中西医结合内科学重点(第二学期).doc

1、中西医结合内科学（下）呼吸系统疾病急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体是病毒，少数是细菌。临床表现：普通感冒，病毒性咽炎和喉炎，疱疹咽峡炎，咽结膜热，细菌性咽扁桃体炎实验室检查：血液分析，病原体检查诊断要点症状：起病急，咽干，咽痛，喷嚏，鼻塞流涕，声音嘶哑（鼻咽部症状为主），咳嗽，胸痛，发热。此外（全身症状或胃肠道症状）：全身酸痛、乏力、头痛、胃纳不佳等症状。部分患者：伴发单纯疱疹。体征：鼻粘膜充血、水肿，咽部充血，或伴扁桃体肿大、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛。实验室检查：血液分析、病毒分离及细菌培养等检查可明确诊断。西医治疗一般治疗：休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流

2、通为主。对症治疗：解热、镇痛、消炎等抗菌药物治疗： 使用情况：合并感染时， 一般药物：青霉素、一代头孢、大环内酯类抗病毒药物治疗：利巴韦林等中医病因病机：外感风邪，正气虚弱。治疗：1.风寒感冒，辛温解表，宣肺散寒，荆芥败毒散加减。2.风热感冒，辛凉解表，清肺透邪，银翘散加减。3.暑湿感冒，新加香薷饮。4.气虚感冒，参苏饮加减。5.阴虚感冒，加减葳蕤汤。气管与支气管炎是病毒或细菌感染，物理、化学性或过敏反应等因素引起的气管支气管粘膜炎症。其主要临床症状为咳嗽、咳痰或并有喘息。起病缓急分：急性气管支气管炎和慢性支气管炎。慢性支气管炎后期可进展为慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性肺源性心脏病。病因：

3、急性气管支气管炎：感染、理化因素、变态反应。慢性支气管炎：吸烟（最主要的发病因素）、感染、空气污染、过敏因素、其他（气候变化、寒冷空气、机体内在因素、遗传因素等）。临床表现：急性气管支气管炎症状：起病常先有上感症状，全身症状轻微，咳嗽开始不重，呈刺激性，痰少。12天后咳嗽加剧，痰由粘液转为粘液脓性痰，若伴有支气管痉挛，可有哮鸣音和喘息气急症状。一般呈自限性，发热和全身不适症状35天消失，咳嗽可持续数周。体征：早期或轻者可无明显体征。呼吸音粗糙，鼾音（分泌物阻塞较大支气管，咳嗽后消失），哮鸣音（支气管痉挛），湿性啰音（分泌物留在小支气管） 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰、喘息。分型：单纯型和喘息型分期

4、：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期临床缓解期：症状消失或轻微保持2个月以上实验室检查：血常规检查，X线检查，肺功能检查，痰液检查。诊断要点：急性气管支气管炎：根据病史、症状和体征并结合外周血象和胸部X线检查结果可作出诊断。慢性支气管炎主要根据病史和临床表现。临床凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者，在排除其他心、肺疾病（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、肺癌、心脏病等）后，诊断即可成立。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能检查等）亦可成立。鉴别诊断：急性支气管炎与急性上呼吸道感染，急性肺炎。慢性支气管炎与肺结核，支气管哮喘，

5、支气管扩张症，肺癌。治疗：急性气管支气管炎：一般治疗，镇咳，祛痰，解痉抗过敏，抗生素治疗。慢性支气管炎：急性发作期及慢性迁延期治疗以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴有喘息，加用解痉平喘药。缓解期治疗以增强体质，提高抗病力和预防复发为主。中医病因病机：急性支气管炎因于外感，慢性支气管炎因于内伤。基本病机为：内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。治疗：急性气管支气管炎：1.外感风寒，疏风散寒，宣肺止咳，杏苏散。2.外感风热，疏风清热，宣肺化痰，桑菊饮。3.外感风燥，疏风清肺，润燥止咳，桑杏汤。4.外感凉燥，轻宣凉燥，润肺止咳，止嗽散。慢性支气管炎：1.痰湿阻肺，健脾燥湿，化痰止咳，

6、二陈汤。2.痰热蕴肺，清热肃肺，化痰止咳，清金化痰汤。3.肺气虚弱，补肺汤。4.肺阴亏虚，麦门冬汤。5.脾肾阳虚，真武汤。支气管扩张症指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管扩张和变形。主要临床症状：慢性咳嗽、咳大量脓性痰、反复咯血。本病常见发病因素有：麻疹、百日咳、流行性感冒、肺结核、支气管内膜结核、曲霉菌病等支气管和肺部感染性疾病。以下叶特别是左下叶最为常见。X线检查表现为不规则环状透亮区或蜂窝状透亮区，囊状扩张时有气液平。肺炎肺炎是由病原微生物或其他因素引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。临床主要症状为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等。分类及特点：1、 按解剖分为大叶性（肺泡

7、性）、小叶性（支气管性）及间质性肺炎。2、 按病因可分为细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、军团菌）肺炎、病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎、真菌性肺炎、非感染性肺炎。克雷白杆菌，属格兰阴性杆菌，常引起社区获得性肺炎（CAP），亦为医院获得性肺炎（HAP）的常见病原体。细菌性肺炎的痰液特点（1）细菌性肺炎：肺炎球菌肺炎：好发于冬春季节，男性多见，突然发病，先为寒战，继而高热，患侧胸痛，痰少，可带血丝或呈铁锈色。金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能低下的病人，起病急骤，高热与寒战反复，呼吸急促，胸痛，大量脓性痰，或带血丝，或呈粉红色乳状。克雷白杆菌肺炎：痰液常呈灰绿色或砖红色胶冻状，为此类肺炎的特征

8、性改变。军团菌肺炎：单侧斑片状肺泡浸润。早期多系统受累是本病特点。少量黏痰，脓痰，血痰。（2）病毒性肺炎：多表现为间质性肺炎，临床症状通常较轻，多为上呼吸道感染的一般症状。局灶性泛弥漫性病灶（X线见双下肺叶弥漫性密度均匀的小结节状浸润阴影，边缘模糊）。少量白色黏液痰。（3）肺炎支原体肺炎（4）真菌性肺炎（5）非感染性肺炎实验室检查：血常规，病原体检查，X线检查。诊断要点：根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步检查，确诊有赖于病原体检查。鉴别诊断：肺结核，肺癌，急性肺脓肿。治疗：一般治疗，对症治疗，抗菌药物治疗，感染性休克的治疗。中医治疗：1.邪犯肺卫，辛凉透表，清热解毒，银翘散。2.

9、痰热壅肺，麻杏石甘汤合苇茎汤。3.热毒内陷，清营汤合菖蒲郁金汤。4.正虚邪恋，竹叶石膏汤。5.正虚欲脱，参附汤合生脉散。支气管哮喘 概念：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患，这种慢性炎症与气道高反应性相关，引起喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状反复发作，常在夜间或清晨发作，出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。属中医“哮病”。病因病机：气道高反应性（AHR）已被公认是支气管哮喘患者的共同病理生理特征。临床表现：症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽；严重者，被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至口唇紫绀；常在夜间或清晨发作。 可

10、自行缓解或经治疗后缓解。体征：发作时，双肺，广泛性呼气相哮鸣音，呼气延长。严重时可出现心率加快、奇脉、胸腹矛盾运动和紫绀。3.分期：急性发作期，慢性持续期，缓解期。实验室检查：血常规检查，痰液检查，肺呼吸功能检查：通气功能检测：哮喘发作期有关呼气流速的全部指标显著下降，FEV1（1秒用力呼气量）、FEV1/FVC%（1秒用力呼气量占用力肺活量比值）、最大呼气中期流速（MMER）以及PEF呼气峰值流速均减少。肺容量指标：肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气量占肺总量百分比增高。缓解期可恢复支气管激发试验：吸入激发剂（乙酰胆碱或者组胺）后如FEV1下降20%，可诊断为激发试验阳性支

11、气管舒张试验：吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇）FEV1较用药前增加12%，且其绝对值增加200ml，可诊断为舒张试验阳性。呼气峰值流速（PEF）及其变异率测定 若昼夜呼气峰值流速变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。诊断要点：病史，症状，体征，实验室检查。治疗：一般治疗；急性发作期的治疗：轻度：糖皮质激素，支气管扩张剂。中度：糖皮质激素，支气管扩张剂，白三烯拮抗剂。重度或危重度支气管哮喘急性发作期的处理：糖皮质激素：静脉滴注糖皮质激素。连续用药2周以上者，不宜骤然停药，以免复发。待病情得到控制和缓解后，改为口服。支气管扩张剂：持续雾化吸入B2受体激动剂及抗胆碱药，静脉滴注氨茶碱。补液：

12、根据失水及心脏情况，每日静脉补液20003000ml，使痰液稀释。水、电解质和酸碱平衡的维持：注意维持电解质平衡，纠正酸碱失衡。合并代酸，pH值7.20时，应适当补碱。机械通气：病情恶化，缺氧不能结症是，需进行无创或有创机械通气治疗。中医治疗：发作期：1.风哮，疏风宣肺，化痰平喘，过敏煎加减。2.寒哮，温肺散寒，化痰平喘，射干麻黄汤。3.热哮，清热宣肺，化痰定喘，定喘汤。慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。属中医 “喘证”、“肺胀”。病因：（1）吸烟 （2）环境污染 （3）感染（尤其是慢

13、性支气管炎） （4）遗传因素 （5）年龄因素 （6）过敏 （7）营养状况失调 （8）其他临床表现：慢性咳嗽：晨起明显，开始为间歇性，后进展为每日咳嗽、整日咳嗽；很少仅有夜间咳嗽。慢性咳痰：白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨量多。气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短、呼吸困难。是COPD的标志性症状。（进行性；持续性；活动后加重；呼吸道感染后加重）喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等表现。本病的主要症状是咳嗽、咳痰、气促、喘息等，此外还可伴有乏力、纳差和体重减轻等全身症状，后期出现呼吸功能衰

14、竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等实验室检查：X线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡。肺血管纹理：外带纤细、稀疏和变直；内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏呈垂直位，心影狭长。 肺气肿挤压所致肺功能检查：肺量计是慢性阻塞性肺疾病诊断的一个金标准。早期以阻塞性通气功能障碍为主，后期阻塞性通气功能障碍和限制性通气功能障碍同时存在。（气管、支气管受累：阻塞性通气功能障碍，肺泡受累：限制性通气功能障碍）COPD的西医治疗一般治疗：戒烟：最为经济且有效的方法之一，患者应减少直接及间接吸烟。避免接触有害物

15、的刺激氧疗：保护心肺功能，提高生活质量药物治疗：支气管扩张剂：是目前治疗COPD的一线药物，包括抗胆碱药、B2受体激动剂和茶碱类药物等糖皮质激素：仍有争议，10%20%患者口服激素有限，可能原因是合并有哮喘。抗生素：患者常因感染而加重，经常需用使用抗生素。中医治疗：1.寒饮伏肺，温肺化痰，益气活血，小青龙汤。2.痰热壅肺，麻杏甘石汤。3.阳虚水泛，真武汤。4.肺肾气虚，平喘固本汤合补肺汤。呼吸衰竭概念：呼吸衰竭是由于呼吸功能严重损害，导致低氧血症或伴有二氧化碳潴留，称为呼吸衰竭。其诊断标准为：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）小于60mmHg，伴有或不伴有二氧化碳分压

16、（PaCO2）大于50mmHg。单纯PaO2小于60mmHg，动脉二氧化碳分压正常或减低者，称I型呼吸衰竭；如既有低氧血症，同时伴有二氧化碳潴留者，称II型呼吸衰竭（二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg）。临床表现：急性呼吸衰竭：呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状发绀：当动脉血氧饱和度低于90%时，可在口唇、指甲出现发绀精神神经症状：急性缺氧出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状血液循环系统症状：心动过速，心肌损害，循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停止消化和泌尿系统症状：肝肾功能不全，应激性溃疡慢性呼吸衰竭：呼吸困难：COPD所致的呼吸衰竭，病情较轻时表现为呼吸费力呼气延长。严重时发展为

17、浅快呼吸。若并发CO2潴留，PaO2升高过快或显著升高以致发生CO2麻醉时，患者可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。精神神经症状：慢性呼吸衰竭伴CO2潴留时，随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象。循环系统症状：外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高。心排出量增多、心率加快，脑血管扩张产生搏动性头痛。实验室检查：影像检查，痰的细菌培养及药敏试验，动脉血气分析检查。诊断要点：病史，症状，体征，实验室检查。西医治疗畅通呼吸道：加强气道管理，吸痰，雾化，支气管扩张剂、气管插管抗感染增加通气量，改善二氧化碳潴留呼吸支持肺结核 结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病，属中医 “肺痨”。病因病机：

18、结核分枝杆菌引起抗酸杆菌。流行病学：传染源为排菌的患者，传播途径为以飞沫或尘埃经呼吸道传播，人群普遍易感。基本病理改变：渗出、增生、变质。结合病变的转归：吸收、纤维化、钙化、液化、播散。临床类型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核（本型是成人肺结核的最常见类型）、结核性胸膜炎、其他肺外结合（结脑、骨结核、肠结核等）（1） 原发型肺结核（I型）：又称为初染结核。原发综合征：肺部原发灶、淋巴管炎、淋巴结结核。多见于儿童。（2） 血行播散型肺结核（II型）：临床少见，多见于体质极度虚弱者。（3） 继发型肺结核（III型）：是成人肺结核最常见类型。可见浸润（大小不等、边缘模糊的云絮状阴影）、

19、增生、干酪、空洞、结核球等改变。好发于两肺上叶尖后段或下叶背段。（4） 慢性纤维空洞型肺结核（IV型）：多因失治或误治所致，可见厚壁空洞。（5） 结核性胸膜炎（V型）症状和体征：全身症状：发热，为肺结核最常见的全身性毒性症状，多数为长期低热，每于午后或傍晚开始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗呼吸系统症状：咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；气急实验室检查：X线检查：早期发现肺结核的主要方法。痰结核菌检查：痰中找到结核杆菌可确诊肺结核。结核菌素试验（PPD试验）判断标准：硬结直径5mm阴性反应；59mm一般阳性反应；1019mm中度阳性反应；20mm或不足20mm但有水疱或坏死为强阳性反应。结核菌

20、素试验阳性对成人仅表示结核菌感染，并不一定患病。诊断要点：接触史，症状，体征，X线检查，痰结核菌检查。鉴别诊断：肺炎，肺癌，肺脓肿，支气管扩张。治疗抗结核药物治疗的基本原则是早期、联合、适量、规律和全程。抗结核化学药物治疗：异烟肼，利福平，链霉素，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，对氨基水杨酸，氨硫脲，卡那霉素。大咯血的处理（简答、问答）一般处理：吸氧 安慰患者，消除紧张情绪，必要时使用镇静剂； 侧卧位，甚至头低脚高位，轻拍背部，以利血块排出； 必要时气管切开或气管插管，建立人工气道；主要目的：使患者气道通畅，防止窒息死亡。使用止血药物：垂体后叶素补液、输血：每日补液20002500ml，少量多次输入新鲜血

21、液，以补充血容量，防止休克。局部止血：纤支镜（肾上腺素海绵压迫或填塞出血部位止血）、冷生理盐水灌洗、局部凝血酶或气囊压迫止血、必要时考虑肺叶、肺段切除中医治疗原则：补虚培元，治痨杀虫。1.肺阴亏损：滋阴润肺，清热杀虫，月华丸。2.阴虚火旺：补益肺肾，滋阴降火，百合固金汤合秦艽鳖甲散。3.气阴耗伤：养阴润肺，益气健脾，保真汤。4.阴阳两虚：温补脾肾，滋养精血，补天大造丸。引起胸腔积液的原因中渗出性积液以结核杆菌感染最多（结核性胸膜炎最常见）。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。肺栓塞包括肺血栓

22、栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，肺血栓栓塞症占肺栓塞的绝大多数，通常所称肺栓塞即指肺血栓栓塞症。临床表现：症状：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为PTE最多见症状。胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感、咯血、咳嗽、心悸。肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血临床分型：大面积肺栓塞，非大面积肺栓塞。实验室与其他检查：（1） 动脉血气分析：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差增大。（2） D二聚体（D-Dimer，DD）：用酶联免疫吸附法（ELISA），当DD低于500ug/L时可以基本排除急性肺栓塞（3） 螺旋CT：CT肺动脉造影对诊断肺段或以上的肺栓塞敏感性75

23、%100%（4） 肺动脉造影：是金标准。但并非必要。（5） 超声心电图：位于主肺动脉或左右肺动脉内的血栓可被超声检出而确诊。（6） 胸部X线：栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加，可见楔形阴影、肺不张，患侧横膈抬高，有少至中量胸腔积液，还可以出现右下肺动脉干增粗、右心增大。（7） 心电图诊断要点：病史：对于存在危险因素，特别是多个危险因素的患者，需要有较强的诊断意识症状：在高危病例中，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的意义。体征：呼吸频率增快、紫绀、膈肌抬高，肺野可闻及哮鸣音或细湿罗音。合并胸腔积液时，病变部位呼吸音减弱患者心

24、率增快，颈静脉充盈，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区收缩期杂音严重者，血压下降甚至休克。4.实验室检查：血浆D-二聚体：敏感性高，但特异性低。急性PTE时升高。若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PTE。西医治疗一般处理与呼吸循环支持治疗：高危患者应严密监测生命体征，绝对卧床，大便通畅，避免用力。对症治疗：镇静、止痛、镇咳。缺氧者：吸氧、人工气道、机械通气等溶栓治疗：主要适用于大面积肺栓塞患者。尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素、华法林等手术治疗：肺动脉血栓摘除术、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、放置腔静脉滤器等 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏

25、病简称肺心病，是由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩张，甚至发展为右心衰竭的疾病。临床上以反复咳喘、咳痰、水肿、紫绀等为特征。病因病机：以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最为多见。临床表现：本病发展缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的征象，往往表现为急性发作期与缓解期交替出现，肺、心功能不全亦随之进一步恶化，急性发作次数愈多，肺、心功能损害亦严重。肺、心功能代偿期肺部原发疾病表现长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重可见肺气肿体征肺部听诊常有干、湿啰音（提

26、示肺或支气管渗出性病变）肺动脉高压和右心室肥大体征肺动脉瓣区第二心音亢进（肺动脉高压）三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动（右心室肥厚、扩大）颈静脉充盈（部分病例因严重肺气肿使胸腔内压升高，上腔静脉回流受阻）、酷似右心功能不全体征（因膈肌下降，肝下缘可在肋下触及）。但此时静脉压无明显升高，肝脏无瘀血、前后径并不增大，且无压痛。肺、心功能失代偿期多由急性呼吸道感染所诱发。除上述症状（代偿期症状）加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭呼吸衰竭：主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状。1.低氧血症：胸闷、心悸、心率增快、紫绀，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。2.二氧化碳潴留

27、：头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡，重症者出现幻觉、神志恍惚，烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。心力衰竭：以右心衰竭为主。1.心悸、心率增快、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹胀痛、食欲减退、少尿。2.主要体征：颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水。3.三尖瓣区收缩期杂音（右心室肥大使三尖瓣相对关闭不全），严重者可出现舒张期奔马律。各种心律失常，特别是房性心律失常。严重者休克。少数出现急性肺水肿或全心衰竭。（三）主要并发症：肺性脑病 由于呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病。主要由于高碳酸血症和低氧血症引起的脑水肿所致。早期表现为头痛

28、头晕，白天嗜睡，夜间失眠，严重者出现表情淡漠，神志恍惚，谵妄，抽搐，甚至昏迷。2.上消化道出血3.酸碱平衡失调及电解质紊乱4.休克5.其他：功能性肾衰竭、DIC实验室检查：血液检查，X线检查，心电图检查，动脉血液气体分析，心向量图检查，超声心电图检查，右心导管检查。诊断要点（1） 严重COPD、其他胸肺疾病或肺血管病变病史（2） 肺动脉瓣区第二心音亢进、剑突下心音增强、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的表现。（3） 结合心电图、X线胸片、超声心动图、心电向量图有肺动脉高压和右心室肥厚、扩大的征象辨别诊断：冠心病西医治疗急性期

29、：积极控制感染；畅通气道，改善肺功能；纠正缺氧与二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。1. 控制呼吸道感染：呼吸道感染时揉法肺心病急性加重和引发呼吸衰竭、心力衰竭的最主要原因，因此控制感染是肺心病急性加重期治疗的关节。2. 改善呼吸功能，抢救呼吸衰竭。3. 控制心力衰竭：利尿剂、强心剂、血管扩张剂。4. 控制心心律失常。5. 糖皮质激素。6. 并发症的处理：防止和即使处理酸碱失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、DIC等。缓解期1.呼吸锻炼2.积极防治原发病和急性呼吸道感染3.提高机体免疫力4.中西医药结合治泌尿系统疾病肾小球疾病急性肾小球肾炎（AGN），简称急性肾炎，广义上是指一组病因及发病不

30、一，临床表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿，可伴有一过性氮质血症为主要症状的肾小球疾病。由于其表现为一组临床综合征，又称为急性肾炎综合征。属中医“水肿”“风水”“肾水”。大多数为急性链球菌感染导致，急性链球菌感染后肾小球肾炎为狭义的急性肾小球肾炎。本病急性期病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。临床表现主要症状：血尿、水肿、少尿、高血压、全身表现。合并症：心力衰竭 成年及老年人常见。急性肾衰竭（是急性肾炎死亡的主要原因），临床表现为少尿或无尿，尿毒症症状。实验室检查：尿液检查：尿常规见红细胞，多为畸形红细胞；尿沉渣可见红细胞管型。西医诊断：1. 过去无肾脏病史，发病出现在

31、链球菌感染后13周；2. 有水肿，高血压，肉眼或镜下血尿，红细胞管型，不同程度的蛋白尿；3. 急性期血清ASO增高，补体C3下降；4. 好发于青少年和幼童；5. 一般在数月内痊愈，病程一般在1年以内；6. 临床症状不典型者，必要时需作肾活检以确诊。治疗：一般治疗，药物治疗（感染灶治疗，对症治疗），透析治疗。中医病因病机：风邪外袭，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热内壅。病机在于肺脾肾功能失调。慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（CGN）简称慢性肾炎，是由于多种原因引起、病理类型多样的原发于肾小球的一组疾病。临床特点为病程长，病情缓慢发展。症状以蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能不全为特征。临床表现： 病史：少

32、数病人有急性肾炎病史（即由急性肾炎迁延不愈而来）。主要症状及体征：本病临床表现差异较大，症状轻重不一。早期患者：可有乏力、疲倦，腰部疼痛，纳差。水肿时有时无，可轻可重；有的患者可无明显症状，仅表现为尿液检查轻度异常； 肾功能正常或轻度受损（肾脏的代偿性）这种情况可持续数年、甚至几十年。中期：随着病情的发展，可见夜尿增多。多数病人有高血压，部分患者以持续中等以上程度的高血压为突出表现，常伴有眼底渗血，甚至视乳头水肿晚期：可表现为慢性肾功能衰竭。此外，慢性肾炎这换易有急性发作倾向，每在病情相对稳定情况下，因呼吸道感染等引起病情急骤恶化，症见：水肿、高血压明显加重，蛋白尿、学年显著增加，肾功能恶化。

33、经及时正确的处理，病情可以缓解，基本上恢复至原来水平。实验室与其他检查蛋白尿 不同程度的蛋白尿一般13g/24h，重者3.5g/d，尿沉渣检查：颗粒管型和透明管型血尿 可轻可重或无，尿红细胞位相显微镜检查以畸形红细胞为主。血常规 早期无明显贫血，后期可出现不同程度贫血（贫血程度与肾功能减退密切相关）。白细胞和血小板多正常。肾功能 肾功能不全表现：肾小球滤过率（GFR）、内生肌酐清除率（Ccr）降低，血、尿B2-微球蛋白可正常或升高当Ccr降至正常值的50%以下时，血肌酐、尿素氮可升高，继而肾小管功能也受损。B超：早期肾脏大小正常；晚期可出现双侧对称性缩小，结构模糊，皮质变薄。西医治疗一般治疗：

34、休息、限制食盐和液体摄入量、控制蛋白摄入量，并以优质蛋白为主，同时控制磷的摄入，适当增加碳水化合物的摄入药物治疗：利尿药（对水肿患者，减轻症状） 降压药（对高血压患者，控制血压，防止肾功能恶化）. 抗凝和血小板解聚药（对出现高凝状态） 激素和细胞毒素药物的应用（无定法，一般不主张，可试用） 防止引起肾损害的其他因素（预防上呼吸道感染；避免应用肾毒性和易诱发肾功能损害的药物，如庆大霉素、氨基糖苷类药物、磺胺类药物、一代二代头孢菌素、抗结核药、止痛药等）肾病综合征 概念：以大量蛋白尿、低蛋白血症、明显水肿和高脂血症（“三高一低”）为主要临床表现的临床综合征，是肾小球疾病的常见表现，可由原发性和继发

35、性引起，临床上不应被用作疾病的最后诊断，而应尽量做出原发病的诊断。属中医“水肿”。病理类型发病机理病理表现预后微小病变性肾病（MCD）T细胞功能失调肾小球上皮细胞足突融合对糖皮质激素敏感。可转变为MsPGN、FSGS系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）（是我国原发性肾小球疾病最常见类型）（青少年多见）可能由循环或原位免疫复合物致病弥漫性系膜细胞及基质增生多数对皮质激素和细胞毒药物疗效较好，但严重者疗效差，易转变为慢肾衰局灶性、节段性肾小球硬化（FSGS）（多发生于青少年）免疫复合物、肾小球高灌注、遗传等肾小球病变呈局灶性、节段性分布，以系膜基质增多、IgM和C3在肾小球病变部位的团块状沉积、球囊

36、粘连以及相应肾小管萎缩、间质纤维化为主要表现对皮质激素与细胞毒物不敏感，预后差，进行性肾损害膜性肾病（MN）（多见于中老年人）免疫复合物致病、遗传等肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉着伴基底膜弥漫性增厚为特点可自然缓解。对皮质激素和细胞毒物反应一般，用抗凝降脂治疗。膜增生性肾小球肾炎（MPGN）（好发于青少年）免疫复合物系膜细胞增生及系膜基质扩张，广泛插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，肾小球基底膜呈分层样增厚。对皮质激素和细胞毒物基本无效，预后差临床表现：可在上呼吸道感染或劳累后发病，以全身或局部不同程度凹陷性浮肿为特征，可伴有胸水，腹水，心包积液而出现胸闷气短，心悸腹胀，常感疲倦乏力，

37、食欲不振，尿少，可出现低血压，高血压，营养不良。实验室检查：尿液检查，血生化检查，血脂检查，肾功能检查，影像学检查，肾组织活检。诊断要点：（1） 大量蛋白尿：大于3.5g/24h（2） 低蛋白血症：血浆白蛋白3.6mmol/L，和血肌酐44.2umol/L；有氮质血症及代谢紊乱症状治疗：1.控制原发病或致病因素（首要原则）2.初发期的治疗：利尿剂的使用，血管扩张剂，血管紧张素转换酶抑制剂，钙离子阻滞剂，氧自由基清除剂。3.少尿期治疗：严格控制输入液量，饮食与营养，纠正水电解质紊乱（防治高血钾，低纳血症，高磷血症和低钙血症，高镁血症），纠正代谢性酸中毒，心力衰竭的治疗，消化道出血的治疗，并发感染

38、的防治，透析治疗。4.多尿期治疗5.恢复期治疗慢性肾衰竭慢性肾功能衰竭（CRF）是指各种原发性或继发性慢性肾脏病引起的进行性肾功能损害，临床以体内代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾脏内分泌功能失调等为特征的一系列症候群。由于本病常呈现一个慢性、进行性的肾功能损害，直至最后发展为终末肾病（ESRD），常涉及各个系统，并发症多。临床表现：消化系统：食欲不振、上腹饱胀，恶心、呕吐、腹泻等心血管系统：高血压、心包炎、心肌病、心力衰竭等 血液系统：贫血等精神、神经系统：早期、晚期（尿毒症脑病）、周围神经病变、神经肌肉兴奋性增强呼吸系统：肺充血、肺水肿 骨骼系统：肾性骨病 内分泌系统：阳痿、闭经

39、等免疫系统：易感染 皮肤：尿毒症面容、皮肤瘙痒水、电解质及酸碱平衡失调：水、钠失调；高钾血症（肌肉疼痛或感觉异常，嗜睡，胸闷心悸，心率减慢，心脏骤停）与低钾血症；低血钙和高血磷；代谢性酸中毒。诊断标准：（1）慢性肾脏疾病病史（2）症状：恶心、呕吐、乏力、胸闷心悸、头晕等（3）体征：浮肿、贫血、高血压等（4）其他检查提示肾功能不全肾功能不全的分期：分期内生肌酐清除率（Ccr）血肌酐（Scr）临床症状第1期（肾功能不全代偿期）正常值的50%133177无第2其（肾功能不全失代偿期或氮质血症期）25%50%178442umol/L乏力、轻度贫血、食欲减退、夜尿早增多等第3期（肾功能衰竭期，尿毒症早期

40、）10%25%442707umol/L贫血，消化道症状，轻度代谢性酸中毒，钙、磷代谢紊乱等第4期（尿毒症期，肾衰竭终末期）707umol/L酸中毒症状明显，全身各系统症状严重治疗：1.非透析疗法：一般措施；纠正贫血；补钙；必需氨基酸疗法；a-酮酸制剂；肠道吸附剂；代谢性酸中毒治疗；控制血压：降压目标：尿蛋白1.0g，血压控制在125/75mmHg；尿蛋白1.0，血压控制在130/80mmHg。高钾血症的处理：应寻找发生因素，如组织分解、酸中毒加重、发热、摄入过多、输库存血、药物（保钾利尿剂等）所致，积极去除该因素。限制钾摄入，采用利尿、导泻、降钾树脂吸附等加速钾排泄。当血钾6.5mmol/L出

41、现心电图高钾表现时，必须紧急处理，可采用：葡萄糖酸钙缓慢静注；碳酸氢钠静脉推注；葡萄糖+胰岛素治疗。经上述处理无明显改善者，应立即进行透析治疗。优质低蛋白饮食ACEI和ARB副作用：血钾升高、刺激性干咳等。2.透析疗法：血液透析、腹膜透析。3.肾移植：治疗晚期肾衰竭的常规有效方法。尿路感染 是指各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖而引起的尿路急、慢性炎症反应。属中医“淋证”、“腰痛”。发病机制：取决于细菌的致病力和人体的免疫力。感染途径：上行感染，血行感染，直接感染，淋巴道感染。女性多见，也多见于老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。易感因素：尿路梗阻，膀胱输尿管逆流，女性尿路解剖生理的差别，器械检查使用，机体抵抗力减弱。临床表现：膀胱炎 典型表现：尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及下腹部不适等膀胱刺激症状急性肾盂肾炎 临床表现有两组症状