男性不育诊疗指南课件.ppt

1、男性不育诊疗指南男性不育诊疗指南1定义定义 男性不育症男性不育症(WHO)：夫妇未采用任何避孕措施同居生活夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年年以上，以上，由于男方因素造成女方不孕者由于男方因素造成女方不孕者 非独立疾病，一种或多种疾病和（或）因素非独立疾病，一种或多种疾病和（或）因素2流行病学流行病学 WHO，不育率，不育率15%男女双方原因各男女双方原因各50%精液质量精液质量 白种人精子浓度每年下降白种人精子浓度每年下降2.6%正常精子比例和活动力每年下降正常精子比例和活动力每年下降0.7%、0.3%我国精液质量每年下降我国精液质量每年下降1%3男性不育症影响因素男性不育症影响因素 不育持

2、续时间不育持续时间 正常受孕率，单月正常受孕率，单月20%25%半年半年75%，1年年90%原发还是继发原发还是继发 精液分析：总数、活力、形态精液分析：总数、活力、形态 女方年龄和生育能力女方年龄和生育能力 25岁为基准岁为基准 35岁岁50%，38岁岁25%，40岁岁5%4男性不育症病因男性不育症病因 多种疾病和（或）因素影响不同环节：多种疾病和（或）因素影响不同环节：睾丸前睾丸前 睾丸睾丸 睾丸后睾丸后 特发性男性不育特发性男性不育60%75%5睾丸前因素睾丸前因素 内分泌失调，内分泌失调，激素失衡，激素失衡，继发不育继发不育6睾丸前因素睾丸前因素1.丘脑疾病丘脑疾病1.促性腺激素缺乏（

3、促性腺激素缺乏（卡尔曼综合征卡尔曼综合征）GnRH分泌障碍，促性腺激素分泌减少分泌障碍，促性腺激素分泌减少 性腺功能减退，伴嗅觉障碍或减退性腺功能减退，伴嗅觉障碍或减退2.选择性黄体生成素缺乏症（生殖性无睾症）选择性黄体生成素缺乏症（生殖性无睾症）LH缺乏，生精上皮成熟，间质细胞少见缺乏，生精上皮成熟，间质细胞少见3.选择性卵泡刺激素缺乏症选择性卵泡刺激素缺乏症 FSH缺乏，缺乏，LH正常，发育正常，无精症、少精症正常，发育正常，无精症、少精症4.先天性低促性腺激素综合征（性腺功能低下）先天性低促性腺激素综合征（性腺功能低下）7睾丸前因素睾丸前因素2.垂体疾病垂体疾病1.垂体功能不足：睾酮低、

4、促性腺激素低或正常垂体功能不足：睾酮低、促性腺激素低或正常2.高泌乳素血症：垂体腺瘤，高泌乳素血症：垂体腺瘤，FSH、LH、睾酮低、睾酮低3.内源性或外源性激素异常内源性或外源性激素异常1.雌激素和（或）雄激素过多：雌激素和（或）雄激素过多：口服激素、肾上腺增生或肿瘤、睾丸间质细胞肿瘤口服激素、肾上腺增生或肿瘤、睾丸间质细胞肿瘤 过度肥胖、肝功能不全致雌激素增多过度肥胖、肝功能不全致雌激素增多2.糖皮质激素过多：抑制糖皮质激素过多：抑制LH，精子发生、成熟障，精子发生、成熟障碍碍3.甲状腺功能亢进或减退：垂体、睾丸甲状腺功能亢进或减退：垂体、睾丸8睾丸性因素睾丸性因素1.先天性异常先天性异常1

5、.染色体或基因异常染色体或基因异常6%1.克氏综合征（克氏综合征（klinefelters syndrome）先天性睾丸发育不全症先天性睾丸发育不全症 核型核型90%47，XXY，10%47，XXY/46，XY嵌合型嵌合型 睾丸小、无精子，促性腺激素睾丸小、无精子，促性腺激素增高增高2.XX男性综合征（性倒错综合征），无精症男性综合征（性倒错综合征），无精症3.XYY综合征综合征4.Noonan综合征（男性综合征（男性Turner综合征）综合征）5.Y染色体微缺失：染色体微缺失：AZFa、AZFb、AZFc9睾丸性因素睾丸性因素1.先天性异常先天性异常2.隐睾隐睾 极常见，早产儿极常见，早产儿

6、30%、新生儿、新生儿3.4%5.8%1岁岁0.66%、成人、成人0.3%3.雄激素功能障碍雄激素功能障碍 雄激素不敏感或外周雄激素抵抗雄激素不敏感或外周雄激素抵抗4.其他较少的综合征其他较少的综合征 肌强直性营养不良、无睾丸症、唯支持细胞综肌强直性营养不良、无睾丸症、唯支持细胞综合征合征10睾丸性因素睾丸性因素2.生殖腺毒素生殖腺毒素 射线、药物、食物、生活、工作环境因素射线、药物、食物、生活、工作环境因素3.全身性疾病全身性疾病 肾衰竭、肝硬化、肝功能不全、镰形细胞病肾衰竭、肝硬化、肝功能不全、镰形细胞病4.感染（睾丸炎）感染（睾丸炎）流行性腮腺炎流行性腮腺炎30%合并睾丸炎，睾丸萎缩合并

7、睾丸炎，睾丸萎缩5.睾丸创伤和手术睾丸创伤和手术 睾丸萎缩、免役异常、血管、输精管异常睾丸萎缩、免役异常、血管、输精管异常11睾丸性因素睾丸性因素6.血管性因素血管性因素 精索静脉曲张，发病率精索静脉曲张，发病率40%7.睾丸扭转睾丸扭转 缺血性损伤，对侧睾丸组织学变化缺血性损伤，对侧睾丸组织学变化8.免疫性因素免疫性因素 抗精子抗体阳性抗精子抗体阳性12睾丸后因素睾丸后因素1.输精管道梗阻输精管道梗阻 7%10%1.先天性梗阻先天性梗阻1.囊性纤维化囊性纤维化 常染色体隐性遗传病，先天性双侧输精管缺如常染色体隐性遗传病，先天性双侧输精管缺如2.杨氏综合征杨氏综合征 三联征：慢性鼻窦炎、支气管

8、扩张、梗阻性无精子症三联征：慢性鼻窦炎、支气管扩张、梗阻性无精子症3.特发性附睾梗阻特发性附睾梗阻 1/3存在囊性纤维变性基因突变存在囊性纤维变性基因突变3.成人多囊肾疾病成人多囊肾疾病 常染色体显性遗传病，多脏器多发性囊肿常染色体显性遗传病，多脏器多发性囊肿13睾丸后因素睾丸后因素1.输精管道梗阻输精管道梗阻2.获得性梗阻获得性梗阻 生殖系统感染、输精管结扎切除术、医源性输精生殖系统感染、输精管结扎切除术、医源性输精管损伤及感染致射精管口梗阻、腹股沟疝修补术管损伤及感染致射精管口梗阻、腹股沟疝修补术3.功能性梗阻功能性梗阻 神经损伤、某些药物神经损伤、某些药物14睾丸后因素睾丸后因素2.精子

9、功能或运动障碍精子功能或运动障碍1.纤毛不动综合征纤毛不动综合征 精子运动器或轴突异常精子运动器或轴突异常2.成熟障碍成熟障碍 输精管结扎再通术后常见输精管结扎再通术后常见3.免疫性不育免疫性不育 2%10%抗精子抗体：睾丸外伤、扭转、活检感染、输精抗精子抗体：睾丸外伤、扭转、活检感染、输精管梗阻、吻合手术等管梗阻、吻合手术等15睾丸后因素睾丸后因素2.精子功能或运动障碍精子功能或运动障碍4.感染感染 8%10%男性生殖道感染导致输精管道梗阻、抗精子抗体男性生殖道感染导致输精管道梗阻、抗精子抗体形成、菌精症、精液白细胞增多症、精浆异常形成、菌精症、精液白细胞增多症、精浆异常5.性交或射精功能异

10、常性交或射精功能异常 性欲减退、勃起功能障碍、射精功能障碍性欲减退、勃起功能障碍、射精功能障碍 尿道下裂尿道下裂 糖尿病、膀胱尿道炎、膀胱颈部肌肉异常、手术糖尿病、膀胱尿道炎、膀胱颈部肌肉异常、手术或外伤损伤神经导致不射精或逆行射精或外伤损伤神经导致不射精或逆行射精 不良的性习惯：性交过频、润滑剂等不良的性习惯：性交过频、润滑剂等16特发性因素特发性因素 找不到明确病因找不到明确病因 影响环节可能涉及睾丸前、睾丸、睾丸后的影响环节可能涉及睾丸前、睾丸、睾丸后的一个或多个环节一个或多个环节 遗传或环境因素等相关遗传或环境因素等相关 60%75%17男性不育症诊断男性不育症诊断1.诊断方法：诊断方

11、法：1.病史：同居时间、婚育史、性生活史、配偶病史病史：同居时间、婚育史、性生活史、配偶病史等等2.体格检查：全身、生殖系统、神经反射等体格检查：全身、生殖系统、神经反射等3.辅助检查辅助检查1.常规项目：常规项目：精液分析精液分析、超声超声2.推荐项目：抗精子抗体推荐项目：抗精子抗体AsAb10%30%、性激素、染、性激素、染色体、支原体色体、支原体/衣原体检测、睾丸衣原体检测、睾丸/附睾活检等附睾活检等18男性不育症诊断男性不育症诊断1.性交和性交和/或射精功能障碍或射精功能障碍2.精子和精浆检测异常与否精子和精浆检测异常与否1.表明原因不育表明原因不育2.单纯精浆异常单纯精浆异常3.男性

12、免疫性不育男性免疫性不育3.病因明确病因明确1.医源性因素医源性因素2.全身性因素全身性因素3.先天性异常先天性异常4.获得性睾丸损伤获得性睾丸损伤5.精索静脉去张精索静脉去张6.附属性腺感染性不育附属性腺感染性不育7.内分泌原因内分泌原因4.其他原因其他原因1.特发性少精子症特发性少精子症2.特发性弱精子症特发性弱精子症3.特发性畸形精子症特发性畸形精子症4.梗阻性无精子症梗阻性无精子症5.特发性无精子症特发性无精子症2.诊断分类，诊断分类，4大类大类16小类小类19男性不育症诊断程序男性不育症诊断程序20男性不育症治疗男性不育症治疗1.一般治疗一般治疗 夫妇双方共同治疗夫妇双方共同治疗 宣

13、传教育宣传教育 预防性病预防性病 隐睾，隐睾，2岁前处理岁前处理 环境安全环境安全21男性不育症治疗男性不育症治疗2.内科治疗内科治疗v前提：女方做详细生育力评估前提：女方做详细生育力评估1.预防性治疗预防性治疗1.感染性不育的预防感染性不育的预防1.避免婚外性行为避免婚外性行为2.感染者查衣原体、支原体感染者查衣原体、支原体3.感染共同治疗，用安全套感染共同治疗，用安全套2.化疗药物致生精功能障碍的预防化疗药物致生精功能障碍的预防 睾丸肿瘤、霍奇金淋巴瘤等睾丸肿瘤、霍奇金淋巴瘤等 化疗前取精冷冻，今后人工授精化疗前取精冷冻，今后人工授精22男性不育症治疗男性不育症治疗2.内科治疗内科治疗2.

14、药物治疗药物治疗1.非特异性治疗：特发性不育非特异性治疗：特发性不育1.抗雌激素类药物：克罗米芬、他莫昔芬抗雌激素类药物：克罗米芬、他莫昔芬2.雄性激素治疗：大剂量反跳、小剂量持续雄性激素治疗：大剂量反跳、小剂量持续3.抗氧化治疗：维抗氧化治疗：维E、维、维C、辅酶、辅酶Q104.胰激肽释放酶：刺激精子生成、提高活力胰激肽释放酶：刺激精子生成、提高活力5.己酮可可碱：改善睾丸微循环、促进精子代谢己酮可可碱：改善睾丸微循环、促进精子代谢6.重组人生长激素：增强睾丸间质细胞功能重组人生长激素：增强睾丸间质细胞功能7.左旋肉碱：左卡尼汀，增加能量，抗氧化左旋肉碱：左卡尼汀，增加能量，抗氧化8.其他：

15、氨基酸、锌、硒、维其他：氨基酸、锌、硒、维A23男性不育症治疗男性不育症治疗2.内科治疗内科治疗2.药物治疗药物治疗2.半特异性治疗：原因明确，机制不明半特异性治疗：原因明确，机制不明1.男性附属性腺感染的治疗男性附属性腺感染的治疗 淋病、支原体淋病、支原体/衣原体感染、慢性前列腺炎、慢性附睾炎衣原体感染、慢性前列腺炎、慢性附睾炎2.AsAb的治疗：不同机制，不同抗体的治疗：不同机制，不同抗体1.梗阻性，外科治疗梗阻性，外科治疗2.感染性：抗生素感染性：抗生素3.无梗阻无感染：小剂量免疫抑制剂（激素）无梗阻无感染：小剂量免疫抑制剂（激素）24男性不育症治疗男性不育症治疗2.内科治疗内科治疗2.

16、药物治疗药物治疗3.特异性治疗：原因明确，疗效满意特异性治疗：原因明确，疗效满意1.促性腺激素低下的性腺功能减退症促性腺激素低下的性腺功能减退症 hCG2000IU 23次次/周周 3月、月、hMG，需排除高泌乳素血症，需排除高泌乳素血症 FSH37.575IU 3次次/周、周、LH、GnRH脉冲治疗脉冲治疗 1年年2.高泌乳素血症高泌乳素血症1.溴隐亭：溴隐亭：2.57.5mg 2-4次次/日，日，3月月2.卡麦角林卡麦角林3.甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症4.糖皮质激素，减少糖皮质激素，减少ACTH25男性不育症治疗男性不育症治疗2.内科治疗内科治疗3.合并性功能障碍的综合治疗措施合并性

17、功能障碍的综合治疗措施1.勃起功能障碍勃起功能障碍 ED（参考（参考ED指南）指南）2.严重早泄（参考早泄指南）严重早泄（参考早泄指南）3.不射精症（参考早泄指南）不射精症（参考早泄指南）4.逆行射精（参考早泄指南）逆行射精（参考早泄指南）26男性不育症治疗男性不育症治疗3.外科治疗外科治疗1.精索静脉曲张（参考精索静脉曲张指南）精索静脉曲张（参考精索静脉曲张指南）2.梗阻性无精子症梗阻性无精子症 输精管吻合术、附睾输精管吻合术输精管吻合术、附睾输精管吻合术 外科复通率外科复通率60%87%，怀孕率，怀孕率10%40%1.睾丸内梗阻：睾丸取精术、睾丸细针精子抽吸术睾丸内梗阻：睾丸取精术、睾丸细

18、针精子抽吸术2.附睾梗阻：附睾输尿管吻合术、经皮附睾精子抽吸附睾梗阻：附睾输尿管吻合术、经皮附睾精子抽吸术、显微外科附睾精子抽吸术术、显微外科附睾精子抽吸术3.近端输精管梗阻：输精管吻合术、附睾输精管吻合近端输精管梗阻：输精管吻合术、附睾输精管吻合术术4.远端输精管梗阻：输精管吻合术远端输精管梗阻：输精管吻合术5.射精管口梗阻：精囊镜探查、经尿道射精管切开术射精管口梗阻：精囊镜探查、经尿道射精管切开术27男性不育症治疗男性不育症治疗3.外科治疗外科治疗3.生殖器畸形或发育异常生殖器畸形或发育异常 隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上裂、严重阴茎硬结症

19、等，参考裂、严重阴茎硬结症等，参考泌尿外科泌尿外科相关指相关指南手术南手术4.器质性性功能障碍器质性性功能障碍5.阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素（静脉阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素（静脉瘘）或神经性疾病引起的瘘）或神经性疾病引起的ED、一些器质性疾、一些器质性疾病引起的逆行射精，参考病引起的逆行射精，参考ED指南、早泄指南指南、早泄指南28男性不育症治疗男性不育症治疗4.传统医学治疗传统医学治疗 中医辨证理论中医辨证理论 补肾、温阳、滋阴、益气、活血、疏肝、化痰、补肾、温阳、滋阴、益气、活血、疏肝、化痰、清利等清利等 针灸、推拿针灸、推拿 特发性不育，可尝试补肾疗法特发性不育，可尝试补

20、肾疗法 参考中医相关指南参考中医相关指南29男性不育症治疗男性不育症治疗5.男性不育症患者配偶评价男性不育症患者配偶评价1.一般情况一般情况2.排卵评估：排卵评估：LH峰值测定、连续超声峰值测定、连续超声3.卵巢储备功能评估卵巢储备功能评估1.基础基础FSH水平水平2.年龄年龄3.超声检查超声检查4.其他其他4.盆腔输卵管因素，盆腔输卵管因素，14%，输卵管造影、腹腔镜，输卵管造影、腹腔镜5.子宫因素：宫腔镜子宫因素：宫腔镜30男性不育症治疗男性不育症治疗6.辅助生殖技术辅助生殖技术ART 运用各种医疗措施，使不孕不育的夫妇受孕方法运用各种医疗措施，使不孕不育的夫妇受孕方法的统称，包括人工授精

21、、体外受精的统称，包括人工授精、体外受精-胚胎移植胚胎移植1.人类精子库、精子超低温保存，人类精子库、精子超低温保存，10年年2.工人授精工人授精3.体外受精体外受精-胚胎移植胚胎移植 IVP-ET4.IVF-ET衍生的辅助生殖技术衍生的辅助生殖技术5.辅助生殖注意事项：辅助生殖注意事项：ART非首选，注重病因研究非首选，注重病因研究6.辅助生殖策略选择：降级原则辅助生殖策略选择：降级原则31小结小结1.男性不育的病因男性不育的病因1.睾丸前、睾丸性、睾丸后睾丸前、睾丸性、睾丸后2.特发性特发性2.男性不育的诊断男性不育的诊断 4大类大类16小类小类3.男性不育的治疗男性不育的治疗1.一般、内

22、科、外科、传统治疗一般、内科、外科、传统治疗2.配偶评估配偶评估3.辅助生殖技术辅助生殖技术3233卡尔曼综合征卡尔曼综合征 Kallmann Syndrome 性腺功能减退，嗅觉缺失或减退性腺功能减退，嗅觉缺失或减退 遗传性疾病遗传性疾病 男孩的发病率为男孩的发病率为1/8000，女孩的发病率约，女孩的发病率约为男孩的为男孩的1/5 宦官体形，外生殖器幼稚状态，阴茎短小，宦官体形，外生殖器幼稚状态，阴茎短小，睾丸小或隐睾，青春期第二性征发育缺如睾丸小或隐睾，青春期第二性征发育缺如（无胡须、腋毛、阴毛生长，无变声）（无胡须、腋毛、阴毛生长，无变声）34精液分析（精液分析（WH0第五版）第五版）

23、参数参数参考值下限参考值下限精液量（ml）1.5（1.41.7）精子总数（106/一次射精）39（3346）精子浓度（106/ml）15（1216）总活力（PR+NP，%）40（3842）前向运动（PR，%）32（3134）存活率（活精子，%）58（5563）精子形态学（正常形态，%）4（3.04.0）pH值7.2过氧化物酶阳性白细胞（106/ml）1.0MAR实验（与颗粒结合的活动精子，%）50免疫珠试验（与免疫珠结合的活动精子，%）50精浆锌（umol/一次射精）2.4精浆果糖（umol/一次射精）13精浆中性葡萄糖苷酶（mU/一次射精）2035超声检查超声检查 阴囊超声：阴囊超声：睾丸（体积：上下径睾丸（体积：上下径*左右径左右径*前后径前后径*0.7）附睾、精索静脉、近端输精管附睾、精索静脉、近端输精管 经直肠超声：经直肠超声：前列腺、精囊、输精管、射精管前列腺、精囊、输精管、射精管36