眩晕的治疗课件.pptx

1、眩晕的治疗眩晕的治疗1目录头晕的流行病学及概念介绍几种以头晕为症状的疾病识别恶性头晕识别恶性头晕眩晕的治疗2恶性眩晕恶性眩晕 后循环梗死后循环梗死 急性冠脉综合症急性冠脉综合症 动脉夹层动脉夹层 肺栓塞肺栓塞 钠中毒（可致脑桥中钠中毒（可致脑桥中央脱髓鞘）央脱髓鞘）高血压 低血糖 重度贫血 心律失常后颅窝肿瘤（？）。定义：通常是指危及生命或严重致残的眩晕定义：通常是指危及生命或严重致残的眩晕3眩晕诊治的两大任务眩晕诊治的两大任务 Sloane教授教授 及时及时识别恶性眩晕识别恶性眩晕，挽救生命，挽救生命 诊治良性眩晕诊治良性眩晕，提高生活质量。，提高生活质量。4头颅头颅MRI指征指征 单纯眩晕

2、急性起病（秒）并单纯眩晕急性起病（秒）并 呈持续性；呈持续性；急性眩晕急性眩晕+甩头试验阴性；甩头试验阴性；急性眩晕急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）；头痛（尤其是后枕部）；急性眩晕急性眩晕+任何中枢阳性体征任何中枢阳性体征 急性眩晕急性眩晕+耳聋（无典型耳聋（无典型MD表现）表现）进行性听力下降进行性听力下降 5目录头晕的流行病学及概念介绍几种以头晕为症状的疾病识别恶性头晕眩晕的治疗眩晕的治疗6病因治疗至关重要病因治疗至关重要近近1/41/4的眩晕难以明确原因的眩晕难以明确原因对症治疗的目的对症治疗的目的 减轻发作期患者的眩晕感受减轻发作期患者的眩晕感受 止吐止吐 控制心悸等症状控制心悸等症状

3、解除恐惧心理解除恐惧心理治疗原则治疗原则78急性发作期的处理急性发作期的处理 1 一般处理：卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和声、光刺激。2 适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路和前庭核水肿。3 排除严重器质性病变后，眩晕剧烈者，可立即选用异丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡数小时，醒后症状多消失。醒后如仍有眩晕者，可重复上述药物1-2次，以尽快控制眩晕发作。剧烈呕吐者，胃复胺（10mg）肌肉注射。4 选用异丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司汀（6mg）一日23次口服直至眩晕消失。9眩晕治疗原则眩晕治疗原则对对 因因 治治 疗疗 BPP

4、V：手法复位手法复位 PF、SSCD、VP：手术手术 PCI：溶栓、降纤等溶栓、降纤等 MD：脱水、限盐脱水、限盐 VN：激素治疗激素治疗 10眩眩 晕晕 治治 疗疗 原原 则则急性期对症治疗控制眩晕症状（急性期对症治疗控制眩晕症状（4类药物）类药物）抗组胺类药物：非那根、晕海宁抗组胺类药物：非那根、晕海宁 多巴受体阻滞剂：氯丙嗪多巴受体阻滞剂：氯丙嗪 GABA类：类：安定安定 抗胆碱类药物：抗胆碱类药物：654-2、阿托品、阿托品 -缺点：抑制前庭中枢代偿，使用缺点：抑制前庭中枢代偿，使用72小时小时11眩眩 晕晕 治治 疗疗 原原 则则眩晕恢复期的治疗眩晕恢复期的治疗 促进前庭恢复药物（敏

5、使朗）促进前庭恢复药物（敏使朗）加强前庭康复训练加强前庭康复训练 目的：促进前庭中枢的代偿目的：促进前庭中枢的代偿 改善平衡功能改善平衡功能和步态和步态12BPPV、VP、MV、MD-门门诊常见诊常见PCI、VN-门诊少见门诊少见 13常见反复发作的眩晕疾病常见反复发作的眩晕疾病BPPV+VP 和和 MD+MV14Vestibular Paroxysmia(VP)类似三叉神经痛类似三叉神经痛 神经血管处形成异位神经血管处形成异位突触突触 外部传入增多致中枢外部传入增多致中枢过敏过敏 15VP眩晕发作特点眩晕发作特点 短暂（数秒短暂（数秒-分钟）分钟）反复（发作频率因人而异）反复（发作频率因人而

6、异）刻板（每次发作类似）刻板（每次发作类似）常安静时发作，也可由某些动作诱发；常安静时发作，也可由某些动作诱发；常伴耳鸣、听力下降等症状；常伴耳鸣、听力下降等症状；常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化常有高血压、糖尿病、高龄等动脉硬化基础基础 16VP首发症状首发症状 眩晕（眩晕（60%）耳鸣（耳鸣（30%）听力下降（听力下降（5%）面肌痉挛（面肌痉挛（5%）17VP药药 物物 治治 疗疗 卡马西平、卡马西平、oxcarbazepine、加巴喷丁等、加巴喷丁等 药物有效性药物有效性：眩晕程度下降至：眩晕程度下降至 15%眩晕时间下降至眩晕时间下降至 11%发作频率下降至发作频率下降至 10%耳鸣

7、改善不明显，听力下降基本无改善耳鸣改善不明显，听力下降基本无改善 病程病程3年、单侧效佳年、单侧效佳 药物治疗无效可手术减压药物治疗无效可手术减压，75%有效有效（眩晕）（眩晕）18偏头痛性眩晕偏头痛性眩晕 治治 疗疗 同偏头痛同偏头痛 急性期：急性期：非那根非那根 25 mg Im 安安 定定 10 mg Im 曲坦类及其他止痛曲坦类及其他止痛药药 缓解期：缓解期：丙戊酸丙戊酸 0.2 3/日日 心得安心得安 5 mg 3/日日 西比林西比林 5 mg 1/晚晚 阿米替林阿米替林 50 mg 1/晚晚 19MD 治治 疗疗 无特效疗法和预防方法无特效疗法和预防方法 一般治疗：低盐饮食一般治疗

8、：低盐饮食 发作期：脱水剂发作期：脱水剂+对症治疗对症治疗 间歇期：大剂量倍他司丁（间歇期：大剂量倍他司丁（48 mg 3/日日 欧洲）欧洲）化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素化学迷路切除：鼓室内注射庆大霉素 手术治疗：内淋巴囊手术、前庭神经切断术、手术治疗：内淋巴囊手术、前庭神经切断术、鼓索神经切断术迷路切除术等鼓索神经切断术迷路切除术等 20常见首次发作的眩晕疾病常见首次发作的眩晕疾病 眩晕症状呈持续性眩晕症状呈持续性（门诊并不常见）（门诊并不常见）VN+PCI 21Vestibular Neuritis 急性起病，眩晕症状较重，伴恶心、呕吐；急性起病，眩晕症状较重，伴恶心、呕吐；无耳鸣、耳

9、聋；无耳鸣、耳聋；前驱常有病毒感染病史（前驱常有病毒感染病史（30%）；）；病程：数天病程：数天-数周；数周；体检：自发性眼震体检：自发性眼震 甩头试验（）甩头试验（）前庭功能检查：患侧部分或完全丧失前庭功能检查：患侧部分或完全丧失 22VN诊断标准单侧前庭功能减弱单侧前庭功能减弱 1、突发、严重、持续的旋转性眩晕，、突发、严重、持续的旋转性眩晕，持续超过持续超过24小时小时 2、单向水平略扭转持续性眼震、单向水平略扭转持续性眼震 3、无听力损害及其它神经系统症状或体征、无听力损害及其它神经系统症状或体征 4、甩头试验阳性、甩头试验阳性 5、变温试验：半规管麻痹、变温试验：半规管麻痹 23VN

10、 治治 疗疗-激素激素 强的松强的松 20 mg 3/日日 （1mg/kg/d 5d 后减量）后减量）或甲强龙或甲强龙 100 mg/日日 每每4天减天减20 mg 可不加用抗病毒药物可不加用抗病毒药物 急性期后加强前庭康复训练和药物治疗急性期后加强前庭康复训练和药物治疗（敏使朗）（敏使朗）24Posterior Circulation Ischemia PCI 极少表现为单纯眩晕发作极少表现为单纯眩晕发作 PCI 常伴有其他后循环症状和体征常伴有其他后循环症状和体征 Head impulse test：正常：正常 漏诊原因：头颅漏诊原因：头颅CT显影不佳显影不佳 常无法及时行常无法及时行MR

11、I检查检查 25再次强调头颅再次强调头颅 MRI 指征指征 下列情况强烈提示下列情况强烈提示PCI可能：可能：单纯眩晕急性起病（秒）并单纯眩晕急性起病（秒）并 呈持续性；呈持续性；急性眩晕急性眩晕+甩头试验阴性；甩头试验阴性；急性眩晕急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）；头痛（尤其是后枕部）；急性眩晕急性眩晕+任何中枢体征任何中枢体征 急性眩晕急性眩晕+耳聋（无典型耳聋（无典型MD表现）表现）26PCI 治治 疗疗 按缺血性卒中处理按缺血性卒中处理 溶栓时间窗适当放宽溶栓时间窗适当放宽 27影响 VN 与与 PCI 鉴别的因素鉴别的因素 依据临床病史、体检、头颅依据临床病史、体检、头颅CT，80%的

12、患者可区的患者可区分是分是 VN 还是还是 PCI，20%？影响鉴别的因素：影响鉴别的因素：大部分（大部分（70%）VN 患者无感染史；患者无感染史；后循环小梗死时可无任何其他局灶神经体征；后循环小梗死时可无任何其他局灶神经体征；急性期症状重，常不能完成甩头试验；急性期症状重，常不能完成甩头试验；常无法立即进行头颅常无法立即进行头颅MRI检查。检查。更应查凝视、追踪、扫视、眼偏斜反应更应查凝视、追踪、扫视、眼偏斜反应 -后枕部疼痛后枕部疼痛 PCI 28常用药物及治疗机制 改善血循环类改善血循环类 镇静剂镇静剂 抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂 利尿剂利尿剂 其他辅助治疗其他辅助治疗 29盐酸氟桂利嗪

13、盐酸氟桂利嗪(西比灵，西比灵，sibeliumsibelium)机制机制 对中枢及末梢性眩晕均有效对中枢及末梢性眩晕均有效 选择性选择性CaCa2+2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下 CaCa2+2+跨膜进入细胞内造成细胞死亡；跨膜进入细胞内造成细胞死亡；可抑制血管收缩，降低血管阻力；可抑制血管收缩，降低血管阻力；降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。剂量剂量 10mg10mg（6565岁以下）岁以下）5mg5mg（6565岁以上）岁以上）qnqn，应

14、在控，应在控制症状后及时停药制症状后及时停药，初次疗程常小于初次疗程常小于2 2个月。个月。治疗慢性眩晕症治疗慢性眩晕症1 1个月或突发性眩晕症个月或突发性眩晕症2 2个月后，个月后，如症状未见任何改善，则应停药。如症状未见任何改善，则应停药。改善血循环类改善血循环类(1)(1)30改善血循环类改善血循环类(2)(2)敏使朗敏使朗(merislonmerislon)，为组胺衍生物。，为组胺衍生物。机制机制 有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流量。耳微循环，增加脑内血流量。可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液可调整内耳毛

15、细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿。的分泌和吸收，消除内耳水肿。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。控制内耳性眩晕效果较好。控制内耳性眩晕效果较好。用法用法 敏使朗敏使朗6 612mg12mg；一日；一日3 3次次 101015 d15 d为一疗程。为一疗程。31前庭神经镇静剂前庭神经镇静剂 地西泮地西泮(安定安定)机制：机制：-氨基酸氨基酸T T受体抑制剂，可抑制前庭神受体抑制剂，可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。经核的活性，有抗焦虑及肌肉松弛作用。剂量：剂量：2.5 2.5 5.0mg5.0mg口服，口服，1 12 2次日，若

16、呕次日，若呕吐严重可改用吐严重可改用10mg10mg肌注或静滴。肌注或静滴。利多卡因利多卡因 机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前机制：静滴能阻滞神经冲动，作用于脑干及前庭终器。庭终器。剂量：可按剂量：可按1 12mg2mgkgkg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，静滴或缓推，减轻眩晕，也可减轻耳鸣，注意心脏问题。注意心脏问题。32抗胆碱能制剂抗胆碱能制剂 机制机制 能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能能阻滞胆碱能受体，使乙酰胆碱不与受体结合，能解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内耳微循环，解除平滑肌痉挛，使血管扩张，改善内

17、耳微循环，抑制腺体分泌。抑制腺体分泌。适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。适用于自主神经反应严重，胃肠症状明显者。青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药青光眼患者禁忌应用抗胆碱能药。33东莨菪碱东莨菪碱 副交感神经阻滞剂，副交感神经阻滞剂，0.3 0.3 0.5mg0.5mg口服、肌注或稀释于口服、肌注或稀释于5 5葡萄糖溶液葡萄糖溶液10ml10ml静注。静注。东莨菪碱透皮治疗系统东莨菪碱透皮治疗系统(TTS-S)(TTS-S)东莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁给药，较难掌握东莨菪碱口服或注射半衰期短，需频繁给药，较难掌握用量。用量。贴剂疗效快，可持续给药，据观察疗效优于晕海宁及敏贴剂疗效快，可持

18、续给药，据观察疗效优于晕海宁及敏克静。克静。对控制眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重者尤为适用。对控制眩晕效果良好。对恶心、呕吐严重者尤为适用。阿托品阿托品 0.5 mg 0.5 mg 皮下注射或肌注。皮下注射或肌注。山莨菪碱山莨菪碱(654-2)(654-2)10 mg 10 mg 肌注或静滴。肌注或静滴。34利尿剂利尿剂(1)(1)乙酰唑胺乙酰唑胺(DiamoxDiamox)机制机制 为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球H+H+与与Na+Na+交换减慢，交换减慢，水分排泄增快，消除内耳水肿；水分排泄增快，消除内耳水肿；动物试验证明静注动物试验证明静注DiamoxDiamox后外

19、淋巴渗透压明显后外淋巴渗透压明显降低，血清渗透压无改变。降低，血清渗透压无改变。剂量剂量 250 mg bid 250 mg bid 或或 tidtid，早餐后服药疗效最高，早餐后服药疗效最高，服药后作用可持续服药后作用可持续68h68h。急性发作疗效较好，长期服用，可同时用氯化钾急性发作疗效较好，长期服用，可同时用氯化钾缓释片缓释片 0.5g 0.5g tidtid 。35利尿剂利尿剂(2)(2)双氢克尿噻双氢克尿噻(HCT)(HCT)机制机制 直接作用肾髓襻升支和远曲小管，抑制直接作用肾髓襻升支和远曲小管，抑制Na+Na+的再吸的再吸收，促进水、钠排泄，也增加钾的排泄收，促进水、钠排泄，也

20、增加钾的排泄。剂量剂量 口服口服lhlh出现利尿作用，出现利尿作用，2h2h达高峰，持续达高峰，持续12h12h；252550mg,bid50mg,bid或或tidtid，口服，口服1 1周后停药或减量，长服此药周后停药或减量，长服此药可引起低血钾故应补钾。可引起低血钾故应补钾。36其他（其他（1 1）低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 机制机制 降低血液粘稠度防止血管内凝血，能吸附、改变红细降低血液粘稠度防止血管内凝血，能吸附、改变红细胞、血小板表面电荷，红细胞相斥不易凝聚；胞、血小板表面电荷，红细胞相斥不易凝聚；提高血浆胶体渗透压，有增加血容量，稀释血液作用；提高血浆胶体渗透压，有增加血容量，稀

21、释血液作用；在体内停留时间较短，易从尿中排出，有渗透性利尿作在体内停留时间较短，易从尿中排出，有渗透性利尿作用；用；改善耳蜗微循环。改善耳蜗微循环。剂量剂量 250500m1 250500m1 ivdropivdrop qdqd,7,714d14d。37三磷腺苷三磷腺苷(ATP)(ATP)机制机制 ATPATP及代谢产物腺苷，直接使血管平滑肌舒张，降低血压；及代谢产物腺苷，直接使血管平滑肌舒张，降低血压；参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代谢，并在体内释放能参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代谢，并在体内释放能量，供细胞利用。量，供细胞利用。剂量剂量 202040mg40mg肌注或肌注或ivdropivd

22、rop qdqd 1 12 2周为周为1 1疗程。疗程。胞二磷胆碱（胞二磷胆碱（CDPCDP）改善脑组织代谢改善脑组织代谢 0.25 0.25 imim qdqd;0.5-1.0;0.5-1.0 ivdropivdrop qdqd其他（其他（2 2）38其他（其他（3 3）类固醇治疗类固醇治疗 自身免疫或变态反应因素有关的眩晕，可口自身免疫或变态反应因素有关的眩晕，可口服或静滴类固醇。服或静滴类固醇。地塞米松片地塞米松片0.75mg 0.75mg tidtid，1 1周后递减；或地周后递减；或地塞米松塞米松5 510mg 10mg ivdropivdrop qdqd,3-5d,3-5d后可递减

23、。后可递减。维生素类维生素类 维生素维生素B B族、族、C C和烟酸等和烟酸等 39 反复眩晕发作主要考虑：反复眩晕发作主要考虑：BPPV、MD、MV、VP，尝试，尝试Dix-Hallpike诱发试验，经常申请诱发试验，经常申请电测听检查，尝试电测听检查，尝试PRM复位、抗偏头痛或复位、抗偏头痛或卡马西平治疗；卡马西平治疗；首次持续性眩晕发作，请查甩头试验，阳首次持续性眩晕发作，请查甩头试验，阳性考虑性考虑VN，阴性考虑，阴性考虑PCI。40 前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用 应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建立应用时间过长会抑制中枢代偿机制的建

24、立 当患者的急性期症状控制后就应该停用当患者的急性期症状控制后就应该停用 不能用于前庭功能永久损害的患者不能用于前庭功能永久损害的患者 非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂非前庭性头晕一般也不用前庭抑制剂前庭抑制剂的应用问题前庭抑制剂的应用问题 41精神障碍性头晕治疗精神障碍性头晕治疗 药物选择：药物选择：TCATCA（三环抗抑郁药）（三环抗抑郁药）SSRISSRI（选择性（选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂）SNRISNRI（选择性（选择性5-5-羟色胺羟色胺/去甲肾上腺素再摄取去甲肾上腺素再摄取抑制剂）抑制剂）疗程疗程 6-126-12月月42重要经验重要经验 症状重于体征，多

25、为周围性症状重于体征，多为周围性 体征重于症状，多为中枢性体征重于症状，多为中枢性 奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非奇怪的症状需要有客观体征，否则多数由非器质性因素所导致器质性因素所导致 总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精总体上，头晕的主要病因是前庭周围性、精神性和系统疾病神性和系统疾病43强调强调 眩晕问诊：持续时间最重要眩晕问诊：持续时间最重要 数秒：数秒：BPPV、外淋巴瘘、外淋巴瘘、SSCD 数分钟：后循环缺血数分钟：后循环缺血PCI（TIA）数十分钟数十分钟-数小时：数小时：Meniere 病（病（MD）数天数天-数周：前庭神经元炎（数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、）、

26、迷路炎、PCI（梗死）、后循环出血、（梗死）、后循环出血、MS 偏头痛性眩晕（可变：数秒偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）天）持续性：头昏（非眩晕）持续性：头昏（非眩晕）44 BPPV是最常见的眩晕疾病是最常见的眩晕疾病 45头晕的主要病因头晕的主要病因头晕头晕眩晕眩晕非眩晕非眩晕前庭周围性是前庭中枢性的前庭周围性是前庭中枢性的45倍倍前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外前庭中枢性，病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症除偏头痛性眩晕外，几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以

27、眩晕或头晕为唯一表现状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现慢性、持续性：慢性、持续性：精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、强迫、躯体化障碍）障碍）多感觉缺失综合症多感觉缺失综合症前庭周围性为主，其中前庭周围性为主，其中BPPV（约占（约占1/2）、前庭神经元炎（占约）、前庭神经元炎（占约1/4）及梅尼）及梅尼埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。埃病是最主要病因，可能占了绝大部分。发作性、短暂的头晕：发作性、短暂的头晕：系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、系统疾病（体位性低血压、晕厥前、贫血、感染、发热、糖尿病、药物副作用）感染、发热、糖尿病、药物副作用）约占半数约占半数4647