社会医疗保险基础知识-课件.ppt

1、UFS社会医疗保险基础知识社会医疗保险基础知识2社会保险的组成0基本养老保险基本养老保险0基本医疗保险基本医疗保险0工伤保险工伤保险0失业保险失业保险0生育保险生育保险0住房公积金住房公积金3课程目标通过本课程的学习，对社会医疗保险常识有通过本课程的学习，对社会医疗保险常识有基本的了解；基本的了解；知道如何去处理自身的社会医疗保险问题；知道如何去处理自身的社会医疗保险问题；能解答客户有关社会医疗保险的一般问题；能解答客户有关社会医疗保险的一般问题；从而使客户认识到商业保险的必要性。从而使客户认识到商业保险的必要性。4社会基本医疗保险构成社会基本医疗保险构成城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保

2、险UFS城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险6政策法规基本法规：基本法规：20092009年年1 1月月1 1日日沈阳市城镇职工基本医疗保险规定沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第（沈阳市人民政府令第7 7号）开始实施号）开始实施其它法规：其它法规：（一）补充条款：（一）补充条款：20012001年年9 9月月1 1日日沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险管理暂行办法管理暂行办法开始实施开始实施20022002年，年，沈阳市关于建立企事业单位补充医疗保险的沈阳市关于建立企事业单位补充医疗保险的 意见意见 沈劳社发沈劳社发200220023535

3、号号 （二）调整额度：（二）调整额度：20082008年年8 8月月1 1日日关于变更城镇职工大额医疗费用补助保关于变更城镇职工大额医疗费用补助保险经办机构及调整待遇的通知险经办机构及调整待遇的通知 7城镇职工基本医疗保险参保范围：参保范围：沈阳市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业，外商投资、沈阳市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业，外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，但外商投资企业的外方职工除外。和退休人员，但外商投资企业的外方职工除外。老红军、离休人员不参加基本医疗保险，原有的医疗

4、待遇不变，老红军、离休人员不参加基本医疗保险，原有的医疗待遇不变，医疗费用按照原资金渠道解决。医疗费用按照原资金渠道解决。缴缴 费：费：缴费年限满缴费年限满2525年。年。职工按本人上一年月平均工资的职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳（缴纳（60%300%），），退休人员不缴纳。退休人员不缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的用人单位按全部职工缴费工资基数之和的8%缴纳。缴纳。8城镇职工基本医疗保险 用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。成基本医疗保险基金。基本医疗保险基金设立统筹基金和个人医疗基本医疗保险基金设立统筹基金和个人医

5、疗账户。账户。统筹基金和个人医疗账户分别独立核算，不统筹基金和个人医疗账户分别独立核算，不得相互挪用挤占。得相互挪用挤占。9城镇职工基本医疗保险 个人帐户构成：个人帐户构成：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30左右；左右；个人帐户中的利息。个人帐户中的利息。10城镇职工基本医疗保险 个人帐户支付下列医疗费用：个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；到

6、定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，住院、超过基本医疗保险统筹基金起付标准，住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人帐户不足支付部分由本人自付。个人帐户不足支付部分由本人自付。11城镇职工基本医疗保险基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：参保人员按规定比例报销的住院费用参保人员按规定比例报销的住院费用；规定范围内疾病门诊医疗费用规定范围内疾病门诊医疗费用；家庭病床医疗费用家庭病床医疗费用；门诊急诊抢救留

7、院观察转住院（住院前留院观察门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）；日内）；门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费应当在统筹基门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费应当在统筹基金中支付。金中支付。12城镇职工基本医疗保险基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（一）（一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围和基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围和 支付标准规定以外的医疗费支付标准规定以外的医疗费；（二）未按照规定就医、购药发生的医疗费；（二）未按照规定就医、购药发生的医疗费；（三）因违法犯罪、自残或者自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所（三

8、）因违法犯罪、自残或者自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费；发生的医疗费；（四）（四）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用；因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用；（五）参保人员出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用（五）参保人员出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用（六）其他按照规定不予支付的医疗费。（六）其他按照规定不予支付的医疗费。13城镇职工基本医疗保险特病的认定标准规定，特病包括六个特殊病种：特病的认定标准规定，特病包括六个特殊病种：1.1.糖尿病（具有合并症之一者）糖尿病（具有合并症之一者）2.2.高血压病合并症高血压病合并症3.3.冠心病（陈旧性心肌梗

9、塞）及冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCIPCI（PTCAPTCA）术后）术后1212个月内的抗凝治疗；个月内的抗凝治疗；4.4.尿毒症透析治疗；尿毒症透析治疗；5.5.器官移植抗排斥治疗；器官移植抗排斥治疗；6.6.恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）。恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）。14城镇职工基本医疗保险20092009年年4 4月月1 1日起实施的日起实施的沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法行办法增加了门诊规定病种数量增加了门诊规定病种数量 ：重症肌无力重症肌无力 ；多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 ；系统性红斑狼疮系统性红

10、斑狼疮 ；银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）；骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合症 ；真性红细胞增多症真性红细胞增多症 白塞氏病白塞氏病 ；再生障碍性贫血再生障碍性贫血 ；血友病血友病 ；慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）；慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）；恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。门诊特病自付比例门诊特病自付比例:在职职工为在职职工为2525，退休人员为，退休人员为1515。不设统筹。不设统筹基金起付标准，设定基金起

11、付标准，设定最高支付限额最高支付限额，超过最高支付限额以上部分全，超过最高支付限额以上部分全部由个人负担。部由个人负担。就诊医院就诊医院体检医院体检医院15城镇职工基本医疗保险 统筹基金起付标准及个人承担比例统筹基金起付标准及个人承担比例：一级医院一级医院二级医院二级医院三级医院三级医院医大一院、医医大一院、医大二院、沈阳大二院、沈阳军区总医院军区总医院起付标准起付标准300300500/400500/40080080012001200元元 个人个人承担承担比例比例在职在职职工职工6%6%7%7%12%12%1414 退休退休职工职工3%3%4%4%9%9%1111 预交金预交金 500500

12、元元 20002000元（区元（区10001000元）元）30003000元元 30003000元元 16城镇职工基本医疗保险1 1年内多次住院的，起付标准每次递减年内多次住院的，起付标准每次递减1515，但最，但最多不得超过两次；多不得超过两次；患有精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、患有精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核的参保人员在专科医院住慢性纤维空洞型肺结核的参保人员在专科医院住院治疗不设起付标准，个人自负比例不变。院治疗不设起付标准，个人自负比例不变。统筹基金年最高支付限额按照上年全市职工平均统筹基金年最高支付限额按照上年全市职工平均工资的工资的4倍左右

13、确定。倍左右确定。-95016元元17城镇职工基本医疗保险大额医疗补充保险大额医疗补充保险 参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人都参加城镇职工基本医疗保险的单位和个人都必须参加必须参加大大额医疗补充保险。额医疗补充保险。缴费标准为每人每年缴费标准为每人每年96元，单位和个人各负担元，单位和个人各负担50%；参保人员进入大额医疗费用补助保险后，参保人员进入大额医疗费用补助保险后，仍然执行基本仍然执行基本医疗保险规定的各等级医院的起付标准、自付比例和乙医疗保险规定的各等级医院的起付标准、自付比例和乙类药品的自付比例、支付部分费用的诊疗项目的自付比类药品的自付比例、支付部分费用的诊疗项目的自付比例。

14、例。最高限额最高限额30万。万。18城镇职工基本医疗保险企事业单位补充医疗保险企事业单位补充医疗保险（简称（简称企补医保企补医保）中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司获准中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司获准承办全市统一的企补医保承办全市统一的企补医保,沈城企事业单位可以沈城企事业单位可以自愿参保自愿参保。缴费标准为：在职人员缴费标准为：在职人员73元元/人人/年，退休人员年，退休人员287元元/人人/年。年。19城镇职工基本医疗保险企补医保保险期限为一年，保险责任如下：企补医保保险期限为一年，保险责任如下：第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下，完全由个人第一，基本医疗保险统筹基金起付线

15、以下，完全由个人支付的部分；支付的部分；第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额以下，个人按比例支付的部分；额以下，个人按比例支付的部分；第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下，个人按比例支付的部费用补助保险最高支付限额以下，个人按比例支付的部分。分。以上均由企补医保按以上均由企补医保按70%70%的赔付比例赔付。的赔付比例赔付。20举举 例例参保人员自付医疗费用的计算：参保人员自付医疗费用的计算：例：某人在医大二院发生住院医疗费用例：某人在医大二院发

16、生住院医疗费用3800038000元，其中元，其中属于符合给付标准的医疗费用为属于符合给付标准的医疗费用为2500025000元，这部分费元，这部分费用个人按照比例共计承担了用个人按照比例共计承担了35003500元，起付标准为元，起付标准为12001200元元个人承担费用为：个人承担费用为：3500+13000+1200=177003500+13000+1200=17700元元如果有补充医保个人承担费用为：如果有补充医保个人承担费用为：（3500+12003500+1200）30%+13000=1441030%+13000=14410元元UFS城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险22城镇

17、居民基本医疗保险一、本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、一、本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生。普通高中、初中、小学在校学生。二、具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满二、具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇周岁的非在校城镇居民。居民。三、具有本市城镇户籍的三、具有本市城镇户籍的18周岁以上（含周岁以上（含18周岁），男周岁），男60周岁以周岁以下、女下、女50周岁以下的低保人员、低保边缘户人员、重度残疾人周岁以下的低保人员、低保边缘户人员、重度残疾人员（指非低保或非低保边缘户的、未就业的二级以上重度残疾人员（指非低保

18、或非低保边缘户的、未就业的二级以上重度残疾人员）及其他非从业城镇居民（指距法定退休年龄不足员）及其他非从业城镇居民（指距法定退休年龄不足15年且未年且未参加养老保险的非从业城镇居民）。参加养老保险的非从业城镇居民）。四、具有本市城镇户籍的男四、具有本市城镇户籍的男60周岁以上（含周岁以上（含60周岁）、女周岁）、女50周岁周岁以上（含以上（含50周岁）不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城周岁）不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。镇居民。参保范围参保范围:23城镇居民基本医疗保险学生篇学生篇-缴费缴费参保学生类别参保学生类别每人每年每人每年筹资合筹资合计计其中其中待遇待遇个人缴纳个人

19、缴纳政府补助政府补助普通学生普通学生808040404040年最高享受基年最高享受基本医疗保险本医疗保险待遇为待遇为1010万万元整元整低保户学生低保户学生80808 87272重度残疾人（二级以重度残疾人（二级以上）上）80808 87272低保边缘户学生低保边缘户学生80803737434324城镇居民基本医疗保险学生住院医疗费用的起付标准、统筹基金支付比例和个人自付比例学生住院医疗费用的起付标准、统筹基金支付比例和个人自付比例 学学生生 住院医疗待遇住院医疗待遇级级 别别起付标准起付标准统筹基金支付统筹基金支付比例比例个人自付个人自付一级（含社区）一级（含社区）10010080%80%2

20、0%20%区属二级区属二级(含比照区含比照区二级二级)150150 75%75%25%25%市属二级市属二级(含比照市含比照市二级二级)200200 70%70%30%30%三级三级30030060%60%40%40%特大型三级特大型三级50050055%55%45%45%1 1、因急诊抢救在非定点医院住院的，其支付比例按三级医院标、因急诊抢救在非定点医院住院的，其支付比例按三级医院标准执行准执行 2 2、门、急诊抢救死亡的，统筹支付、门、急诊抢救死亡的，统筹支付50%50%，支付限额为，支付限额为10001000元元25城镇居民基本医疗保险其他城镇居民篇其他城镇居民篇-缴费缴费参保对象参保对

21、象参保类别参保类别筹资合计筹资合计其中其中待遇待遇个人应缴个人应缴政府补助政府补助享有本市享有本市城镇城镇户籍户籍的老的老年人年人男男6060周岁、女周岁、女5050周岁以上无社会保险的老年人周岁以上无社会保险的老年人495495297297198198年最高享年最高享受基本受基本医疗保医疗保险待遇险待遇为为3.23.2万万元。元。重症残疾人（二级以上）重症残疾人（二级以上）4954955050445445低保户低保户4954955050445445低保边缘户低保边缘户495495228228267267从外地迁入本市并符合参保条件从外地迁入本市并符合参保条件4954954954950 0享有

22、本市享有本市城镇城镇户籍户籍的成的成年人年人男满男满4646周岁、女满周岁、女满4141周岁以上无社会保险的非从业周岁以上无社会保险的非从业居民居民4954954554554040重症残疾人（二级以上）重症残疾人（二级以上）4954955050445445低保户低保户4954955050445445低保边缘户低保边缘户495495228228267267从外地迁入本市并符合参保条件从外地迁入本市并符合参保条件4954954954950 01818周岁以周岁以下非下非在校在校居民居民非在校居民非在校居民808040404040年最高享受年最高享受基本医基本医疗保险疗保险待遇为待遇为1010万元。

23、万元。低保户低保户80808 87272重度残疾人重度残疾人80808 87272低保边缘户低保边缘户808037374343从外地迁入本市并符合参保条件从外地迁入本市并符合参保条件80804040404026城镇居民基本医疗保险城镇居民住院医疗费用的起付标准、统筹基金支付比例及个人自付比例城镇居民住院医疗费用的起付标准、统筹基金支付比例及个人自付比例 医院等级医院等级起付标准起付标准起付标准以上支付比例起付标准以上支付比例统筹基金支付比例统筹基金支付比例 个人自付比例个人自付比例 一级（含社区）一级（含社区）30030065653535 区属二级（含比照区二级）区属二级（含比照区二级）400

24、40060604040 市属二级（含比照市二级）市属二级（含比照市二级）50050055%55%4545 三级三级8008004545 55%55%特大型三级特大型三级1000100040406060 27城镇居民基本医疗保险1818周岁以下未成年人的医疗待遇周岁以下未成年人的医疗待遇 学生学生 住院医疗待遇住院医疗待遇级级 别别起付标准起付标准统筹基金支付统筹基金支付比例比例个人自付个人自付一级（含社区）一级（含社区）10010080%80%20%20%区属二级区属二级(含比照区含比照区二级二级)150150 75%75%25%25%市属二级市属二级(含比照市含比照市二级二级)200200

25、70%70%30%30%三级三级30030060%60%40%40%特大型三级特大型三级50050055%55%45%45%1 1、因急诊抢救在非定点医院住院的，其支付比例按三级医院标、因急诊抢救在非定点医院住院的，其支付比例按三级医院标准执行准执行 2 2、门、急诊抢救死亡的，统筹支付、门、急诊抢救死亡的，统筹支付50%50%，支付限额为，支付限额为10001000元元28城镇居民基本医疗保险1818周岁以上城镇居民（在校学生除外）大额医疗保险：周岁以上城镇居民（在校学生除外）大额医疗保险：缴费标准：缴费标准：3838元元/年；年；超过统筹基金年最高支付限额以上符合基超过统筹基金年最高支付限

26、额以上符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，按照规本医疗保险支付范围的医疗费用，按照规定的报销定的报销6060；年最高赔付限额为年最高赔付限额为5 5万元。万元。2945岁一期肺癌患者发生费用案例讨论 治疗期间应备费用治疗期间应备费用：248600248600元元一、一般住院费用一、一般住院费用:1 1，住院期间护工及营养费，住院期间护工及营养费20200 0元元 30 30（天）（天）6 6000000元（自费）元（自费）二、治疗费用二、治疗费用:1 1，门诊费：，门诊费：30003000元元 （报销多少？）（报销多少？）2 2，手术费：，手术费：3000030000元元 （报销多少？是否请专

27、家？）（报销多少？是否请专家？）2 2，化疗期间进口针剂，化疗期间进口针剂 87008700元元8 8支支6960069600元（自费）元（自费）3 3，放疗：，放疗：10001000元（每次）元（每次）20202000020000元元 （报销？）（报销？）4 4，术后长期服用药，术后长期服用药(5(5年年),),例例“福龙福龙”2000020000元（年）元（年）5 5 100000100000元元 （自（自费）费）三、存活期的生活费用：三、存活期的生活费用：1 1，术后术后3 3年在家休养不工作无收入年在家休养不工作无收入 个人生活费：个人生活费：10001000元（每月）元（每月）363

28、63600036000元元 2 2，化疗放疗期间营养费：，化疗放疗期间营养费：2000020000元元（保肝、增强免疫力、）（保肝、增强免疫力、）（自费）（自费）3045岁一期肺癌患者发生费用案例讨论 治疗期间应备费用治疗期间应备费用：248600248600元元 一、一般住院费用（三级医院）一、一般住院费用（三级医院）:1 1，住院期间护工及营养费，住院期间护工及营养费20200 0元元 30 30（天）（天）6 6000000元（自费）元（自费）二、治疗费用二、治疗费用:1 1，住院观察或门诊费：，住院观察或门诊费：30003000元元 （12001200元以内不报，元以内不报，18001

29、80086%=154886%=1548）2 2，手术费：，手术费：3000030000元元 （300003000086%=2580086%=25800）2 2，化疗期间进口针剂，化疗期间进口针剂 87008700元元8 8支支6960069600元（自费）元（自费）3 3，放疗：，放疗：10001000元（每次）元（每次）20202000020000元元 （20000 20000 86%=17200 86%=17200）4 4，术后长期服用药，术后长期服用药(5(5年年),),例例“福龙福龙”2000020000元（年）元（年）5 5 100000100000元元 （自（自费）费）三、存活期的

30、生活费用：三、存活期的生活费用：1 1，术后术后3 3年在家休养不工作无收入年在家休养不工作无收入 个人生活费：个人生活费：10001000元（每月）元（每月）36363600036000元元 2 2，化疗放疗期间营养费：，化疗放疗期间营养费：2000020000元元（保肝、增强免疫力、）（保肝、增强免疫力、）（自费）（自费）3145岁一期肺癌患者发生费用案例讨论社会基本医保（统筹基金）社会基本医保（统筹基金）共报销：共报销：4454844548元元那么：那么：248600248600元元-44548-44548元元=204052=204052元元需要患者自行解决。需要患者自行解决。32前总理

31、朱鎔基说:“基本医疗保障只能是低水平的，基本医疗保障只能是低水平的，“保保”而不是而不是“包包”。“保保”即有一个基本的保障，即有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险解决。现在该超出部分主要应通过商业保险解决。现在该是转变陈旧观念的时候了，应该明确，健康是转变陈旧观念的时候了，应该明确，健康投资人人有责，不能再完全依靠社会，社会投资人人有责，不能再完全依靠社会，社会要求我们积极参加商业保险要求我们积极参加商业保险”。33 以下仅仅是发生在白血病患者家庭的故事。以下仅仅是发生在白血病患者家庭的故事。生命是如此脆弱，生命是如此脆弱，生活是如此不堪一击生活是如此不堪一击,再美好的愿望瞬间化为乌有！再美好的愿望瞬间化为乌有！34弃儿的故事远未结束35把孩子扔在红十字基金会36放弃治疗离家出走放弃治疗离家出走3741岁的父亲企图自杀出卖器官 给儿子一个机会38医疗保险咨询39Q&A