生长激素的释抑制ACTH的释放【作用机制】通过阻断中脑-边缘系统和中脑-皮质通路中的DA受体来实现的。多巴胺是中枢的一种重要的神经递质，在脑内主要构成四条通路：中脑-边缘系统通路(与情感.情绪有关)。中脑-皮质多巴胺通路（上述两条通路与精神情绪及行为活动等高级活动有关）。黑质-纹状体多巴胺通路（与锥体外系的运动功能有关）。结节-漏斗部多巴胺通路（与内分泌活动、体温调节等有关）。【临床应用】1精神病 对I型精神分裂症有效。对急性疗效较好 也可治疗躁狂症及其他精神病伴有兴奋紧张、妄想及幻觉等症状。2止吐 对各种原因如尿毒症、癌

6、症、妊娠中毒、放射病和一些药物（吗啡、氮芥）引起的呕吐均有很好疗效，亦用于顽固性呃逆，但对晕动病所致的呕吐则无效。3人工冬眠 低温麻醉 主要用于严重感染、中毒性高热、甲亢危象等病症的辅助治疗。心血管手术【不良反应】1一般不良反应 2锥体外系不良反应 帕金森综合征(parkinsonism)静坐不能(akathisia);急性肌张力障碍(acute dystonia);此外长期可有 迟发性运动障碍(tardive dyskinesia,TD)3.精神异常:淡漠.躁动.抑郁.幻觉 4过敏反应:肝损伤.粒细胞减少.贫血 5.心血管和内分泌系统反应 6急性中毒:出现昏睡、血压下降甚至休克、心动过速及心

7、电图异常等。奋乃静(perphenazine)、氟奋乃静(fluphenazine)及三氟拉嗪(triflu-operazine)、硫利达嗪（thioridazine,甲硫达嗪）前三者是吩噻嗪类中的哌嗪衍生物。药理作用和临床应用与氯丙嗪相似，其共同特点是抗精神病作用强,对慢性精神病好 其中氟奋乃静及三氟拉嗪疗效较好，最为常用。(对心血管.肝.造血影响轻.)硫利达嗪作用缓和老年人易耐受二、硫杂蒽类 氯普噻吨（chlorprothixene，泰尔登）抗精神分裂症和抗幻觉、妄想作用比氯丙嗪弱。镇静作用强，受体阻断、M受体阻断作用较弱。化学结构与三环类抗抑郁药相似，故有较弱的抗抑郁和抗焦虑作用。适用于

8、伴有焦虑、抑郁症状的精神分裂症、焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等，副作用为锥体外系反应。氯哌噻吨（clopenthixol）及氟哌噻吨（flupentixol）为选择性的多巴胺受体阻断药，抗精神病作用较强，前者稍优于奋乃静，后者比氯普噻吨强45倍，起效较快，不良反应同氯丙嗪。三、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）抗精神病（躁狂、幻觉、妄想）作用强，主要用于治疗以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症(对慢性症状有较好疗效);镇吐作用也较强，锥体外系反应发生率较高（约80%）氟哌利多（droperidol）结构、作用机制均与氟哌啶醇相似，但体内代谢迅速，作用更快、更强、更短 临床主

9、要与芬太尼配伍组成2型神经安定镇痛合剂，已取代了氟哌啶醇与芬太尼组成的1型神经安定镇痛合剂，用于外科麻醉、某些小手术、烧伤大面积换药、各种内镜检查及造影等(被称为神经阻滞镇痛术neuroleptanalgesia).也可作为麻醉前给药和精神分裂症的急性躁狂状态的治疗。匹莫齐特(pimozide)四、其他类 五氟利多（penfluridol）本药为口服长效抗精神病药，因能储存于脂肪组织中缓慢释出，1次用药疗效可维持数日至1周。尤其适用于慢性患者的维持与巩固治疗 舒必利（sulpiride）选择性阻断边缘系统和皮层D2受体，对精神病人的幻觉、妄想和退缩等症状均有较好的疗效，起效快,药物电休克.并有

10、抗抑郁作用；氯氮平（clozapine）是一种非经典的抗精神病药，疗效优于氯丙嗪和氟哌啶醇，几乎无锥体外系反应，曾认为是精神分裂症治疗上的一个突破。治疗机制涉及阻断5HT和D4受体有关 目前主张用于经典的抗精神病药治疗无效或锥体外系反应严重者，不作为治疗精神分裂症的首选药。用药过程中定期检查血象，警惕粒细胞减少。利培酮（risperidone）为二代新型抗精神病药，通过阻断多巴胺D2受体和5-HT2受体发挥良好抗精神病作用，但不阻断胆碱受体，可以改善精神分裂症的阳性症状如幻觉、妄想、思维障碍等，对阴性症状亦有效.而锥体外系等副作用较轻。第二节 抗躁狂抑郁药 躁狂抑郁症又称情感性精神障碍，其病因

11、可能与脑内单胺类神经功能失衡有关，在5-HT缺乏的基础上，去甲肾上腺素（NA）功能亢进为躁狂，发作时患者情绪高涨、联想敏捷、活动增多；NA功能不足为抑郁，表现为情绪低落、言语减少、精神运动迟缓，常自责自罪，甚至企图自杀。临床上可表现为躁狂或抑郁两者之一反复发作（单相型）或两者交替发作（双相型）。一、抗躁狂症药 碳酸锂（lithium carbonate）【药理作用和临床应用】治疗量锂盐对正常人精神活动几无影响，但对躁狂症者则有显著疗效，使言语、行为恢复正常。临床主要用于治疗躁狂症，对精神分裂症的兴奋躁狂也有效。【作用机制】抑制脑内NA及DA的释放，并促进其再摄取,而产生抗躁狂作用。近来发现，锂

12、盐能抑制肌醇磷酸酶的活性,影响离字分布、糖代谢。【临床应用】【不良反应】临床应用:用于急性躁狂和轻度躁狂症.由于本药显效慢.因此轻、中度躁狂症宜加用安定，重度躁狂症宜加用氟哌啶醇，以快速控制症状。也可以用于躁狂抑郁症（双向循环）不良反应常见副作用：恶心、呕吐、腹泻、乏力、肢体震颤、口渴、多尿等 抗甲状腺作用 急性中毒主要表现为:中枢神经系统症状，如肌张力增高、深反射亢进、共济失调、震颤及癫痫发作，直至意识障碍甚至昏迷。对症处理并静脉注射生理盐水以加速锂的排泄。二、抗抑郁症药 是一类增强5-HT能神经或NA能神经功能而精神振奋的药物。从化学结构分为三环类、四环类和其他。其中三环类包括米帕明、地昔

13、帕明、阿米替林、多塞平等，四环类包括马普替林和米安舍林等。其他类有氟西汀.曲唑酮 按作用机制又可分为3种：非选择性单胺再摄取抑制药(三环类的米帕明及多塞平等)；选择性单胺再摄取抑制药(NA再摄取抑制药地昔帕明等和 5-HT再摄取抑制药氟西汀等);其他类(曲唑酮等)一.非选择性单胺再摄取抑制药 主要为三环类药 米帕明（imipramine，丙米嗪）【药理作用】1中枢神经系统 正常人用药出现困倦、头晕、口干、视力模糊及血压稍降等 抑郁症患者连续用药后则情绪提高、精神振奋，出现明显抗抑郁作用 2自主神经系统:阻断M胆碱受体.3心血管系统:体位性低血压、心动过速等心律失常 【作用机制】1.通过抑制突触

14、前膜对NA和5-HT的再摄取，使突触间隙内NA的量增加，从而增强NA能神经的功能，发挥抗抑郁作用。2.现有认为米帕明主要是提高了突触后5-HT受体的反应性，从而增强5-HT能神经的传导功能。【临床应用】1.主要用于各型抑郁症的治疗。对内源性、反应性及更年期抑郁症疗效较好 2.治疗遗尿症 3.对惊恐发作、强迫症、儿童多动症也有一定疗效 【不良反应和禁忌证】1M受体阻断 2心血管系统 体位性低血压 心律失常、心肌梗死、充血型心力衰竭，可导致突然死亡，心血管疾病者应特别注意。3其他:偶见皮疹、粒细胞减少及阻塞性黄疸等过敏反应；少数病人用药后可转为躁狂状态，出现幻觉、妄想等，剂量大时尤易发生。阿米替林

15、（amitriptyline）有镇静作用，适用于伴有焦虑、烦躁、失眠的患者 氯米帕明（chloripramine，氯丙米嗪）抗抑郁作用较米帕明稍弱，但镇静、抗焦虑作用较强，对强迫症有特殊的疗效。多塞平（doxepin，多虑平）抗抑郁和抗焦虑的双重作用。抗抑郁作用较米帕明弱，抗焦虑作用强，起效快，对有明显焦虑症状的抑郁患者更为适宜，不良反应较轻。二.选择性单胺再摄取抑制药(一)NA摄取抑制药 地昔帕明（desipramine，去甲丙米嗪）为米帕明的体内代谢产物。作用机制与米帕明相似，提高患者活动能力的作用较强，该药起效快，不良反应较少。但其抑制5-HT再摄取的作用较弱，提高情绪和减轻焦虑作用较弱

16、。马普替林（maprotiline）与三环类相似。临床上可用于各型抑郁症的治疗，对老年抑郁症患者尤其适用。去甲替林（nortriptyline)(二.).5HT再摄取抑制药 氟西汀（fluoxetine,百忧解）【药理作用和临床应用】与米帕明相当，具有抗抑郁和抗焦虑双重作用，疗效确切、使用方便，具有良好的耐受性和依从性。抗抑郁作用需23周才显现出来。作用机制是：选择性抑制5-HT的再摄取，对NA和DA再摄取的抑制作用甚微。不良反应少，很少引起镇静作用，对心血管和自主神经功能影响很小。主要用于抗抑郁和抗焦虑,强迫症、神经性贪食症、惊恐障碍及神经衰弱等神经症。也适用于长期抗复发治疗。【不良反应】药

17、初期常出现中枢兴奋症状如失眠、恶心、易激动、头痛、精神紧张、震颤麻痹等；大剂量用药可出现精神症状,不可与MAO抑制药同时应用(警惕5HT综合征),严重可致死，应前后相隔半月。新近报道，增加自杀风险率（年轻者）。帕罗西汀（paroxetine，赛洛特）、舍曲林（sertraline，郁乐复）其中帕罗西汀的疗效与三环类相当；舍曲林对强迫症有效 其它类 一.2受体阻断药 曲唑酮（trazodone）曲唑酮因其抗胆碱作用及心血管的影响轻微，特别适用于老年性抑郁症及伴有心脏疾病的抑郁症。常见不良反应为口干、恶心、腹泻和视力模糊等。米安舍林（mianserin）不影响单胺的再摄取，能选择性阻断突触前膜2受体，抑制负反馈而促进NA释放。与三环类相比，有较强的镇静催眠作用。抗胆碱及对心血管作用小，二.MAO抑制药 反苯环丙胺（tranylcypromine）、吗氯贝胺（moclobemide）均为MAO抑制药。其中反苯环丙胺为非选择性MAO抑制药，使突触处NA、5-HT水平明显升高，提高患者的情绪和对事物的兴趣，减轻焦虑不安，增加活动。临床主要用于抑郁症的治疗，也用于焦虑症和强迫症，对三环类抗抑郁药无效的内因性抑郁可改善病情。常见不良反应有头痛、乏力、心悸、恶心等。吗氯贝胺为选择性MAO抑制药，通过影响5-HT、NA代谢来抗抑郁，疗效同米帕明相似，不良反应较少。