病历书写完整版课件.ppt

1、.2病历病历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的成的 文字、符号、图表、影像、切片等资文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它记载着患者的诊疗信息，是料的总和，它记载着患者的诊疗信息，是临床医生医师根据问诊、查体、辅助检查临床医生医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理，书写而成的疾病资过归纳、分析、整理，书写而成的疾病资料档案。料档案。.一、病案首页一、病案首页与大病历一致与大病历一致.避免漏诊避免漏诊.6 入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将：指对患者入院时病

2、情评估情况。将“出出院诊断院诊断”与入院病情进行比较，按照与入院病情进行比较，按照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为以下四种：在患者入院时是否已具有，分为以下四种：1.有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。：对应本出院诊断在入院时就已明确。2.临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除乳腺恶性肿瘤不除外外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺

3、癌或结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。乳腺纤维瘤。3.情况不明情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。观上未能明确此诊断。4.无无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。的诊断条目。例如：患者

4、出现围术期心肌梗死。.注意：注意：1.无药物过敏史时一定要把无药物过敏史时一定要把“药物过敏药物过敏”前面的前面的“”去掉去掉 2.血型、血型、Rh记住选择记住选择 3.责任护士签名责任护士签名.9手术级别手术级别1.一级手术（代码为一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术度低的普通手术2.二级手术（代码为二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度）：指风险较高、过程较复杂、难度

5、较大的手术；较大的手术；4.四级手术（代码为四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。的重大手术。.10切口愈合等级切口愈合等级切口分组切口分组 内涵内涵 0 0类切口类切口 有手术，但体表无切口或腔镜手术切有手术，但体表无切口或腔镜手术切口口 类切口类切口 清洁手术清洁手术类切口类切口 相对清洁手术相对清洁手术类切口类切口 清洁清洁-污染手术污染手术类切口类切口污染手术污染手术.11离院方式离院方式1.医嘱离院：医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。回到住地进一步康复

6、等情况。2.医嘱转院：医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治。如果接收患者的医疗机构明确，医疗机构进一步诊治。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：乡镇卫生院：指医疗机构根据指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，如果接收患者的社区卫生服务机构明确，步诊疗、康复，如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构需要填写社区卫生服

7、务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院：非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。嘱离院。5.死亡死亡6.其他其他.12常见错误：常见错误：1、漏填、错填：如电话号码、身份证号、血型等，、漏填、错填：如电话号码、身份证号、血型等，出院情况未选择，诊断不全面：如出院情况未选择，诊断不全面：如“腰、颈椎腰、颈椎退行性改变退行性改变”未诊断。

8、未诊断。2、医院感染未填写、医院感染未填写3、食物、药物过敏未填写、食物、药物过敏未填写4、入院时情况选择错误：如、入院时情况选择错误：如患者为患者为“脑出血脑出血”，入院情况填写为入院情况填写为“一般一般”。5、前后不符、前后不符：门诊与出院诊断，入院病情与疾病：门诊与出院诊断，入院病情与疾病严重程度不符。严重程度不符。.13自相矛盾自相矛盾.14二、出院记录或死亡记录二、出院记录或死亡记录 出院记录是指经治医师对患者此次住出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后后24小时内小时内完成。内容主要包括：入院日完成。内容主要包括：

9、入院日期、出院是日期、入院情况、入院诊断、期、出院是日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。嘱、医师签名等。.15具体要求：具体要求：1、入院和出院诊断：按主要疾病、并发症、入院和出院诊断：按主要疾病、并发症、伴随疾病顺序写出（伴随疾病顺序写出（与首页诊断一致与首页诊断一致）2、诊疗经过：患者住院期间的治疗情况、诊疗经过：患者住院期间的治疗情况、药物用法、特殊检查、有无并发症及医院药物用法、特殊检查、有无并发症及医院感染、感染、会诊意见会诊意见、病理结果及、病理结果及病情转归病情转归等。等。3、出院医嘱：包括出院后的、出

10、院医嘱：包括出院后的 建议，注意事建议，注意事项、带药名称、剂量、用法、某些特殊治项、带药名称、剂量、用法、某些特殊治疗后的注意事项、康复的疗后的注意事项、康复的 注意事项，复诊注意事项，复诊的时间。的时间。.16死亡记录死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。情演变、抢

11、救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。记录死亡时间应当具体到分钟。.17常见错误：常见错误：1.缺出院（死亡）记录或者未按时完成出院（死亡）缺出院（死亡）记录或者未按时完成出院（死亡）记录。记录。单项否决单项否决2.出院记录出院记录无治疗效果及病情转归无治疗效果及病情转归。3.死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符。间不符。4.书写有欠缺、缺项，如书写有欠缺、缺项，如患者年龄、住院天数患者年龄、住院天数（电（电脑不会自动生成）。脑不会自动生成）。5.无出院医嘱。无出院医嘱。.18三、入院记录三、入院记录 1入院记录是完整

12、病历的核心部分，必须入院记录是完整病历的核心部分，必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求重点反映患者所患疾病的全貌，原则上要求重点突出，文字要精练。突出，文字要精练。2入院记录由住院医师或进修医生在患者入院记录由住院医师或进修医生在患者入院后入院后24小时内完成。小时内完成。3入院记录起始部分为患者的一般情况；入院记录起始部分为患者的一般情况；内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。入院日期、记录日期、病史陈述者。.19 4.4.主诉是指促使患者就

13、诊的主要症状，或体征主诉是指促使患者就诊的主要症状，或体征及持续的时间。及持续的时间。5 5现病史是指患者本次入院的主要症状或体征现病史是指患者本次入院的主要症状或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，（必要的具有鉴其发展变化情况，伴随症状，（必要的具有鉴别诊断意义的阴性症状），发病后诊疗经过及别诊断意义的阴性症状），发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食。睡眠、大小

14、便、精神结果，起病以来的饮食。睡眠、大小便、精神状态。状态。6.6.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。记录。.20入院记录入院记录 7 7既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类），外伤手术史（外伤部种的时间、疫苗种类），外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血

15、史（时间、次数、位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量），血量），药物过敏史药物过敏史（药物种类、过敏类型，（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。如皮疹，过敏性休克）。8 8个人史，婚育史、月经史、家族史。个人史，婚育史、月经史、家族史。.21 9 9体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢及神经腹、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢及神经系统等检查情况。系

16、统等检查情况。1010专科情况：根据专科需要记录。专科情况：根据专科需要记录。1111辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的应写明检查日期，检查的医疗机构。医疗机构。1212初步诊断：根据病史、体格检查、实验结初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。应分清主次列出。要求第一诊断要和主诉一致。要求第一诊断要和主诉一致。.22常见错误：常见错误：1 1、入院记录未在、入院记录未在2424小时完成。小时完成。2 2

17、、主诉与现病史不符。主诉与现病史不符。3 3、体格检查有缺陷或是、体格检查有缺陷或是体格检查与现病史体格检查与现病史不符，如神经系统查体欠详细，心脏查体不符，如神经系统查体欠详细，心脏查体有空项。有空项。4 4、初步诊断书写有缺陷，与主诉和现病史、初步诊断书写有缺陷，与主诉和现病史不符。不符。5 5、过敏史、婚育史等与病案首页不一致。、过敏史、婚育史等与病案首页不一致。.23四、病程记录四、病程记录 病程记录是指患者住院之后，对其病病程记录是指患者住院之后，对其病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的辅助检查结包括患者的病情变化、重要

18、的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录分其近亲属告知的重要事项等。病程记录分首次病程记录和日常病程记录。首次病程记录和日常病程记录。.24首次病程记录首次病程记录 首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点病例特点：应当在

19、对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。.25首次病程记录首次病程记录 2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划诊疗计划：提出具体具体的检查及治疗措施安排。.26日常病程记录日常病程记录 日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由住院、进修、实习医师或值班医师书写。总住院、主治等上级医师应及时检查或修改并签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，

20、另起一行记录具体内容。.27日常病程记录内容日常病程记录内容 （1 1）患者的自觉症状、心理动态、情绪变化、睡）患者的自觉症状、心理动态、情绪变化、睡眠、饮食等；新症状、体征出现、变化及并发症眠、饮食等；新症状、体征出现、变化及并发症的发生等。的发生等。（2 2）病情分析、进一步诊疗意见及新患者的病情）病情分析、进一步诊疗意见及新患者的病情讨论。讨论。（3 3）各种检查结果分析及判断、各种操作的过程、）各种检查结果分析及判断、各种操作的过程、特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由。特殊治疗的效果及反应、重要医嘱的更改及理由。（4 4）各科会诊的意见及执行情况、与家属及有关）各科会诊的意见及

21、执行情况、与家属及有关人员的谈话内容及反应。人员的谈话内容及反应。.28（5 5）新诊断的确定或原诊断的修改，并说明依）新诊断的确定或原诊断的修改，并说明依据和鉴别诊断。据和鉴别诊断。（6 6）交接班记录、转科记录、阶段小结也是病）交接班记录、转科记录、阶段小结也是病程记录的重要组成部分。程记录的重要组成部分。（7 7）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及诊治措施、记录疾病经诊治后的发展救时间及诊治措施、记录疾病经诊治后的发展过程、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职过程

22、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等，记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救务等，记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写抢救记录，急危患者未能及时书写抢救记录，有关医务人有关医务人员应当在抢救结束后员应当在抢救结束后6 6小时内如实补充，并加以小时内如实补充，并加以注明。注明。.29常见错误：常见错误：1、首次病程（首次病程（8 8小时）、主治医师首次查房小时）、主治医师首次查房（4848小时）、副主任以上医师首次查房小时）、副主任以上医师首次查房（7272小时）未按时完成。小时）未按时完成。2 2、补充诊断补充诊断或修正诊断或修正诊断依据不充分依据不充分。3 3、交接班记录、

23、转科记录、阶段小结、抢、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录等未按时完成或有缺项。救记录等未按时完成或有缺项。4 4、辅助检查结果无分析、判断及处理。辅助检查结果无分析、判断及处理。5 5、医师查房记录无内涵，上级医师查房记、医师查房记录无内涵，上级医师查房记录无重点内容。录无重点内容。.30会诊记录会诊记录是指患者在住院期间需要其他科室或者其他是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后请发出后484

24、8小时内完成，急会诊时会诊医小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后师应当在会诊申请发出后1010分钟内到场，分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录并在会诊结束后即刻完成会诊记录.31六、知情同意书六、知情同意书病情知情签字委托书病情知情签字委托书住院病人风险评估谈话记录住院病人风险评估谈话记录用药知情同意书用药知情同意书医患道德责任书医患道德责任书住院病人离院责任书住院病人离院责任书及时书写签字，不能有空项及涂改。及时书写签字，不能有空项及涂改。.32七、病历完成时间要求七、病历完成时间要求 1 1、入院记录应于患者入院后、入院记录应于患者入院后24 24 小时内完成；小时内完成

25、；2 2、首次病程记录，应在患者入院、首次病程记录，应在患者入院8 8小时内由经治小时内由经治医师或值班医师书写。医师或值班医师书写。3 3、上级医师查房中主治医师首次查房记录应当于、上级医师查房中主治医师首次查房记录应当于患者入院患者入院4848小时内完成。副主任以上医师查房小时内完成。副主任以上医师查房记录应在记录应在7272小时内完成。小时内完成。4 4、日常病程记录：入院后（手术后）连续三天，、日常病程记录：入院后（手术后）连续三天，每天要有一次病程记录。每天要有一次病程记录。.33病历完成时间要求病历完成时间要求5 5、对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至、对病危患者应根据病情变

26、化随时书写，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少至少2 2天记录一次；对病情稳定的患者，至少天记录一次；对病情稳定的患者，至少3 3天记录一次；对病情稳定的慢性患者，至少天记录一次；对病情稳定的慢性患者，至少5 5天天记录一次。记录一次。6 6、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关、因抢救危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后医务人员应当在抢救结束后6 6小时内据实补记，小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。.34病历完成时间要求病历完成时间要求 7.7.交班记录应在交班前由交班医师完成；接班交班记录应在交班前由交班医师完成；接班记录应由接班医师于接班后记录应由接班医师于接班后2424小时内完成。小时内完成。8.8.转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转科记录：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）；转入记录转出科室前完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后由转入科室医师于患者转入后2424小时内完成。小时内完成。9.9.手术记录：应由手术者于术后手术记录：应由手术者于术后2424小时内完成。小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。名。.