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1、第十九章 颅内压增高和脑疝概论一. 定义：颅内压增高是由于颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅脑炎症等疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0kPa（200mmH2O）以上从而引起的相应的综合征二. 颅内压的形成与正常值(一) 内容物：脑组织、脑脊液（10%）、血液（2%-11%）。容积固定不变（1400-1500ml）(二) 颅内压（ICP）：上述内容物使颅腔保持一定压力。(三) 正常值（侧卧位）1. 成人0.7-2.0kPa（70-200mmH2O），坐位：200-300mmH2O2. 儿童0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）三. 颅内压的调节与代偿(一) 主要通过脑脊液

2、量的增减调节(二) ICP70 mmH2O：分泌减少，吸收增多(三) ICP增高时，部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔颅内压增高四. 病因(一) 脑组织体积增大（脑水肿）(二) 脑脊液增多（脑积水）（正常值：500ml）(三) 脑血流量增加(四) 颅内占位性病变：颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿(五) 先天畸形五. 分期(一) 代偿期：时间长短取决于病变性质，部位和发展的速度(二) 早期：脑轻度缺氧，头痛呕吐，解除病因预后良好(三) 高峰期：脑重度缺氧，“三主征”，自动调节丧失，脑干功能衰竭(四) 衰竭期：脑疝发生，脑无灌注，脑细胞活动停止六. 临床表现(一) 头痛（最常见）(二) 呕吐(三) 视神经乳头

3、水肿（最重要的客观体征）(四) 意识障碍及生命体征变化(五) 其他症状和体征（头晕、头皮静脉怒张）七. 诊断(一) 详细询问病史和认真地进行神经系统检查（三主征）(二) 辅助检查 CT、MRI、DSA、头颅X线、腰椎穿刺（有明显颅内压增高者不能进行，可引发脑疝）八. 治疗(一) 一般处理：监测病情发展，补液(二) 病因治疗：占位性病变考虑病变切除术；不能根治的可做大部分切除或减压术；脑积水者可行脑脊液分流术；急性脑疝应紧急抢救或手术(三) 降低颅内压治疗(四) 激素应用(五) 冬眠低温疗法或亚低温疗法(六) 脑脊液体外引流(七) 巴比妥治疗(八) 辅助过度换气(九) 抗生素治疗(十) 症状治疗

4、：忌用吗啡、哌替啶，防止呼吸抑制脑疝一. 定义：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管、及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝(一) 小脑幕切迹疝 颞叶疝，为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下(二) 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝，小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内二. 病理生理：高压区的脑组织相邻的孔隙低压区压迫重要的结构/中枢死亡三. 临床表现(一) 小脑幕切迹疝1. 颅内压增高的症状 剧烈头痛、喷射性呕吐、急性者视神经乳头水肿可有可无2. 瞳孔改变 最

5、初患侧瞳孔变小，进展后患侧瞳孔散大，恶化后双侧散大3. 运动障碍 对侧肢体偏瘫4. 意识改变 嗜睡、昏迷5. 生命体征紊乱(二) 枕骨大孔疝1. 剧烈头痛、呕吐，颈项强直，强迫头位2. 生命体征变化较早，瞳孔变化（双侧）、意识障碍出现较晚3. 由于位于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡四. 治疗(一) 小脑幕切迹疝：快速点滴20%甘露醇；枕骨大孔疝：气管插管(二) 快速静脉输注高渗降颅压药物，缓解病情(三) 确诊后迅速完成开颅术前准备，手术去除病因(四) 姑息性手术：侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术五. 思考题(一) 颅内压增高的常见病因？(二) 颅内压增高的治疗原则？

6、(三) 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要变现、处理原则？第二十章 颅脑损伤概论一. 分类：头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤头皮损伤一. 头皮血肿二. 头皮裂伤三. 头皮撕脱伤颅骨损伤一. 线形骨折二. 凹陷性骨折脑损伤一. 概述(一) 原发性脑损伤：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等(二) 继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑受损病变，主要有脑水肿和颅内血肿。二. 脑震荡(一) 机制：可能与惯性力所致的弥散性脑损伤有关(二) 临床表现：立即出现意识障碍，常为数秒至数分钟，清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（逆行性遗忘）(三) 诊断1. 短暂的昏迷

7、时间，不超过半个小时2. 神经系统检查无阳性体征3. 可有逆行性遗忘4. 头颅CT、MRI检查无异常5. CSF检查正常三. 脑挫裂伤(一) 指主要发生于大脑皮层的损伤，可为单发、亦可多发，好发于额极、颞极及其底面(二) 脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂、伴有外伤性蛛网膜下腔出血(三) 病理：继发性改变脑水肿和血肿形成意义更大，前者常属于血管源性水肿，可于伤后早期发生，3-7天内发展到高峰，期间易发生颅内压增高或脑疝(四) 临床表现1. 意识障碍 受伤时立即出现2. 局灶症状与体征 立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征3. 头痛与恶心呕吐 可

8、能与颅内压增高、植物神经功能紊乱有关4. 颅内压增高与脑疝5. CT 散在、片状高密度出血灶影(五) 诊断1. 临床表现2. 头颅CT、MRI3. 腰穿：压力、CSF细胞数颅内血肿一. 分类：硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿二. 硬膜外血肿(一) 机制：颅骨损伤。出血来源：硬膜上A、最常见为脑膜中A的分支；静脉窦；颅骨板障血管(二) 临床表现与诊断1. 外伤史 X线发现骨折线跨过脑膜中A沟，或跨过横窦2. 意识障碍 昏迷清醒（中间意识好转期）再昏迷3. 瞳孔改变 患侧缩小患侧进行性扩大4. 锥体束征5. 生命体征 进行性血压增高、心率减慢、体温升高6. CT三. 硬膜下血肿(一) 急性硬膜下血

9、肿1. 临床表现：损伤重，意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。CT：颅骨内板和脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影(二) 慢性硬膜下血肿1. 临床表现：慢性颅内压增高症状、血肿压迫所致的局灶症状和体征、脑萎缩、脑供血不全症状(三) 脑内血肿四. 脑挫裂伤与颅内血肿的区别(一) 意识障碍：有中间清醒期绝大部分为颅内血肿，意识障碍加深首先考虑颅内血肿(二) 局灶症：进行性偏瘫、失语多为颅内血肿，脑挫裂伤局灶症往往当时出现(三) 头颅急诊CT开放性脑损伤一. 非火器所致开放性脑损伤脑损伤的处理一. 病情观察(一) 意识：Glasgow昏迷评分法(二) 瞳孔：小脑幕切

10、迹疝进行性扩大(三) 神经系体征：当时出现为颅内血肿；伤后逐渐出现考虑小脑幕切迹疝(四) 生命体征：早期呼吸、循环改变为脑干受损二. 特殊监测：CT、颅内压第二十二章 颅内和椎管内肿瘤颅内肿瘤一. 临床表现：颅内压增高和局灶性症状和体征(一) 颅内压增高三主征：头痛、呕吐、视神经乳头水肿1. 头痛 随病情进展而逐渐加剧2. 呕吐 喷射性，伴恶心3. 视神经乳头水肿 重要的客观体征4. 视力减退、黑朦、复视、头晕等(二) 局灶性症状和体征1. 刺激症状 精神症状、癫痫发作、幻觉2. 压迫症状 神经萎缩、内分泌功能紊乱3. 破坏症状 感觉障碍、运动障碍、神经损害4. 鞍区损害可出现Cushing综

11、合征二. 诊断：病史、神经系统检查、CT、MRI三. 术前评价四. 治疗(一) 降低颅内压：脱水治疗、脑脊液体外引流、激素(二) 手术治疗：治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法(三) 放疗：60钴、X-刀、刀(四) 化疗：BCNU、CCNU、Me-CCNU、替莫唑胺等五. 思考题(一) 常见的颅内肿瘤有哪几种？(二) 颅内肿瘤的主要临床表现？(三) 颅内肿瘤的治疗方法有哪些？第二十四章 颈部疾病单纯性甲状腺肿（地方性甲状腺肿）一. 病因：摄碘不足。由于摄碘不足，甲状腺代偿性肿大。初期形成弥漫性甲状腺肿，后期形成结节型甲状腺肿。有些青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女会发生生理性甲状腺肿。二. 临床表现

12、：女性多见，甲状腺功能和基础代谢率除结节型甲状腺肿可继发甲亢外，大多正常。三. 治疗(一) 生理性：多食海带、紫菜等(二) 20岁以下的弥漫性甲状腺肿：给予小量甲状腺素，抑制垂体前叶TSH分泌(三) 甲状腺大部分切除：气管、食管、喉返N受压；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺影响工作生活；继发甲亢；疑有恶变甲状腺功能亢进一. 临床表现：甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、手颤、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦、体重减轻、心悸、脉快有力（100/min）、脉压增大（收缩压）、内分泌紊乱二. 特殊检查(一) 基础代谢率=（脉率+脉压）-111（mmHg）。完全安静、空腹。正常：10%；+20%30%

13、轻度；+30%60%中度；+60%以上重度(二) 摄碘131率(三) T3、T4三. 手术指征：继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上；腺体较大，压迫，或胸骨后；抗甲状腺药物治疗复发。四. 术前准备(一) 一般准备：心率过快口服利血平0.25mg或普萘洛尔（心得安）10mg，每日3次(二) 术前检查：颈部摄片(三) 药物准备：术前降低基础代谢率1. 法1 先用硫脲类，症状控制后改服2周碘剂再进行手术2. 法2 开始即用碘剂，23周后（病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率90/min、基础代谢率39C，脉快120/min，合并神经、循环、消化系统功能紊乱。治疗包括：肾上腺素能阻滞剂、碘剂、氢化可的松

14、等。甲状腺癌一. 临床表现(一) 甲状腺肿块(二) 颈部淋巴结肿大(三) 压迫喉返N、气管、食管、交感N出现相应症状(四) 远处转移(五) 髓样癌的内分泌表现二. 治疗(一) 手术治疗(二) 内分泌治疗(三) 放射性核素治疗甲状腺结节的诊断和处理原则一. 诊断(一) 病史：短期内突发增大，可能是腺瘤囊性变出血；过去存在结节近期突然增大，可能是癌肿。(二) 体格检查：为明显的孤立结节。大多数为单一结节。(三) 血清学检查(四) 核素扫描(五) B超检查(六) 针吸涂片细胞学检查：应用广泛，应多方向穿刺至少6次二. 治疗(一) (二) 第二十五章 乳房疾病乳房检查一. 病人端坐，两侧乳房充分暴露二

15、. 视诊：观察两侧乳房形状、大小是否对称，乳房皮肤有无发红、桔皮样病变。两侧乳头是否在同一水平。乳头、乳晕有无糜烂三. 扪诊：采用手指掌面而不是指尖作扪诊，不要用手指捏乳房组织。发现肿块后，应注意检查肿块大小、硬度、表面是否光滑、边界是否清楚以及活动度。轻挤乳头观察是否有溢液。检查腋窝淋巴结四. 特殊检查(一) X线钼靶(二) B超、彩超(三) 活组织病理检查：细针穿刺细胞学检查、快速病理检查、乳头溢液涂片细胞学检查急性乳腺炎一. 病因：乳汁淤积、细菌入侵二. 临床表现：哺乳期妇女多见，乳房疼痛、局部红肿痛热，搏动性疼痛，脓肿破溃，同侧腋窝淋巴结肿大、压痛，白细胞计数明显增高。脓肿可呈单房或多

16、房性。可向外溃破，深部还可形成乳房后脓肿三. 治疗(一) 呈蜂窝织炎表现而未形成脓肿前：停止哺乳，应用抗生素，局部处理（吸奶器、局部热敷、抗生素局部封闭）(二) 脓肿形成后：放射状切开，乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切口，切开后以手指轻轻分离脓肿的多房间隔，以利引流四. 预防：关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，保持清洁。如有乳头内陷，可经常挤捏、提位矫正。每次哺乳应将乳汁吸空，如有淤积可按摩或用吸乳器排尽乳腺囊性增生病一. 临床表现：乳房胀痛和肿块，疼痛与月经周期有关，往往月经前疼痛严重，月经后消失或减轻。肿块呈颗粒状、结节状或片状，增厚区与周围分界不明显。少数有溢液二. 治疗：对症治疗，逍遥

17、散乳房纤维腺瘤一. 临床表现：好发年龄2025岁，其次为1520岁和2530岁。好发于外上象限，单发多见。除肿块外少有其他症状乳腺癌一. 临床表现(一) 患侧乳房出现无痛、单发的小肿块(二) 肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动(三) 可局部隆起，累及Cooper韧带可出现酒窝征(四) 乳头扁平、回缩、凹陷(五) 淋巴回流障碍出现真皮水肿，呈“桔皮样”改变(六) 皮肤可破溃形成溃疡，常有恶臭，易出血(七) 转移最初见于腋窝淋巴结二. 转移途径(一) 局部扩展(二) 淋巴转移1. 胸大肌外侧缘淋巴管同侧腋窝淋巴结锁骨下/上淋巴结胸导管/右淋巴导管血2. 内侧淋巴管胸骨

18、旁淋巴结锁骨上淋巴结血(三) 血道转移：早期转移：肺、骨、肝三. 诊断(一) 病史(二) 体检(三) 辅助检查：B超、钼靶、CT、MRI(四) 病理检查四. 治疗(一) 手术：乳腺癌自发病开始即是全身性疾病，应缩小范围，加强术后辅助治疗1. 乳腺癌根治术：包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除2. 乳腺癌扩大根治术：同时切除胸廓内A、V及胸骨旁淋巴结3. 乳腺癌改良根治术（适用于、期）1) 保留胸大肌，切除胸小肌2) 保留胸大、小肌4. 全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适宜于原位癌、微小癌及不宜作根治术者5. 保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及腋窝淋

19、巴结清扫6. 前哨淋巴结活检：预测是否有转移(二) 化疗1. CMF方案：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶2. CAF方案：环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶3. 其他：（希罗达：肿瘤内部转化为5-氟尿嘧啶）(三) 内分泌治疗1. 癌肿细胞中ER（雌激素受体）、孕激素受体（PgR）2. ER、PgR阳性、绝经后可用三苯氧胺（每天20mg，至少3年一般5年）(四) 放疗(五) 生物治疗第二十六章 胸部损伤概论一. 分类(一) 损伤暴力性质：钝性伤、穿透伤(二) 是否造成胸膜腔与外界沟通：开放性胸部损伤、闭合性胸部损伤二. 急救处理原则(一) 院前急救处理：1. 维持呼吸道通畅，给氧2. 控制外出血，补充血容

20、量3. 镇痛，固定长骨骨折，保持胸廓完整性，保护脊柱4. 威胁生命的严重胸外伤要在现场施行特殊急救处理5. 张力性气胸要进行闭式胸腔引流(二) 院内急诊处理：开胸探查1. 胸膜腔内进行性出血2. 心脏大血管损伤3. 严重肺裂伤或气管、支气管损伤4. 食管破裂5. 胸肌损伤6. 胸壁大块缺损7. 胸内存留较大的异物肋骨骨折一. 病理生理(一) 单根肋骨骨折：是否导致血气胸(二) 多根多处肋骨骨折：连枷胸。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即呼吸时软化区胸壁内陷，呼气时外凸二. 临床表现：局部疼痛，深呼吸、咳嗽时加剧，呼吸道分泌物增多，挤压胸部疼痛加重，甚至产生

21、骨擦音。可产生血胸、气胸等后果。连枷胸可使伤侧肺受到压迫，造成呼吸时纵隔扑动，导致缺氧三. 诊断：外伤史、阳性体征、辅助检查四. 治疗：原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症(一) 闭合性单处肋骨骨折：多能自行愈合，可采用多带条胸布或弹性胸带固定胸廓(二) 闭合性多根多处肋骨骨折：放置牵引支架固定连枷胸。严重者作气管插管或气管切开，以利于抽吸痰液、给氧和辅助呼吸(三) 开放性肋骨骨折：彻底清创，用不锈钢丝固定断端。胸膜穿破尚需做胸膜腔引流术。术后应用抗生素气胸一. 病因：肺组织、气管、支气管或食管破裂，空气逸入胸膜腔；胸壁伤口穿破胸膜二. 分类：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三

22、. 闭合性气胸(一) 治疗：少量气胸自行吸收，中、大量气胸行胸腔穿刺，闭式引流，应用抗生素四. 开放性气胸(一) 临床表现：气促、呼吸困难、紫绀、休克，呼吸时可闻及气体进出胸膜的吸吮样声音(二) 急救：将开放性气胸变为闭合性气胸(三) 水封瓶（闭式胸腔引流）1. 适应证：中、大量气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔出胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术2. 使用1) 插入胸腔内35cm，引流管2030cm2) 观察水面波动，引流液体每小时超200ml，要做开胸探查五. 张力性气胸(一) 张力性气胸：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进

23、入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压(二) 临床表现：严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧鼓音，呼吸音消失(三) 急救：迅速用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接活瓣装置血胸一. 胸膜腔积血称血胸，与气胸同时存在称血气胸。持续大量出血所致胸膜腔积血称进行性血胸二. 临床表现：与出血量、速度和个人体质有关(一) 进行性血胸1. 持续脉搏加快，血压降低，补充血容量后血压仍不稳定2. 闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3h3. 血红蛋白量、RBC计数和HCT（红细胞压积）进行性降低，引流液与周围血相近且迅速凝固(二) 感染性血胸：畏寒、

24、高热；胸腔积血1ml加入5ml蒸馏水，混浊或絮状物则感染；WBC计数达100：1(三) 治疗1. 胸腔穿刺或闭式胸腔引流，排出积血，改善呼吸，抗生素预防感染2. 进行性血胸：开胸探查3. 凝固性血胸：尽早手术，清除血块第二十九章 肺部疾病肺癌一. 大多起源于支气管粘膜上皮，也称支气管肺癌。二. 病因：不完全明确。长期大量吸烟、接触石棉、金属等、基因三. 病理(一) 肺段支气管以上：中心型肺癌；肺段支气管以下：周围型肺癌(二) 分类1. 鳞癌（50%）：50y，男性，中心型，生长速度慢，病程较长，对放疗和化疗敏感，常经淋巴转移2. 小细胞癌（燕麦细胞癌）：年轻（与吸烟有关）男性，预后最差3. 腺

25、癌：年龄较小，女性多见，早期血行转移4. 大细胞癌(三) 转移1. 直接扩散：沿支气管壁向支气管腔内生长、直接扩散至邻近肺组织、癌性空洞2. 淋巴转移：最常见3. 血行转移（晚期）：肝、骨、脑、肾上腺四. 临床表现(一) 咳嗽 最常见，刺激性咳嗽、大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫痰(二) 咯血 痰中带血(三) 胸痛 轻度钝痛(四) 胸闷、气急(五) 发热(六) 喘鸣(七) 消瘦及恶病质(八) 晚期因侵犯周围或转移出现膈肌麻痹、声嘶、上腔V阻塞征，胸痛、胸腔积液，甚至Horner综合征五. 诊断：早期诊断具有重要意义，定期进行X线胸片检查。包括X线（胸部透视、胸部平片、CT）、痰细胞学检查、支

26、气管镜检查、转移灶或组织检查六. 治疗：手术为主的综合疗法(一) 手术治疗：目的是尽可能彻底切除肺部原发病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康肺组织(二) 手术禁忌证：远处转移；心肝肺肾功能不全；广泛肺门、纵隔淋巴结转移；切除困难；胸外淋巴结转移(三) 放疗(四) 化疗第三十章 食管疾病食管癌一. 常见的消化道癌肿，每年30万人死于食管癌二. 病因(一) 化学病因：亚硝胺(二) 生物性病因：真菌(三) 缺乏某些微量元素、维生素(四) 烟、酒、热食热饮(五) 遗传三. 病理：胸中段较多见，下段次之，上段最少四. 临床表现(一) 早期不明显，食物梗咽感、胸骨后烧灼样、异物感等(二) 中晚期典型症

27、状：进行性咽下困难，呕吐，胸背疼痛（晚期），声音嘶哑五. 诊断(一) X线：食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；小的充盈缺损；局限性管壁僵硬、蠕动中断；小龛影六. 治疗：综合治疗(一) 手术治疗：首选，食管癌根治术（胃、空肠、结肠代食管）；姑息性手术（转流术、胃造瘘术、腔内置管术）第三十二章 心脏疾病动脉导管未闭一. 病理生理(一) 动脉导管未闭左向右分流左心室肥大右心室肥大肺动脉高压(二) 晚期：艾森曼格综合征（右向左分流，差异性紫绀）(三) 临床表现1. 胸骨左缘第2肋间粗糙的连续性机器样杂音2. 心尖部舒张中期隆隆样杂音3. 周围血管征4. 喂养困难、发育不良5. 差异性紫绀：下半身发绀

28、和杵状指6. 心电图7. X线：心影增大，左心缘向左下延长；主动脉结突出，呈漏斗状；肺动脉圆锥平直或隆出，肺血管影增粗。(四) 治疗1. 手术适应证1) 最适年龄：37岁2) 反复肺炎、喂养困难、心衰者3) 合并肺动脉高压者但仍左向右分流4) 合并细菌性心内膜炎者应在感染控制后2月施行2. 手术方法1) 结扎或钳闭术2) 切断缝合术3) 内口缝合法4) 导管封堵术肺动脉口狭窄一. 定义：右心室和肺动脉之间存在的先天性狭窄畸形。二. 手术适应证(一) 中度以上狭窄、有明显临床症状，心电图显示右心室肥大(二) 右心室与肺动脉之间压力阶差50mmHg房间隔缺损一. 定义：心房间隔先天性发育不全所致的

29、左右心房间异常交通。二. 分型：原发孔缺损、继发孔缺损三. 病理生理(一) 左心房血液经房间隔缺损向右心房分流右心房、右心室和肺动脉扩张肺动脉压力、肺小V痉挛梗阻性肺A高压(二) 右心房压力高于左心房右向左分流艾森曼格综合征四. 临床表现(一) 青年期出现劳力性气促、心悸、乏力等症(二) 胸骨左缘第23肋间闻及级吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣第二音亢进、固定分裂，分流量大者可听到柔和舒张期杂音(三) 伴二尖瓣裂缺者。在心尖部能闻及级收缩期杂音(四) 心电图(五) X线：右心增大、肺动脉段突出，主动脉结小，梨形心。肺门舞蹈征。原发孔缺损可见左心室扩大、肺门血管影增粗。(六) 超声心动图五. 诊断：体

30、征和超声心动图检查，结合心电图和X线六. 治疗(一) 手术适应证1. 适宜手术年龄：35岁2. 合并肺动脉高压者尽早手术3. 50岁以上、心房纤颤和内科治疗能控制的心衰不是禁忌证4. 艾森曼格综合征是禁忌证(二) 手术方法1. 补片修补。原发孔型需心脏停跳下先修补二尖瓣裂缺，再补片修补房间隔缺损。2. 导管伞修补3. 并发症：气栓栓塞和完全性房室传导阻滞室间隔缺损一. 定义：胎儿期室间隔发育不全所致的心室间异常交通，引起血液自左向右分流，导致血液动力学异常。二. 分型：膜部缺损、漏斗部缺损、肌部缺损三. 病理生理(一) 收缩期左向右分流、流量大左心室容量负荷加重，左心房、左心室扩大肺A高压右心

31、室肥大梗阻性肺A高压(二) 右向左分流艾森曼格综合征四. 临床表现(一) 分流量小者无明显症状，分流量大者出生后即出现症状(二) 反复呼吸道感染、充血性心力衰竭、喂养困难、发育迟缓(三) 胸骨左缘第24肋间闻及级以上粗糙响亮的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤。心前区杂音柔和、短促，肺动脉区第二心音明显亢进(四) 分流量大者，心尖部闻及柔和的舒张中期杂音(五) 心电图(六) X线：缺损较大者：心影扩大、左心缘向左下延长、肺动脉段突出，肺血增多。肺门血管增粗。(七) 超声心动图五. 治疗(一) 手术适应证1. 半数在3岁之前可能自然闭合2. 无症状和房室无扩大者可长期观察3. 喂养困难、反复感染、肺

32、A高压者尽早手术(二) 手术方法：心脏停跳下或跳动下完成室间隔缺损修补术法洛四联征一. 定义：右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺A狭窄和室间隔缺损的心脏畸形。主要包含：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。二. 病理生理(一) 肺动脉狭窄右心室肥大(二) 肺动脉狭窄程度决定右心室压高低，右心室压高低决定右向左分流程度三. 临床表现(一) 出生即有呼吸困难，36个月后出现发绀(二) 喂养困难、发育迟缓、体力和活动耐力均较同龄人差(三) 蹲踞，发绀和呼吸困难有所减轻，缺氧发作多见于单纯漏斗部狭窄的婴幼儿(四) 口唇、眼结膜和肢端发绀、杵状指(五) 胸骨左缘第24肋间闻及级收缩

33、期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或消失(六) 心电图(七) X线检查：心影正常或稍大，肺血减少，肺血管纹理纤细。肺动脉段凹陷，心尖圆钝，靴形心，升主动脉增宽(八) 超声心动图(九) 红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白增高四. 治疗(一) 手术治疗：姑息手术和矫治手术(二) 手术适应证1. 矫治手术：足够的左心室舒张末期容量和两侧肺动脉发育完好2. 姑息手术：左心室容量太小、两侧肺动脉发育差或冠状动脉畸形影响矫治(三) 手术方法1. 矫治手术：补片修补室间隔缺损、补片扩大术2. 姑息手术：锁骨下动脉肺动脉吻合术慢性缩窄性心包炎一. 定义：由于心包的慢性炎症性病变所致的心包增厚、粘连，甚至钙化，是心脏的

34、舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。二. 病理生理：心脏长期受瘢痕组织束缚使心肌萎缩，心肌收缩力降低，心排血量减少。可出现肝肿大、腹水、胸水、下肢水肿等一系列体征。三. 临床表现：(一) 易倦、乏力、咳嗽、劳累后气促、腹部饱胀、消化功能失常，端坐呼吸(二) 颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿、心搏动减弱或消失(三) 静脉压常升高达2040cmH2O(四) 心电图(五) CT和MRI：心包增厚、钙化的程度和部位(六) 超声心动图四. 治疗：尽早施行手术，先左后右，先室后房二尖瓣狭窄一. 病理生理(一) 正常二尖瓣瓣口面积：45cm2(二) 瓣口面积左侧五. 腹股沟区解剖(

35、一) 皮肤、浅筋膜(二) 腹外斜肌1. 腹股沟韧带：张于髂前上棘至耻骨结节之间的腱膜向后、向上反折形成。2. 腹股沟管浅环（皮下环）：腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方有一个三角形的裂隙，男性有精索、女性有子宫圆韧带通过。3. 腱膜深面有髂腹下神经和髂腹股沟神经通过。(三) 腹内斜肌和腹横肌1. 腹股沟镰（联合腱）：腹内斜肌与腹横肌在精索后方两者腱性结合形成。(四) 腹横筋膜1. 腹股沟管深环：腹股沟韧带中点上方2cm处，其起始处呈卵圆形裂隙。(五) 腹股沟管1. 位于腹股沟韧带内侧半上方1.5cm处由肌与筋膜形成的潜在性裂隙，长约45cm，与腹股沟韧带平行。男性有精索、女性有子宫圆韧带经过。2.

36、两口：外口：腹股沟管浅环（皮下环）；内口：腹股沟管深环3. 四壁1) 前壁：腹外斜肌腱膜、腹内斜肌2) 后壁：腹横筋膜、腹股沟镰3) 上壁：腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘4) 下壁：腹股沟韧带(六) 直疝三角（海氏三角）：外侧：腹壁下A；内侧：腹直肌外侧缘；底边：腹股沟韧带六. 临床表现(一) 易复性疝：肿块、胀痛(二) 难复性疝：胀痛稍重疝块不能完全回纳、消化不良(三) 嵌顿性疝1. 通常发生在斜疝，强力劳动或排便使负压骤增是主要原因2. 疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。(四) 绞窄性疝：临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，

37、严重者可发生脓毒症。七. 斜疝与直疝的区别区别 斜疝 直疝发病年龄 多发于儿童及青壮年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 较少八. 治疗(一) 非手术治疗：1岁以下、年老体弱或伴其他疾病(二) 手术治疗1. 传统的疝修补术1) 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。2) 加强或修补腹股沟管前壁的方法（Ferguso

38、n法）：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。3) 加强或修补腹股沟管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。2. 无张力疝修补术：利用人工高分子修补材料进行缝合修补。3. 经腹腔镜疝修补术(三) 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则1. 手法复位：手法轻柔，复位后严密观察腹部情况1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。2. 手术治疗1) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法2)

39、凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即可判定为肠坏死。不能肯定时，在其根部注射0.25%0.5%普鲁卡因6080ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管或将其暂时送回腹腔，1020分钟后观察3) 手术注意事项a. 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能b. 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔c. 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内d. 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败第三十五章 腹部损伤概论一. 常见受损内脏：肝小肠胃结肠大血管二. 临床表现(一) 单纯腹壁损伤：受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，

40、或有时可见皮下瘀斑(二) 肝、胰、脾、肾等实质性器官或大血管损伤：腹腔内出血，面色苍白、脉率加快，严重时休克。腹痛持续性，一般并不很剧烈，腹膜刺激征也不严重(三) 胃肠道、胆道、膀胱等空腔脏器损伤：弥漫性腹膜炎。胃肠道症状、全身性感染症状1. 腹膜刺激征：全腹压痛反跳痛、肌紧张。2. 移动性浊音：闭合性损伤伴腹内液体多者3. 肠鸣音减弱或消失：全腹腹膜炎4. 气腹症：腹胀、肝浊音界消失5. 直肠指检(四) 诊断：有无脏器损伤，什么脏器受到损伤，是否有多发性损伤1. 有无内脏损伤1) 详细了解病史，包括受伤事件、地点、致伤条件、伤情、伤情变化及急救情况2) 重视全身情况的体格检查：包括脉率、呼吸

41、、体温、血压等3) 全面而有重点的体格检查4) 必要的实验室检查5) 诊断标准a. 早期出现休克b. 有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐c. 明显腹膜刺激征d. 气腹e. 移动性浊音f. 便血、呕血、尿血g. 直肠指检发现前壁有压痛或波动感、染血2. 什么脏器受到损伤1) 恶心、呕吐、便血、气腹多为胃肠道损伤2) 排尿困难、血尿、会阴牵涉痛为泌尿系损伤3) 膈面腹膜刺激表现为上腹部损伤，肝脾破裂常见4) 下位肋骨骨折提示肝脾破裂可能5) 骨盆骨折提示直肠、膀胱、尿道损伤3. 是否有多发性脏器损伤4. 辅助检查1) 诊断性腹腔穿刺术：穿刺点多选于脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。可做涂片检查。抽到不凝血提示实质性器官破裂。2) 诊断性腹腔灌洗术阳性标准a. 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液b. R