执业医妇产科大苗老师笔记(DOC 47页).doc

1、第16章：女性生殖系统（58分）马老师5月12日第47讲：第1节：女性生殖系统解剖外生殖器外阴的范围和组成外生殖器指生殖器官的外露部分，称为外阴，前为耻骨联合，后为会阴。1.阴阜 位于外阴最前面，上面有阴毛，呈倒三角形生长2.大阴唇 为两股内侧一对纵行隆起的皮肤皱襞，自阴阜向后延伸至会阴。皮下为疏松结缔组织和脂肪组织，含丰富血管、淋巴管和神经，外伤后易形成血肿。（只要说外阴受伤疼痛肿胀，那就是大阴唇血肿）3.小阴唇4.阴蒂5.阴道前庭 又称巴多林腺，腺管细长（12mm），向内侧开口予阴道前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内。如果发炎等原因引起腺管口闭塞，形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。内生殖器及其

2、功能女性内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。输卵管和卵巢可以并称为子宫附件。一、阴道 1.它的黏膜层由复层鳞状上皮2.阴道的下端开口于阴道前庭后部。3.上端包绕宫颈阴道部，形成阴道穹隆，分前、后、左、右4部分，阴道后壁短（79cm），后壁长（1012cm），所以后穹隆最深，卧位时是人体最低点，常用来穿刺。二、子宫1.子宫的形状像一个倒置的梨形，重50克；长7-8mm；宽4-5mm；容量5毫升；上部较宽为宫体，顶部为宫底，宫底两边为子宫角，下部为宫颈。2.宫体与宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部，它连接宫体与宫颈，它既不属于宫体也不属于宫颈，没怀孕时长约1cm，怀孕时长约7-9c

3、m。3.子宫峡部有上下两个口，上口窄，为解剖学内口。下口宽，为组织学内口（子宫内膜与宫颈黏膜的交界处）。4.宫体与宫颈的比例：女童为1：2，成年妇女为2：1，老年妇女为1：1。1.组织结构子宫内膜属于柱状上皮分为两部份（1）上2/3为功能层，每月定期脱落，形成月经（2）下1/3为基低层，作用就是形成功能层。2.子宫韧带（1）圆韧带 起源于两侧子宫角，往前下终止于大阴唇的前端，它维持子宫倾位置。（2）阔韧带 里面有丰富的血管、神经、淋巴管，为疏松组织，终止于两侧的骨盆壁，它维持子宫左右固定位置。它底部有子宫动静脉和输尿管，所以子宫手术切开阔韧带时，要防止误伤（3）主韧带 横行于宫颈两侧和骨盆侧壁

4、之间，它的作用是固定宫颈位置、防止子宫下垂。（如果损伤后会引起子宫脱垂）（4）宫骶韧带 向后向上牵引宫颈，也是维持子宫前倾位置。三、输卵管全长814cm，分为四个部份：1.间质部：最窄的；2.峡部 3.壶腹部 好发异位妊娠。4.伞部 有“拾卵”作用壶腹部与峡部连接的地主是卵子等待受精的地方。四、卵巢1.有两个功能：1.排卵 2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）2.解剖：（1）卵巢外面由生发上皮覆盖，里面有一层致密纤维组织称卵巢白膜（感染炎症不易穿过）。（2）卵巢外侧有骨盆漏斗韧带（又名悬韧带）连接于骨盆壁。内侧有卵巢固有韧带连接于子宫（切除子宫双附件时不用切除它）女性生殖器官血管、淋巴

5、和神经一、血管及其分支1.卵巢动脉 起自于腹主动脉。左侧的卵巢动脉还可以起自于左肾动脉，左侧的卵巢静脉加流至左肾静脉。2.子宫动脉、阴道动脉、阴部内动脉，它们都是起自于髂内动脉二、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。三、内外生殖器官神经支配1.外生殖器主要由阴部神经支配。2.内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配。骨盆一、骨盆的组成由骶骨、尾骨、髂骨、坐骨和

6、耻骨组成。二、骨盆的分界以耻骨联合上缘、髂耻线及髂耻上缘的连线为界，将骨盆分为假骨盆和真骨盆。三、骨盆的类型1.女型 最常见。入口呈横椭圆形，入口横径比前后径稍长。2.扁平型 入口呈扁椭圆形，横径大于前后径，3.类人猿型 骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。4.男型 入口略呈三角形，骨盆腔呈漏斗形。邻近器官：女性尿道短而直（长约45cm）第2节：女性生殖系统生理女性一生各阶段的生理特点妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段。发育最关键的是青春期。青春期：1.乳房发育是女性第二性征的最初特征，为女性青春期发动的标志。2.月经初潮 为青春期的重要

7、标志。通常发生于乳房发育2年后。卵巢功能与卵巢周期性变化一、卵巢的功能有两个功能：1.排卵 2.分泌性激素（雌激素、孕激素、少量雄激素）二、卵巢周期性变化1.排卵 排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。两边卵巢轮流的每月排一个卵。2.黄体 排卵后卵泡液流出，卵泡壁塌陷，形成黄体。排卵后78日（相当于月经周期第22日左右），黄体体积和功能达高峰，直径12cm，外观色黄。若卵子未受精，黄体在排卵后910日开始退化。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日（黄体的寿命是14天）黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，被结缔组织取代形成白体。黄体功能衰退后月经就来啦。三、卵巢性激素的合成及分泌卵巢合成及分泌的性

8、激素均为甾体激素，主要有雌激素（雌二醇及雌酮）、孕激素和少量雄激素。1.雌激素 （1）雌二醇 活性最强（2）雌酮 （3）雌三醇 活性最弱，2.雌孕激素的周期性变化（听老师讲故事：（1）雌激素 有两个高峰（两个分泌来源），排卵前的高峰（第一次高峰）是卵巢内膜细胞。 ，排卵后的高峰（第二次高峰）是黄体生成的。第一个高峰比第二个强大。（2）孕激素 只有一个高峰，时间与雌激素第二个高峰重合，分泌来源于黄体。3.雌激素的生理作用 （1）使子宫内膜腺体和间质增殖，内膜增厚。（2）使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄。（3）使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚。（4）加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅 （5

9、）促进水钠潴留。（6）通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌4.孕激素的生理作用 （1）使子宫内膜从增殖期转化为分泌期， （2）使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；（3）加快阴道上皮细胞脱落（4）抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；（5）促进水钠排泄（6）对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。5.雄激素的生理作用 促进阴毛、腋毛生长。子宫内膜的周期性变化与月经一、子宫内膜的组织学变化1.月经期 月经周期第14日2.增殖期 月经周期第514日（1）增殖期早期：月经周期第57日（2）增殖期中期：月经周期第810日（3）增殖期晚期：月经周期第1114日3.分泌期 月经

10、周期第1528日（黄体期）（1）分泌期早期：月经周期第1519日，开始出现含糖原小泡。（2）分泌期中期：月经周期第2023日（3）分泌期晚期：月经周期第2428日二、月经正常经量3050ml，超过80ml称月经过多。生殖器其他部位的周期性变化宫颈黏液的周期性变化随雌激素浓度增多，宫颈黏液分泌量不断增多，至排卵期变得稀薄、透明，拉丝度10cm。镜下见羊齿植物叶状结晶。受孕激素影响，宫颈液分泌量逐渐减少，变黏稠浑浊，拉丝度差易断裂，有椭圆体。马老师5月13日第48讲：第3节：妊娠生理 受精及受精卵发育、输送与着床一、受精卵的形成卵子从卵巢排出进入输卵管内，等待受精的部位是壶腹部与峡部联接处。二、

11、着床受精后第67日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。受精卵着床后，子宫内膜迅速发生蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜（构成胎盘的母体部分；胎盘早剥出问题的地方）、包蜕膜和真蜕膜胎儿发育及生理特点一、 胎儿发育分期受精后8周的人胚称胚胎，第9周以后称为胎儿。妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约280日，共40周，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。二、 不同孕龄胎儿发育特征孕周身长体重发育特征8周末胚胎初具人形，心脏已形成，超声见心脏搏动。12周末9cm14g生殖器已发育16周末16cm110g可确认胎儿性别。开始出现呼吸运动。皮肤菲薄。20周末25

12、cm320g开始出现吞咽、排尿功能。能听到胎心24周末30cm630g各脏器均已发育，出现眉毛28周末35cm1000g眼睛半张开，出现眼睫毛。有呼吸运动。32周末40cm1700g出现脚趾甲，睾丸下降，生活力尚可。36周末45cm2500g乳房突出。指（趾）甲已达指（趾）端40周末50cm3400g发育成熟，双顶径9.Ocm。皮肤粉红，头发长度）2cm。外观体形丰满。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。妊娠前5个月胎儿身长（cm）=妊娠月数平方妊娠后5个月的胎儿身长（cm）=妊娠月数5体重：子宫的高度腹围+200=胎儿体重胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘

13、、胎膜、脐带和羊水。一、 胎盘的形成 由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。1.胎盘形成（1）羊膜紧贴胎儿的部分 （2）底蜕膜靠近母体的部分（3）叶状绒毛膜羊膜和底蜕膜之间的部分2.胎盘功能胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等。胎盘的合成功能：妊娠两个月后黄体萎缩，由胎盘的合成功能来合成孕激素。人绒毛膜促性腺激素（Hcg） 由合体滋养细胞合成的糖蛋白激素.至妊娠810周血清浓度达高峰，产后2周内消失。胎膜的形成及其功能二、 胎膜的形成及其功能胎膜由绒毛膜和羊膜组成三、 脐带的形成及其功能脐带有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。（一静两动）四、 羊水的来源及

14、其功能 1.羊水的来源 妊娠早期羊水主要来自母体血清，中期以后主要来源于胎儿尿液。妊娠38周为羊水最大量，约1000ml，此后羊水量逐渐减少。妊娠40周约800ml。 2.羊水的功能：保护胎儿和保护母体妊娠期母体变化 一、 生殖系统的变化 妊娠后期增长最快的是宫体自妊娠1214周起，子宫出现不规律无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩，需与胎动鉴别，胎动需20周后出现。子宫峡部 妊娠12周后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，所以选择这里行剖宫产切口处。黄体功能于妊娠10周后由胎盘完全取代。二、 乳房的变化乳房于妊娠早期开始增大，充血明显。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。

15、乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。三、 循环系统的变化1.心脏 妊娠后期因膈肌升高，心脏向左、上、前方移位，心跳和心浊音界也跟着移动，可以听到I-II级柔和的吹风样杂音（正常现象），心脏容量至妊娠末期约增加10%，心率于妊娠晚期休息时每分钟增加1015次（供应两个人的血液循环）2.心排出量 心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠3234周达高峰（孕妇心衰的高发期）。临产后在第二产程心排出量显着增加。四、 血液系统的变化1.血容量 循环血容量予妊娠68周开始增加，至妊娠3234周达高峰，增加40%45%，平均增加1450ml，维持此水平直至分娩。2.凝血因子：妊娠期血液

16、处于高凝状态。五、 皮肤的变化随妊娠子宫逐渐增大，皮肤弹力纤维断裂，呈多量紫色或淡红色不规律平行略凹陷的条纹称妊娠纹，见于初产妇。旧妊娠纹呈银色光亮，见于经产妇。第4节：妊娠诊断分期妊娠期全过程从末次月经第一日开始计算，平均280日，即40周。临床上分为3个时期，13周末之前称为早期妊娠，第1427周末称为中期妊娠，第2841周末称为晚期妊娠。早期妊娠的诊断一、 症状与体征1停经 雌激素和孕激素同时达到最低点就形成月经，由于怀孕后，胎盘可以分泌雌孕激素，所以怀孕的妇女不会来月经。停经是妊娠最早的症状2.早孕反应 嗜睡、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。多在停经12周左右自行消失。3.尿频 增大

17、前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致、子宫增大超出盆腔，尿频自然消失。4.乳房变化 乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节5.妇科检查 停经68周双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。二、辅助检查1.妊娠试验 测血-hCG，用早孕试纸法，地球人都知道。2.超声检查 B超是最有意义的检查，停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎，所有的产科都可以用B超检查，但是宫外孕首选穿刺。要注意，怀孕的妇女不能用X线、CT、MRI等有放谢物质的检查方法，容易引起小儿畸形。3.宫颈黏液检查 宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体（孕激素），雌激素是形成羊齿状

18、结晶。5.黄体酮试验 对不明确的早孕，给于黄体酮，连用3天，如果停药后有出血，那就没有怀孕，这里注意一下，没有怀孕为黄体酮阳性。如果没有出血，那就是怀孕了。6.基础体温测定 孕激素可以使体温升高0.3-0.5度，基础体温升高持续18天为怀孕。中晚期妊娠的诊断体征与检查1.子宫增大 子宫测量， 不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数手测宫底高度尺寸耻上子宫长度（cm）12周末耻骨联合上2-3横指16周末脐耻之间20周末脐下1横指18（15.3-21.4）24周末脐上1横指24（22.0-25.1）28周末脐上3横指26（22.4-29.0）32周末脐与剑突之间29（25.3-32.0）36周末

19、剑突下2横指32（29.8-34.5）40周末脐与剑突之间或略高33（30.0-35.3）记不住？我也记不住，不过有老师呢，见老师口决！三月联合上二三、脐耻脐下脐上一、脐三脐突剑下二从孕期3月末开始，每月测一次（12 16 20 24 28 32 36 40周）从耻骨联合上2-3横指开始，每次增加两横指。三月联合上二三（12周耻骨联合上2-3横指） 脐耻（16）脐下（20）脐上一（24） 脐三（28）脐突（32）剑下二（36）2. 胎动 20周出现（和胎心出现时间一样）。3. 胎体 胎头圆而硬，有浮球感。胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。4. 胎儿心音 妊娠20周

20、用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音，每分钟120160次。5. 还可以听到子宫杂音和腹主动脉音，这两种杂音均与孕妇脉搏数一致（为母亲的）。脐带杂音为与胎心率一致（为胎儿的）。胎产式、胎先露、胎方位一、胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行称纵产式（胎儿的头要么朝上要么朝下，比较多见）；两纵轴垂直称横产式（胎儿横着的）；两纵轴交叉称斜产式，属暂时性二、 胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露头先露 臀先露 肩先露 枕先露 前囟先露 额先露 面先露混合臀先露 单臀先露 单足先露 双足先露（打坐的） （跳水的） （金鸡独立） （被罚站的）三、胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方

21、位（简称胎位）胎位的写法由三方面来表明：这个老师没讲，但是我看有些题干里涉及到这个。1、 代表骨在骨盆的左侧或右侧，简写为左（L）或右（R）； 2、代表骨名称，如顶先露为“枕”，即“O”，臀先露为“骶”，即“S”，面先露为“颏”，即“M”，肩先露为“肩”，即“Sc”； 3、代表骨在骨盆之前、后或横。以“A”、“P”、“T”分别表示母体骨盆的前方、后方、侧方 例如顶先露，枕骨在骨盆左侧，朝前，则胎位为左枕前（LOA），为最常见之胎位。左骶前的写法（LSA）、左颏横（LMT）、右肩前（RScA）第5节：孕期监护与孕期保健围生医学概念围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重10O0g或身长35cm）至产后

22、1周。孕妇监护一、产前检查的时间于妊娠2036周为每4周检查1次，妊娠36周以后每周检查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周进行产前检查9次。二、首次产前检查1.推算预产期：按末次月经第1日算起，月份减3或加9，日数加7（注意大小月的计算）有几种情况： 如2008.3.16日 3+9=12 16+7=23 那就是2008.12.23 如 2008.5.16日 5-3=2 16+7=23 那就是2009.2.23 如 2009.6.28日 6-3=3 28+7=35 3月为31天 35-31=4 那就是2010.4.4 如2009.7.28日 7-3=4 28=7

23、=35 4月为30天 35-30=5 那就是2010.5.5 如2007.5.28日 5-3=2 28+7=35 年份被4整除的为润年2月为29天（非润年为28天） 35-29=6 那就是2008.3.62.骨盆测量（1）三个平面： 入口前后径为骨盆入口最有意义，有两个骨头，一个是耻骨联合上缘，一个是骶髂上缘。耻骨联合上缘与骶髂上缘的距离就是入口前后径。 两个坐骨棘之间的距离为中骨盆横径 两个坐骨结节之间的距离为出口横径，如果它小了，还要测坐骨结节间径中点至骶骨尖端的距离，如果它比较大也可以。 （2）5条线: 骶耻外径 就是上面说的入口前后径，正常值1820cm（大于18就行了） 对角径：正常

24、值12.513cm（大于12.5），减去1.52cm就是骨盆入口前后径长度，称真结合径，正常值11cm。 坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离（就是上面说的中骨盆横径），正常值1Ocm。 坐骨结节间径：就是上面说的出口横径，正常值8.59.5cm。如果小了不要紧，还可以测出口后矢状径 出口后矢状径与坐骨结节间径值之和15cm，说明胎儿也能出来。30次12小时为。160次分或15次分，持续时间15秒，是胎儿良好的表现，短暂的胎心率加速是无害的（2）减速：是指随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，分3种：1）早期减速 宫缩时减速，宫缩后马上恢复正常，下降幅度70次分，恢复迅速。是宫缩时脐带受压兴奋迷走神经。3）晚

25、期减速 特点是胎心率减速多在宫缩高峰后开始出现，是胎儿缺氧的表现（3）预测胎儿宫内储备能力1）无应激试验 不刺激胎儿的情况下，连续监护20分钟胎心率，20分钟有3次以上胎动伴胎心率加速15次分，持续时间15秒为正常称反应型2）缩宫素激惹试验 反应的是晚期减速，阳性说明胎儿缺氧。二、胎儿成熟度检查1.羊水卵磷脂鞘磷脂（LS）比值 反应的是胎儿的肺成熟度2.羊水肌酐值 反应的是胎儿的肾成熟度3.羊水胆红素类物质 反应的胎儿肝成熟度4.羊水淀粉酶值 反应的胎儿唾液腺成熟度5.羊水含脂肪细胞出现率 反应的胎儿皮肤成熟度6.B超检查胎儿双顶径，8.5cm,提示胎儿成熟三、胎盘功能检查1.检测尿或血中的雌

26、三醇，意义很大四、胎儿宫内诊断：检测羊水中甲胎蛋白值，是诊断开放性神经管异常马老师5月16日第49讲：第6节：正常分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产；妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产；妊娠满42周及以后分娩称过期产。影响分娩的因素影响分娩的因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。一、产力将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。1. 子宫收缩力 是临产后的主要产力，(1) 节律性 临产开始时，宫缩间歇期56分钟，持续约30秒。宫口开全（10cm）后，宫缩

27、间歇期仅12分钟，持续时间60秒.(2)对称性 正常宫缩起自两侧宫角部,以微波形式向宫底中线集中，左右对称(3)极性 宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。(4)缩复作用 子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度2.腹壁肌及膈肌收缩力（腹压） 是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量. 腹压在第二产程末期配合宫缩时运用最有效3.肛提肌收缩力 有协助胎先露在骨盆腔进行内旋转的作用。胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出；二、 产道1.骨产道 上面讲的三面五线这里记住一下骨盆倾斜度 指妇女站立时，骨盆入口平

28、面与地平面所形成的角度为60。骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。2.软产道 由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。（1）子宫下段的形成 子宫峡部非孕时长约1，妊娠12周后的子宫峡部扩展成宫腔一部分，至妊娠末期被逐渐拉长形成子宫下段。临产后的规律宫缩使子宫下段快速拉长达710cm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。（2）宫颈的变化 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。三、胎儿胎儿能否顺利通过产道，还

29、取决于胎儿大小、胎位及有无造成分娩困难的胎儿畸形。1.胎儿大小（1）双顶径 判断胎儿大小，妊娠足月时9.3cm。（2）枕额径 胎头衔接的部位，妊娠足月时11.3cml。中骨盆是10cm,这里枕额径过不了，所以胎儿要俯屈，用枕下前囟径通过。（3）枕下前囟径 胎头俯屈后以此径通过产道。足月时9.5cm。枕先露的分娩机制一、衔接胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。以枕额径衔接，部分初产妇在预产期前12周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称，这个时候我们要测对角径。二、下降胎儿在下降时要完成一系列的作用，如俯屈、内旋转、仰伸，复位及外旋转。三

30、、 俯屈胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称俯屈。四、 内旋转胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称内旋转。胎头在第一产程末完成内旋转动作。胎儿的枕骨与母亲的耻骨贴合在一起，进行内旋转，五、 仰伸这时胎儿的脸就出来了。六、 复位及外旋转这个时候头出来了，但是肩还出不来，所以就要把胎儿的头和肩同时旋转45。一提一拉，胎儿就出来了！先兆临产及临产的诊断分娩发动之前，孕妇出现预示不久将临产的症状，称先兆临产。见红，是分娩即将开始比较可靠的征象。临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，并伴随

31、进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。分娩的临床经过及处理一、 总产程及产程分期1.第一产程（宫颈扩张期）：从开始出现规律宫缩（宫颈只能容纳一个手指头）至宫口开全（10cm）。初产妇需1112小时；经产妇需68小时。2.第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需12小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者。也就是见到胎头到胎儿娩出的这段时间。3.第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘娩出，需515分钟，不应超过30分钟。二、第一产程的临床经过及处理1.临床表现（1）规律宫缩 产程开始时宫缩持续时间约30秒且弱，间歇期56分钟。随产程进展，当宫口近开全时

32、，宫缩持续时间达1分钟或更长，间歇期仅12分钟。（2）宫口扩张 初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。（3）胎头下降程度（4）胎膜破裂（简称破膜）这个时候说明宫中快开全了，胎膜破裂对产程有促进作用。如果产程进展慢，在一定的时候可以行人工破膜，加快产和进展。2.观察产程及处理（1）子宫收缩：最简单的方法是将手掌放于产妇腹壁上来感觉（2）胎心 潜伏期每隔12小时听胎心一次，活跃期宫缩较频时，每1530分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。（3）宫口扩张及胎头下降 第一产程分为潜伏期和活跃期1）潜伏期是指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm。扩张速度较慢，需8小时，最大

33、时限16小时。2）活跃期是指宫口扩张310cm。此期间扩张速度加快，需4小时，最大时限8小时，活跃期又分3期：加速期是指宫口扩张34cm，需1小时30分钟；（踩油，开始加速） 最大加速期是指宫口扩张49cm，需2小时；（达到最高时事速了） 减速期是指宫口扩张910cm，需30分钟（快到站了，要减速）胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系：v 胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以“0”表达（衔接）v 在坐骨棘平面上1cm时，以“-1”表达v 在坐骨棘平面下1cm时，以“+1”表达（4）胎膜破裂 观察羊水性状和流出量，有无宫缩，同时记录破膜时间（5）血压：宫缩时血压常升高510mmHg，间歇期恢复原状。每隔

34、46小时测量一次。（6）饮食与活动 鼓励产妇少量多次进食（7）排尿与排便 初产妇宫口扩张,4cm、经产妇78分（5）预防产后出血：产后出血是孕妇死亡最常见的原因。正常分娩出血量多不超过300ml。可在胎儿前肩娩出时静注缩宫素1020U，若胎盘娩出后出血较多时，可经下腹部直接在宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.20.4mg，并将缩宫素20U加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注。第11节：异常分娩异常分娩又称难产。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素。产力异常一、 分类产力是分娩的动力，以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。正常子宫收缩的特征：节律性、对称性、极性（观察不到）、缩复性。如果这

35、些不正常，就是产力异常。分为两类：子宫收缩乏力和子宫收缩过强。二、子宫收缩乏力的原因、临床特点和诊断1.头盆不称或胎位异常：是最常见的原因，肩先露、臀先露，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，导致继发性宫缩乏力。2.临床特点（1）协调性宫缩乏力：特点是宫缩的节律性、对称性和极性均正常，就是收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。（2）不协调性宫缩乏力：特点是宫缩极性倒置，正常的宫缩极性是宫底收缩强，宫颈弱，现在宫缩极性倒置了，就是反过来了，属无效宫缩。所以产程要延长。（3）产程曲线异常1）潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时

36、，超过16小时称潜伏期延长。2）活跃期延长：从宫口扩张3cm开始至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，若超过8小时，称活跃期延长。3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。4）第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。三、子宫收缩乏力的预防与处理1.协调性宫缩乏力：发现头盆不称，应及时行剖宫产术；估计能经阴道分娩者。五、 第一产程 1)潜伏期：没有超过16个小时，一般观察，不能用缩宫素和人工破膜（它们必须要宫口开大3cm）2)活跃期：（宫口开大3cm）有两个选择，一个是人工破膜，一个是缩宫素静脉滴注。缩宫素静脉滴注 适用于协调性宫缩乏力、宫口扩张3cm、胎心良

37、好、胎位正常、头盆相称者人工破膜 宫缩正常，只是产程延长，这时就可以用人工破膜。六、 第二产程（胎儿娩出期）有三种处理方法。缩宫素静脉滴注 用于宫缩减弱，乏力产钳助产 胎头位于坐骨棘以下（S+3）时，就用产钳。剖宫产 头盆不称、未入盆应及时行剖宫产术2.不协调性宫缩乏力 给于哌替啶（度冷丁）就OK啦四、子宫收缩过强的分类、诊断、处理子宫收缩过强直接导致产程缩短，容易导致急产（总产程3小时），引起软产道损伤。产道异常产道异常包括骨产道异常及软产道异常，以骨产道异常多见狭窄骨盆的分类、诊断、对母儿影响及处理狭窄骨盆的分类 （1）骨盆入口平面狭窄 分内外测量 外测量为骶耻外径18cm，内测量真结合径

38、为11cm,包括单纯扁平骨盆和佝偻病性扁平骨盆。（2）中骨盆及骨盆出口平面狭窄：坐骨棘间径10cm,（3）骨盆出口平面狭窄 坐骨结节间径8cm，与出口后矢状径之和15cm属骨盆出口平面狭窄（15可以出来，13-15胎儿3000g以下可以试产，3000g以上就不用试了，剖吧）。（4）骨盆测量 骶耻外径18cm或对角径11.5cm为扁平骨盆属扁平骨盆。坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90，为漏斗型骨盆。（5）估计头盆关系 胎头跨耻征阳性，说明头盆不称，是不能入盆的。胎位异常 持续性枕后（横）位的诊断、处理分娩过程中，胎头以枕后（横）位衔接。胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）

39、方，致使分娩困难，称持续性枕后（横）位。处理：1. 第一产程：产程长，应保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。比如是枕右横位，就要住左侧卧，2.第二产程：初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，胎头双顶径达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，胎头位置较高疑有头盆不称，需行剖宫产。二、臀先露的分类、诊断、处理1.分类根据胎儿两下肢所取的姿势分类。v 单臀先露或腿直臀先露 以前讲过的，就像跳水的v 完全臀先露或混合臀先露 像打坐的v 不完全臀先露 金鸡独立和站立的2.诊断（1）临床表现：胎臀不能紧贴宫颈，常导致宫缩乏力，宫口扩张缓慢，产程延长。（2）腹部检查：子宫呈

40、纵椭圆形，宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头；耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。3.处理（1）妊娠期处理：妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，不需处理。30周后仍没有转过来的就要矫正。方法有：胸膝卧位激光照射或艾灸至阴穴外转胎位术 用于上述矫正方法无效者，妊娠3234周行外转胎位术二、 分娩期处理：那就只有剖了三、肩先露的诊断、处理胎体横卧于骨盆入口之上，先露为肩，称肩先露诊断胎儿上肢脱出于阴道口外，胎头和胎臀仍被阻于骨盆入口上方，形成嵌顿性肩先露。（卡在那儿进不去出不来）宫缩继续增强，子宫上段越来越厚，子宫下段被动扩张越来越薄，子宫上下段肌壁厚薄悬殊，

41、形成环状凹陷，形成病理缩复环（病理缩复环对应的就是嵌顿性肩先露），出现这个说明就是子宫破裂先兆，子宫快要破。第12节：分娩期并发症子宫破裂子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科严重并发症。这里要先记住一点，在产科里面只要出现血尿和病理性缩复环，那说的就是先兆子宫破裂，一、 病因梗阻性难产（嵌顿性肩先露）是引起子宫破裂最常见的原因。二、临床表现及诊断1.先兆子宫破裂 子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂四大主要表现。2.子宫破裂（1）不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，子宫里面的东西流不到腹腔里面。（2）完全性子宫破裂：

42、是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。子宫里面的东西流到了腹腔里面，就形成了弥漫性的腹膜炎。三、处理确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶100mg，子宫破裂无论胎儿是否存活。均应尽快手术治疗。产后出血一、概念、病因1.概念 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血，产后出血在我国是产妇首位死亡原因。2.病因 有宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍4类、（1）宫缩乏力：是产后出血最常见原因，产程延长、子宫过度膨胀等原因（2）胎盘因素：胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入等（3）软产道裂伤：也可以引起出血，一般量不多（4）凝血功能障碍：妊娠合并重症肝炎、死胎等二、诊断1.宫缩乏力 出血特点是胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。（胎盘娩出发后出血）2.胎盘因素 胎儿娩出后