病例讨论-脑炎合并低钠血症-课件.ppt

1、病例讨论病例讨论颅内感染合并低钠血症颅内感染合并低钠血症参考参考2014欧洲低钠血症诊疗指南欧洲低钠血症诊疗指南Contents治疗流程治疗流程诊断流程诊断流程分类分类低钠血症2ppt课件课件低钠血症的诊断流程低钠血症的诊断流程低钠血症低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状急性或严重症状尿渗透压尿渗透压尿钠浓度尿钠浓度否否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足1 12 23 3是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗1

2、00mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足1 12 23 3是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病30mmol/L有效循环血容量不足有效循环血容量不足是是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg100mOsm/kg30mmol/L30mmol/L有效动脉血容量不足有效动脉血容量不足1 12 23 3是

3、是立即开始高张钠盐治疗立即开始高张钠盐治疗100mOsm/kg原发性烦渴原发性烦渴盐摄入不足盐摄入不足嗜酒嗜酒275mOsm/kg利尿剂或肾脏病利尿剂或肾脏病SIADHSIADH肾上腺功能不全肾上腺功能不全脑耗盐综合征脑耗盐综合征心衰、肝硬化、心衰、肝硬化、NSNS腹泻呕吐，肠梗阻腹泻呕吐，肠梗阻etcetc6ppt课件课件假性低钠血症假性低钠血症低渗性低渗性低钠血症低钠血症非低渗性非低渗性低钠血症低钠血症等渗性等渗性低钠血症低钠血症高渗性高渗性低钠血症低钠血症低渗低渗低容量低容量低钠血症低钠血症低渗低渗等容量等容量低钠血症低钠血症低渗低渗高容量高容量低钠血症低钠血症 低钠血症的病理生理分类

4、pathophysiology of hyponatraemia1.1.大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压均降低大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压均降低2.2.血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加吸引细胞内的水至细胞外血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症。液而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症。低钠血症低钠血症本病人渗透压本病人渗透压256mosm/l7ppt课件课件低渗性低钠血症低渗性低钠血症 Hypotonic hyponatraemia高血容量性低渗性低钠血症高血容量性低渗性低钠血症等容量

5、性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症低低容容低血容量低渗性低钠血症低血容量低渗性低钠血症症症示意图示意图8ppt课件课件消化道丢失消化道丢失肾保钠：肾保钠：尿钠减少尿钠减少皮肤丢失皮肤丢失多汗多汗利尿剂利尿剂原发性原发性肾上腺肾上腺皮质功能皮质功能减退：减退：醛固酮醛固酮脑性耗盐脑性耗盐综合征综合征肾疾病肾疾病第三腔室丢失第三腔室丢失 肠梗阻、急性胰腺炎、肠梗阻、急性胰腺炎、脓毒症、肌肉大面积损伤脓毒症、肌肉大面积损伤 血管内液体渗漏血管内液体渗漏 循环血量显著减少循环血量显著减少 刺激压力感受器而释放加压素刺激压力感受器而释放加压素 低钠血症低钠血症 低容量低渗性低钠血症示意图低容量低渗性

6、低钠血症示意图9ppt课件课件正常（等）容量低渗性低钠血症正常（等）容量低渗性低钠血症低渗液体摄入过多：血管加压素无变化，尿呈低渗低渗液体摄入过多：血管加压素无变化，尿呈低渗100 mOsm/kg100 mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于。见于原发性烦渴患者饮水量大于肾排量肾排量甲状腺功能低下甲状腺功能低下继发性肾上腺皮质功能不全继发性肾上腺皮质功能不全syndrome of inappropriate antidiuresis(SIADH)syndrome of inappropriate antidiuresis(SIADH)与血液有效渗透压和循环血量无关与血液有效渗透压和循环血

7、量无关来自垂体或异位产生来自垂体或异位产生由于由于ADHADH活性增高，尿渗透压增高活性增高，尿渗透压增高 100 mOsm/l100 mOsm/l10ppt课件课件 高容量低渗性低钠血症高容量低渗性低钠血症（Hypotonic hyponatraemia with increased extracellular fluid volume心衰心衰肾病综合征肾病综合征肝硬化肝硬化11ppt课件课件？低渗性低血容量低钠血症？低渗性低血容量低钠血症脑耗盐综合征）（脑耗盐综合征）（CSWSCSWS）？低渗性等血容量低钠血症？低渗性等血容量低钠血症抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征（SIA

8、DHSIADH）12ppt课件课件 抗利尿激素不适当分泌综合征抗利尿激素不适当分泌综合征 （SIADH）v恶性肿瘤：恶性肿瘤：肺燕麦细胞癌（肺燕麦细胞癌（80%80%），胰腺癌、胸腺癌、），胰腺癌、胸腺癌、淋巴肉瘤等。淋巴肉瘤等。v肺部感染：肺部感染：肺结核、肺炎、肺结核、肺炎、COPDCOPD等。等。v中枢神经病变中枢神经病变:外伤、出血、外伤、出血、炎症、炎症、肿瘤、颈脊髓病变。肿瘤、颈脊髓病变。v药物：药物：长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。13ppt课件课件脑性耗盐综合征（脑性耗盐综合征（CSWS）中枢神经系统感染：中枢神经系统感染：结核性脑膜炎、病毒性脑

9、膜结核性脑膜炎、病毒性脑膜 脑炎、疱疹性脑炎。脑炎、疱疹性脑炎。颅内肿瘤：癌性脑膜炎、转移性肿瘤颅内肿瘤：癌性脑膜炎、转移性肿瘤 颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质 瘤、听神经瘤，颅骨重建后。瘤、听神经瘤，颅骨重建后。放射性损伤放射性损伤 严重脑血管疾病：脑动脉瘤破裂，脑出血严重脑血管疾病：脑动脉瘤破裂，脑出血 多在上述疾病起病后多在上述疾病起病后10天左右发生天左右发生14ppt课件课件 定义v抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH),该理论认为，低钠

10、血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑，引起抗利尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。v脑性耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)。该理论认为，手术和创伤刺激影响了神经和体液调节，通过某种激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水、钠增多。15ppt课件课件作用机制作用机制vSIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿渗透压高于血渗透压,低钠而无脱水,中心静脉压增高的一种综合征。vCSWS:是由于尿钠丢失,导致低钠血症和细胞外液量减少,中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征

11、。16ppt课件课件SIADH的诊断 1996年Harrigan总结了SIADH的诊断标准：血钠135 mmolL；血浆渗透压18 mmolL；尿渗透压血渗透压；甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常；0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症；无外周水肿及脱水表现。17ppt课件课件CSWS诊断 CSWS尚无统一诊断标准，下列情况有助于诊断：低血钠伴多尿；尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；低血容量，中心静脉压下降(常6 cm H2O)、脱水征、心率快、体位性低血压、红细胞压积和血尿素氮(BUN)增高；补水、补钠后病情好转；肾脏、甲状腺、肾上腺功能正常；排除其它原因引起的低钠血症，如水肿和利尿治疗。18ppt课

12、件课件CSW与SIADH的鉴别主要区别：细胞外液量的状态 CSW的特点是肾耗盐伴以细胞外液量减少。最终，CSW的患者会发展为低血容量。而SIADH细胞外液量为正常或轻度增加。如果出现血压体位性改变、心动过速、或皮肤紧张度下降，其病史可能对两者的鉴别有帮助作用。但是，这些区别在临床上一般不会非常明显。19ppt课件课件v本病人目前无明显脱水征象，尿量v血压102-141/65-93mmHgvHCT44.8%vBUN4.8mmol/l20ppt课件课件低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低症状严重的严重低钠血症钠血症（1 1）否否是是中重度症状？中重度症状？否否是

13、是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中重度症状的低钠中重度症状的低钠血症血症（2 2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3 3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4 4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5 5）SIADH（6）21ppt课件课件低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低症状严重的严重低钠血症钠血症（1 1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血

14、容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血中度症状的低钠血症症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4 4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5）SIADH（6）（4）低血容量性慢性低钠血症）低血容量性慢性低钠血症静脉输注静脉输注0.9%NS0.9%NS或平衡晶体液或平衡晶体液 0.5-1.0ml/kg/h0.5-1.0ml/kg/h维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定22ppt课件课件低钠血症的治疗流程低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重？症状严重的严重低钠症状严重的严

15、重低钠血症血症（1）否否是是中度症状？中度症状？否否是是急性低钠血症？急性低钠血症？否否是是慢性低钠血症慢性低钠血症循环血容量不足？循环血容量不足？否否是是细胞外液量增多？细胞外液量增多？否否是是中度症状的低钠血中度症状的低钠血症症（2）无中重度症状的无中重度症状的急性低钠血症急性低钠血症（3）低容量的低容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（4）高容量的高容量的慢性低钠血症慢性低钠血症（5）SIADH（6）（6）SIADH一线：限制液体摄入一线：限制液体摄入二二线：线：0.25-0.5g/kg/d0.25-0.5g/kg/d尿素口服尿素口服 或低剂量袢利尿剂或低剂量袢利尿剂 或口服氯化钠或口服氯化钠不推荐血管加压素受体拮抗剂不推荐血管加压素受体拮抗剂23ppt课件课件24ppt课件课件25ppt课件课件26ppt课件课件