病案首页填写解析课件.ppt

1、 我们为什么要填写病案首我们为什么要填写病案首页，并且正确率达到页，并且正确率达到100%100%？病案首页病案首页病案首页是病案信息中最集中、最重要、最核心的部分,它的信息被广泛应用于临床研究，医院卫生统计，医疗数据上报，医疗费用理赔等，是重要的原始数据来源。病案首页病案首页 病案首页填写是否规范、准时、及时，对医院管理层和各级卫生行政管理部门的科学决策具有直接影响，病案首页的漏填、错填，都直接导致病案内容失真，各项统计数据不准确，将会给医疗质量科学化管理带来影响。病案首页质控内容病案首页质控内容单项否决单项否决1 1、空白首页、空白首页 2 2、传染病漏报、传染病漏报 3 3、血型错误、血

2、型错误 注意：注意：1 1、主要诊断选择错误、主要诊断选择错误 2 2、主任（或病房主管医师）签字、主任（或病房主管医师）签字 3 3、院内感染、院内感染 4 4、药物过敏、药物过敏 5 5、非标准化书写、非标准化书写 如何填写合格的病案首页如何填写合格的病案首页1.1.医疗信息填写完整、准确医疗信息填写完整、准确2.2.传染病上报及时传染病上报及时3.3.血型书写准确血型书写准确4.4.主要诊断选择、书写准确主要诊断选择、书写准确5.5.各级医师签字及时各级医师签字及时我院病案首页填写情况我院病案首页填写情况自修订了病案首页后，医务部按照三级医院评审要求，对终末病历进行质控，发现存在问题最多

3、的就是病案首页填写，基本上填写缺陷率达到100%，换而言之，全都存在缺陷，但是三级评审要求是：病案首页填写正确率是100%。存在的主要问题存在的主要问题病人基本信息缺陷数最多，荣登榜首。其次，出院诊断、损伤、中毒的外部原因，填写笼统，例如，外伤，车祸等。出院情况病案首页的作用病案首页的作用为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要的数据来源；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明病案首页的作用病案首页的作用为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要的数据来源；

4、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明修订首页目的为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病历管理，便于统计管理；为付费方式改革提供技术基础；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；卫生部卫生部20112011版住院病案首页中版住院病案首页中主要变化主要变化主要变化主要变变化主要变变化主要变化主要变化主要变变化将“主（副主）任医师”修订为“主（副主任）任医师”，删除了“研究生实习医师”签名项，提出可以使用电子签名；增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要；主要变化主要变化对手

5、术的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。增加了“离院方式”有关项目；增加了“是否有出院31天内再住院计划”；主要变化主要变化删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第 一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目；对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目；针对针对等级医级医院评审评审要求，我院增加项项目急诊诊手术术：是/否重返手术术部分项项目的填写说填写说明-基本要求2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按20

6、01年版执行；签名可使用手写或可靠的电子签名；凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当 阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“”（如：联系人没有电话，在电话处填写“-”）；部分项项目的填写说填写说明-基本要求病案编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行；(ICD10：指国际疾病分类第10版。)病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。首页各项不得空首页各项不得空填写说填写说明医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机 构（组织）分类与代码

7、标准填写，代码由8位 本位代码、连字符和1位检验码组成。（XXXXXXXX-X）医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；贫困救助；贫困救助；商业医疗保险；商业医疗保险；全公费全公费全自费全自费其它社会保险（生育险等）其它社会保险（生育险等）其它其它健康卡号号如何填写填写在已统统一发发放“中华华人民共和国国健康卡”的 地区填写区填写健康卡号码号码尚尚未发发放“健康卡”的地区填写区填写“就医医卡号号”等患者识别码识别码或暂暂不填写填写年龄龄不足1周岁岁的按照实实足年龄龄的月龄龄填

8、写填写，以分数数形式表 示：分数数的整数数部分代表实实足月龄龄，分数数 部分的分母为为30，分子为为不足1个个月的天数数，如“215/30月”代表患儿实儿实足年龄为龄为2个个月 又15天。新生儿情况填写从出生到28天 产科病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿情况填写 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。身份证号：身份证号：除无身份证号或因其它特殊原因无法除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填采集者外，住院患者入

9、院时要如实填写写1818位身份证号。位身份证号。婚姻婚姻指患者在住院时的婚姻状态。指患者在住院时的婚姻状态。可分为：可分为：1.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其它。应当根据患者婚姻状其它。应当根据患者婚姻状态在态在“”内填写相应阿拉伯数字内填写相应阿拉伯数字职业职业按照国国家标标准个个人基本信息分类与类与代码码（GB/T2261.4）要求填写填写，共13种职业种职业：11.国国家公务员务员、13.专业专业技术术人员员、17.职员职员、21.企业业管理人员员、24.工人、27.农农民、31.学学生、37.现现役军军人、51.自由职业职业者、5

10、4.个个体经营经营者、70.物业业人员员、80.退（离）休人员员、90.其它它基本信息填写常见缺陷基本信息填写常见缺陷患者的基本信息填写不完整。患者的基本信息填写不完整。住院次数：病人多次住院，例如肿瘤住院次数：病人多次住院，例如肿瘤术后化疗病人，填写总是第一次住院。术后化疗病人，填写总是第一次住院。医疗付款方式：关系到病人用药和医医疗付款方式：关系到病人用药和医院对医保和非医保数据的统计，而部院对医保和非医保数据的统计，而部分医生主观图方便乱填或不填。分医生主观图方便乱填或不填。患者姓名同音不同字现象时有发生，患者姓名同音不同字现象时有发生，造成一人多名。造成一人多名。基本信息填写常见缺陷基

11、本信息填写常见缺陷婚姻状况是婚姻状况是“未婚未婚”，但联系人处出现，但联系人处出现“配偶的信息配偶的信息”身份证号错填，甚至有的临床医师懒得填，身份证号错填，甚至有的临床医师懒得填，就写就写“未带未带”或或“不详不详”患者的出生地、住址、单位、职业填写笼患者的出生地、住址、单位、职业填写笼统，如出生地填统，如出生地填“内蒙古内蒙古”，住址，住址“内蒙内蒙古古”，职业，职业“工人、干部工人、干部”等。等。新版病案首页中增加了新版病案首页中增加了“新生儿情况、入新生儿情况、入院院 途径途径”，空项较严重。，空项较严重。联联系人“关关系”指联联系人与与患者之间间的关关系，参参照家庭关关系代码码国国家

12、标标准填写填写：1.配偶、2.子、3.女、4.孙孙子、孙孙女或外孙孙子、外孙孙女，5.父母、6.祖父母或外祖父母.7.兄、弟、姐、妹，8.其它它对对于非家庭关关系人员员，统统一使用“其它它”，并并可附加说说明，如：同事。入院途径径指患者收治住院的来来源本院急诊诊、门诊门诊、其它医疗它医疗机构构、其它它途径径门门（急）诊诊断诊诊断：诊断诊断名称称门门（急）诊诊断诊诊断疾病编码编码：ICD-10编编码码转转科科别别,实际实际住院天数数如果超过过一次以上的转转科，用“”转转接标标示入院日与与出院日只计计算一天，例如：2013年6月12日住院，6月15日出院，住院天数为数为3天。出院诊断（主要诊断（1

13、条）+其它诊断（可填22条）主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）原则：患者一次住院只能有一个主要诊断书写主要诊断的原则书写主要诊断的原则患者出院过程中对身体健康危害最大花费医疗资源最多住院时间最长的疾病诊断疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于一个复杂的疾病诊断的填写，病对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后因在前，症状在后主要诊断的选择主要诊

14、断的选择外科的主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。不能把孕周作为主要诊断。肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。当恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。肿肿瘤即使患者做了放疗或化疗，但是住院即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性

15、肿瘤。（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。位的恶性肿瘤为主要诊断。肿肿瘤 当只是针对恶性肿瘤或当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。为其他诊断首选。如何书写疾病诊断疾病名称的构成：病因+部位+病理+临床表现例如：结核性+脑膜+炎例如：肺+鳞状细胞癌首页临页临床诊断诊断存在的问题问题忽略特异性 当当主要诊断

16、诊断只是个笼统个笼统的术语术语，而其他诊断对诊断对性质质有更为为具体的描述，选择选择后者。例1：主要诊断诊断：风湿风湿性心脏脏病 二尖瓣狭狭窄 选择选择：风湿风湿性二尖瓣狭狭窄诊断诊断的主次不清清临临床医师习惯医师习惯按照疾病的自然发发展过过程描述例如：高血压压III级级 急性左心衰竭 腔隙性脑脑梗塞正确：急性左心衰竭 腔隙性脑脑梗塞 高血压压III级级合并编码并编码的疾病分开写开写例1：链链球菌感染 急性支气气管炎应写为应写为：急性链链球菌性支气气管炎例2：急性阑阑尾炎 阑阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 应写为应写为：急性阑阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜 炎遗遗漏诊断诊断医师对转医师对转入的患者做出诊断时诊

17、断时，往往遗遗漏了转转入科室的诊断诊断和手术术操作。例如：个别医师为个别医师为了提高临临床治愈率，而故意错错误编误编排主要诊断诊断，将将治愈的疾病放在主要诊断诊断上。总结总结正确书写主要诊断，这就要求临床医正确书写主要诊断，这就要求临床医生对专业熟练，能分清主次，同事走生对专业熟练，能分清主次，同事走出把本科疾病作为主要诊断的误区。出把本科疾病作为主要诊断的误区。虽然次要诊断对患者的治疗同样重要，虽然次要诊断对患者的治疗同样重要，但是梁振不能混淆，一旦混淆，但是梁振不能混淆，一旦混淆，对病对病案疾病分类和医疗保险的评定都会有案疾病分类和医疗保险的评定都会有影响影响。其他诊断的选择其他诊断定义：

18、住院时并存的（合并症）、后来发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。因“医院感染名称”已删除，所以医院感染名称（诊断）也归入其它诊断内入院病情患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否具有，分为：有临床未确定；情况不明；无。有：对应对应本出院诊断诊断在入院时时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗疗，入院前已经钼靶经钼靶、针针吸细细胞学检查学检查明确诊断为诊断为“乳腺癌”，术术后经经病理亦诊断诊断为为乳腺癌。临临床未确定：对应对应本出院诊断诊断在入院时临时临床未确定，或入院时该诊断为时该诊断为可疑诊断诊断。例如：患者因“乳腺

19、恶恶性肿肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿肿物”入院治疗疗，因缺少病理结结果，肿肿物性质质未确定，出院时时有病理诊断诊断明确为为乳腺癌或乳腺纤维纤维瘤。情况况不明：对应对应本出院诊断诊断在入院时时情况况不明。例如：乙型病毒性感言的窗口期、社区获区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处时处于窗口期或潜伏期，故入院时时未能考虑虑此诊断诊断或主观观上未能明确此诊诊断断。无：在住院期间间新发发生的，入院时时明确无对应对应本出院诊断诊断的诊断条诊断条目。例如：患者出现围现围手术术期心肌梗死。损伤损伤、中毒的外部原因指造成损伤损伤的外部原因及引起中毒的物质质。应尽应尽量详尽填写详尽填写，不可以笼统笼统填写车

20、祸填写车祸、外伤伤损伤损伤、中毒的标标准编码编码：详见详见ICD-10第20章V01.191 行人与与脚踏车碰车碰撞的交通事故病理诊断诊断、病历号历号病理诊断诊断：病理诊断诊断名称称疾病编码编码：肿肿瘤形态学编码态学编码-M编码编码（请临请临床医师认真填写医师认真填写病理诊断诊断名称称以便于档档案室填写编码填写编码）病理号号：诊诊本院病理科检查检查所用的病理号号，外院病理科完成的病理检查检查，不填填此项项。（外院病理结结果，应应在本次住院首页填写页填写；连续连续多次住院，如放、化疗疗，仅仅第一次填写填写即可）药药物过过敏：如有，应填写应填写具体过过敏药药物。死亡患者尸检检：非死亡患者应应在“”

21、内填写内填写“-”签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医生指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。责任护士：指在已开展责任制护理的可是负责本患者整体护理的责任护士；编码员:指对病案编目的分类人员；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控日期：有质控医师填写。手术及操作编码手术级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的 阿拉伯数字：一级手术（代码为

22、1）二级手术（代码为2）三级手术（代码为3）四级手术（代码为4）手术级别一级手术是指风险较低、过程简单、技术一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。的重大手术。手术及操作编码手术级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的 阿拉伯数字

23、：一级手术（代码为1）二级手术（代码为2）三级手术（代码为3）四级手术（代码为4）主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。(1)诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。(2)治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。手术及操作的填写要求：表格第一行应填写本次住院的主要手术（操作）编码。住

24、院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。切口愈合等级0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术（例如胃腹腔镜手术）类切口：/甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 /丙 无菌切口/切口化脓 /其它 无菌切口/出院时切口愈 合情况不确定切口愈合等级：类切口：/甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 /丙 沾染切口/切口化脓 /其它 沾染切口/出院时切口愈合情况不确定切口愈合等级：类切口：/甲 感染切口/切

25、口愈合良好 /乙 感染切口/切口愈合欠佳 /丙 感染切口/切口化脓 /其它 感染切口/出院时切口愈合情况不确定愈合等级“其它”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。麻醉方式：全麻、局麻、腰硬联合麻等离院方式：医嘱离院（代码为1）医嘱转院（代码为2）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）非医嘱离院（代码为4）死亡（代码为5）其它（代码为9）是否有出院31天内再住院计划：指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：某些明确分期的手术。颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院

26、后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。填写说明住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。住院费费用（10个费个费用类类型）综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用治疗类：包括手术与非手术项目康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品

27、费用。中药类：包括中成药和中草药费用。血液和血液制品类类血费费：患者住院期间间使用临临床用血所产产生的费费用白蛋白类类制品费费球蛋白类类制品费费凝血因子类类制品费费细细胞因子类类制品费费耗材类当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医疗耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医疗耗材费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性一用材料费”。其他类其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。注：卫卫生部医医政司制定的全国统国统一的住院病案首页项页项目不许删许删改，各省市只能在此基础础上添加部分项项目首页页整体风风格（特别别是首页页正面）不许随许随意改动动。2.53.4.71235.86.123459 97.A2135461010