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1、病例分享病例分享宁波市第二医院神经内科宁波市第二医院神经内科病例摘要病例摘要1.1.患者男性，患者男性，2727岁，城管，大学文化。岁，城管，大学文化。2012-10-022012-10-02入院。入院。2.2.主诉：头晕伴左侧偏身麻木主诉：头晕伴左侧偏身麻木1515小时余。小时余。3.3.现病史：现病史：1515小时前半夜睡觉醒来上厕所时感头晕，呈阵发小时前半夜睡觉醒来上厕所时感头晕，呈阵发 性，稍感视物模糊，同时伴左侧偏身麻木。早上性，稍感视物模糊，同时伴左侧偏身麻木。早上 起床时上症加重，伴恶心呕吐，右侧耳鸣及听力起床时上症加重，伴恶心呕吐，右侧耳鸣及听力 明显下降，无口齿不清，无肢体活

2、动障碍及抽搐，明显下降，无口齿不清，无肢体活动障碍及抽搐，无饮水呛咳，无意识障碍，无头痛发热等。无饮水呛咳，无意识障碍，无头痛发热等。自诉自诉1 1周前有后颈部酸胀疼痛，按压时疼痛明显，周前有后颈部酸胀疼痛，按压时疼痛明显，尚能忍，转颈后酸胀感可减轻，无颈部外伤史。尚能忍，转颈后酸胀感可减轻，无颈部外伤史。病例摘要病例摘要4.既往史：发现血压增高既往史：发现血压增高3年，最高年，最高“140/90mmhg”，未，未 服药，未监服药，未监 测，发病前无头痛头晕。无糖尿病、心脏病史。测，发病前无头痛头晕。无糖尿病、心脏病史。5.个人史及家族史无殊。个人史及家族史无殊。6.查体：脉博查体：脉博102

3、次次/分，呼吸分，呼吸18次次/分，体温分，体温37.3，血压：左上肢，血压：左上肢 178/108mmhg，右上肢，右上肢200/118mmhg。身高。身高180cm，体重，体重 90kg。神清，精神软，口齿清。神清，精神软，口齿清 晰，对答切题，晰，对答切题，双侧瞳孔等大等双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏，双眼右视时可及细微水平眼震，额纹对称，圆，对光反射灵敏，双眼右视时可及细微水平眼震，额纹对称，鼻唇沟对称，口角无歪斜，双侧咽反射减退，右耳听力明显下降，鼻唇沟对称，口角无歪斜，双侧咽反射减退，右耳听力明显下降，伸舌居中。伸舌居中。病例摘要病例摘要6.查体：双侧腱反射无殊，四肢肌张力正常，

4、四肢肌力查体：双侧腱反射无殊，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，级，深浅感觉对称，共济运动协调，深浅感觉对称，共济运动协调，Romberg征阳性，征阳性，双侧病理征未引出。脑膜刺激征阴性。心肺腹无殊。双侧病理征未引出。脑膜刺激征阴性。心肺腹无殊。7.主要化验：三大常规、凝血功能及主要化验：三大常规、凝血功能及D-D聚体、血沉、血同聚体、血沉、血同 型半胱氨酸、糖化血红蛋白、风湿全套、体液免疫型半胱氨酸、糖化血红蛋白、风湿全套、体液免疫 功能、甲状腺功能、自身抗体系列、功能、甲状腺功能、自身抗体系列、ANCA、抗心、抗心 磷脂抗体、输血前全套均无殊。磷脂抗体、输血前全套均无殊。贫血二项：维生素贫血二

5、项：维生素B12 158pmol/l ，叶酸，叶酸 5.43nmol/l 。病例摘要病例摘要7.主要化验：大生化：胆固醇主要化验：大生化：胆固醇5.1mmol/l，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白 0.95 mmol/l ，低密度脂蛋白低密度脂蛋白1.93mmol/l，甘油三，甘油三 酯酯 4.89mmol/l ，余无殊。余无殊。肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：54.94pg/ml。肾素活性：肾素活性：0.67ug/l/h。血管紧张素血管紧张素I：1.37ug/l，血管紧张素，血管紧张素II：74.71ug/l。醛固酮：醛固酮：165.2ng/l（59-174ng/l）。）。病例摘要病例摘要8.特殊

6、检查：心电图、腹主动脉特殊检查：心电图、腹主动脉B超、甲状腺超、甲状腺B超、肾上腺超、肾上腺B 超、胸部超、胸部CT、心彩超、头颅、心彩超、头颅MRI、头颅、头颅 MRA、肾动、肾动 脉脉CTA均无殊。均无殊。腹部腹部B超：脂肪肝。超：脂肪肝。四肢大动脉四肢大动脉B超：双侧颈动脉硬化（颈动脉内中层左超：双侧颈动脉硬化（颈动脉内中层左 1cm，右，右1.1cm）。）。椎动脉椎动脉CTA：右侧椎动脉较左侧细，余未见异常。：右侧椎动脉较左侧细，余未见异常。脑电图：轻度异常。脑电图：轻度异常。病例摘要病例摘要8.特殊检查：诱发电位：右侧听觉诱发电位异常（特殊检查：诱发电位：右侧听觉诱发电位异常（I、I

7、II、V 波未引出），双下肢、左上肢异常（双侧波未引出），双下肢、左上肢异常（双侧P40，左上，左上 肢肢N20潜伏期未引出）。潜伏期未引出）。脑干薄层脑干薄层MRI：右侧桥脑梗塞灶（急性期）。：右侧桥脑梗塞灶（急性期）。动态心电图：窦性心律不齐，平均心率动态心电图：窦性心律不齐，平均心率97次次/分，偶分，偶 发房性早搏发房性早搏6次，次，ST-T改变。改变。电测听：右耳极重度神经聋。电测听：右耳极重度神经聋。诊断诊断1.右侧脑桥梗死右侧脑桥梗死2.颈动脉硬化颈动脉硬化3.高血压病高血压病3级（很高危）级（很高危）4.高甘油三酯血症高甘油三酯血症5.右耳神经性耳聋右耳神经性耳聋6.脂肪肝脂肪

8、肝治疗治疗1.阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片0.2g qd。2.阿托伐他汀片阿托伐他汀片 20mg qn。3.硝苯地平控释片硝苯地平控释片30mg q12h。4.安体舒通片安体舒通片20mg qd。5.厄贝沙坦片厄贝沙坦片150mg qm。6.其他：尤瑞克林针、巴曲酶针、甲钴胺针、尼莫地平片等。其他：尤瑞克林针、巴曲酶针、甲钴胺针、尼莫地平片等。疗效疗效 10-02 患者血压居高不下，以舒张压为著，且左右上臂血患者血压居高不下，以舒张压为著，且左右上臂血压差异大，左臂波动在压差异大，左臂波动在160-190/105-110mmhg，右臂波，右臂波动在动在140-170/90-105mmhg。10

9、-03 硝苯地平控释片硝苯地平控释片30mg qm。观察。观察1周，左臂血压周，左臂血压140-165/95-110mmhg，右臂，右臂130-160/87-100mmhg。10-10 改硝苯地平控释片改硝苯地平控释片30mg q12h。观察。观察5天，左右上天，左右上臂血压基本一致，控制在臂血压基本一致，控制在140-150/90-100mmhg。10-15 加厄贝沙坦片加厄贝沙坦片150mg qm+安体舒通片安体舒通片20mg qd。10-20 血压控制在血压控制在140-150/70-88mmhg。疗效及副作用疗效及副作用 1月随访月随访 血压控制稳定，血压控制稳定，130-140/70

10、-85mmhg左右。无低血压发左右。无低血压发生。无面部潮红、心悸、下肢浮肿、无力等副作用。生。无面部潮红、心悸、下肢浮肿、无力等副作用。复查大生化：胆固醇复查大生化：胆固醇3.46 mmol/l，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白0.92 mmol/l ，低密度脂蛋白低密度脂蛋白1.42mmol/l，甘油三酯，甘油三酯 2.06mmol/l ，余无殊。余无殊。看看指南怎么说？看看指南怎么说？高血压高血压脑卒中的重要危险因素脑卒中的重要危险因素 降压治疗的获益来源于血压下降本身：积极的降压降压治疗的获益来源于血压下降本身：积极的降压治疗能够降低卒中事件风险，预防卒中发作治疗能够降低卒中事件风险，预防卒

11、中发作CCB被多个国际指南推荐为起始被多个国际指南推荐为起始/联合降压治疗的一线药物联合降压治疗的一线药物JNC 7ESC/ESH 2009NICE/BHS 2011ACCF/AHA 2011JSH 2009从国际指南推荐来看从国际指南推荐来看 2009年基层版年基层版 中国高血压防治指南中国高血压防治指南 为了有效防止靶器官的损伤，要求为了有效防止靶器官的损伤，要求每每天天24小时血压稳定于目标范围之内小时血压稳定于目标范围之内。积极积极推荐使用每天给药一次推荐使用每天给药一次，而疗效，而疗效持续持续24小时的长效药物。小时的长效药物。CCB有利于减少脑卒中的再发。有利于减少脑卒中的再发。力

12、推以二氢吡啶类力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案为基础的降压治疗方案2010版版中国高血压防治指南中国高血压防治指南：我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类啶类CCB为研究用药，并证实以为研究用药，并证实以二氢吡啶类二氢吡啶类CCB为基础为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险从降压效果来看从降压效果来看舒张压舒张压收缩压收缩压246810121416180血压下降的百分比（）血压下降的百分比（）硝苯地平硝苯地平缓释片缓释片硝苯地平硝苯地平控释片控释片氨氯地平氨氯地平

13、非洛地平非洛地平缓释片缓释片CURRENT THERAPEUTIC.2001;62(4):236-2531.Lancet 2000;356:36672 2.Lancet 2005;366:8959063.Lancet 2004;363:202231 4.Lancet 2000;356:359655.Stroke.2003;34:1203-1206从降低脉压来看从降低脉压来看卒中风险随脉压增大而显著增加卒中风险随脉压增大而显著增加5以硝苯地平控释片为基础的长效以硝苯地平控释片为基础的长效CCB显著改善脉压，显著降低卒中发生率显著改善脉压，显著降低卒中发生率脉压改善程度脉压改善程度(mmHg)卒中

14、绝对发生率卒中绝对发生率(千人年千人年)从降压平稳性来看从降压平稳性来看拜新同具有最高的平滑指数（拜新同具有最高的平滑指数（SI），优于其他常用降压药），优于其他常用降压药拜新同拜新同1缬沙坦缬沙坦2氨氯地平氨氯地平3非洛地平非洛地平43.74 3.771.221.151.120.920.80.701234收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压收缩压收缩压 舒张压舒张压1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and

15、Western Medicine 2005 J ul,14(13).3.Chinese Journal of Meddicinal Guide.2005 Volume 7.No.5(Serial No.40).4.Drugs Aging.2002;19(7):541-51.动脉粥样硬化动脉粥样硬化卒中的另一高危因素卒中的另一高危因素动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有试验所有试验试验试验 n基线基线 IMT(m)改变改变/y(m)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:14

16、5ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100CCBs更优更优ACEls 更优更优与与ACEI相比，相比，CCB每年更多减少每年更多减少IMT约约23m(95%CI,-42 to-4;P0.02)X2=4.5,P=0.34异质性检验异质性检验 23 m(42 to 4)p=0.02 差异差异(m/y,95%Cls)Wang Jiguang Stroke.2006;37:1933-1940IMT:颈动脉内膜颈动脉内膜-中层厚度中层厚度CCB逆转逆

17、转IMT增厚优于增厚优于ACEIAlain Simon,Centre de Medecine Preventive Cardiovasculaire,Hopital Broussais,Paris 均值标准差均值标准差;P 值值:对所有基线数据和舒张压变化进行校正后对所有基线数据和舒张压变化进行校正后;*P 0.01颈动脉内中膜增厚速度（颈动脉内中膜增厚速度（mm/年）年）逆转逆转试验结束时试验结束时-0.002000.00200.00400.00600.0080*P=0.003基线基线利尿剂利尿剂 0.0077 0.0018进展进展拜新同拜新同-0.0007 0.0020INSIGHT：拜新同：拜新同更有效延缓更有效延缓 IMT增厚增厚谢谢大家！谢谢大家！