甲状旁腺功能亢进查房-课件.ppt

1、甲状旁腺功能亢进查房1ppt课件 1.老年女性，亚急性病程 2.双下肢水肿3月余，发现血钙升高1月余 3.活动时下肢沉重感，自觉乏力 4.有尿量增多，夜尿增多 5.血钙2.94mmol/L，尿钙15.49mmol/24h ，PTH435pg/ml，ALP升高，肾功能正常，血磷降低 6.既往有肾结石史 7.查体甲状腺未及结节，双下肢轻度凹陷性水肿 8.骨代谢指标升高,VitD-25-OH降低 9.超声、核素、核磁检查见甲状旁腺结节样变2病例病例1.特点特点2ppt课件 1.中年男性，亚急性病程 2.双下肢骨痛伴肌肉抽搐3个月，下肢水肿10余天 3.尿量减少,食欲差,活动后心悸 4.血钙最低0.5

2、3mmol/L 5.既往高血压、肾结石史 6.血肌酐明显升高、低血钙、高血磷，PTH升高，明显代酸、严重贫血，尿钙低 7.骨代谢指标升高,VitD-25-OH降低 8.影像学检查双肾萎缩、双肾结石 3病例病例2.特点特点3ppt课件2病例相同点PTH升高骨代谢指标升高VitD-25-OH降低肾结石史2病例不同点高钙 vs 低钙 肾功能正常 vs 尿毒症高尿钙 vs 低尿钙甲状旁腺结节样变 vs 肾萎缩 4ppt课件高钙血症(hypercalcemia)是临床较常见的急症，轻者无症状，仅常规筛查中发现血钙水平升高，重者可危及生命高钙血症最常见的原因为原发性甲状旁腺功能亢进症(甲旁亢)和恶性肿瘤，

3、占总致病因素的90以上按血钙升高水平可将高钙血症分为轻度、中度和重度三类，轻度高钙血症为血总钙值2.753.5mmol/L，同时可导致一系列严重的临床征象当血钙水平3.75mmol/L时称为高钙危象，系内科急症，需紧急抢救高钙血症5ppt课件高钙血症的临床表现与血钙升高的速度、程度及病人对高血钙的耐受能力有关。血钙轻度升高时时，大多数病人可无症状或症状较轻；当血钙中等程度升高时，多数患者有相应症状，某些老年患者甚至出现高钙危象时的临床表现，而有些慢性中度高血钙患者可无明显不适，个体差异较大；病人血钙大于3.54mmolL时，几乎都出现高钙危象。6ppt课件原发性甲状旁腺功能亢进症 散发性甲旁亢

4、：腺瘤 增生 腺癌 家族性：多发性内分泌腺瘤MEN I型和MEN lIa型恶性肿瘤 局部溶骨性高钙血症(LOH)恶性肿瘤体液性高钙血症(HHM)异位甲状旁腺激素分泌内分泌疾病 甲状腺功能亢进症 嗜铬细胞瘤 肾上腺皮质功能减退症 肢端肥大症 血管活性肠肽瘤(VIP瘤)高钙血症的原因7ppt课件肉芽肿疾病 结节病 组织胞浆菌病 球孢子菌病 结核 Wegener肉芽肿 放线菌病 念珠茵病 嗜酸细胞肉芽肿 硅植入，石蜡注射药物诱导 维生素D中毒 维生素A中毒 噻嗪类利尿药 碳酸锂 雌激素和抗雌激素制剂 雄激素和三苯氧胺(乳腺癌治疗药)茶碱 生长激素 铝中毒(慢性肾功能衰竭时)其它 制动(尤其在生长期儿

5、童或Pagets病患者)急性和慢性肾功能衰竭 家族性低尿钙高钙血症 乳碱综合征 全胃肠外营养 婴儿特发性高钙血症 慢性活动性肝病8ppt课件分为原发性、继发性、三发性 类原发性甲旁亢（primary hyperparathyroidism,PHPT），甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素（PTH）分泌过多，导致的一组临床症候群，包括高钙血症、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨为主骨吸收增加等。病理以单个甲状旁腺最常见，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌。继发性甲旁亢（secondary hyperparathyroidism,SHPT），各种原因导致的低钙血症刺激甲状旁腺增生肥

6、大、分泌过多PTH所致，见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征、维生素 缺乏与羟化障碍等疾病。三发性甲旁亢（tertiary hyperparathyroidism），在继发性甲旁亢基础上，由于腺体受到持久刺激，发展为功能自主的增生或肿瘤，自主分泌过多PTH所致，常见于慢性肾病和肾脏移植后。甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症9ppt课件PHPT是一种相对常见的内分泌疾病，国内尚缺乏关于PHPT发病率或患病率的数据。根据国外报道，其患病率高达/500-1000。该病女性多见，男女比约为1:3，大多数患者为绝经后女性，发病多在绝经后前10 年，但也可发生于任何年龄。儿童期发病少见，如该年龄段发

7、病应考虑遗传性内分泌病的可能。病因病因大多数PHPT 为散发性，少数为家族性或某些遗传性综合征的表现之一PHPT流行病学特征流行病学特征10ppt课件 甲状旁腺分泌过多PTHPHPT病理生理机制病理生理机制PTH 与骨和肾脏的PTH 受体结合，使骨吸收增加，致钙释放入血肾小管回吸收钙的能力增加PTH增加肾脏,（）-活性维生素 的合成，后者作用于肠道，增加肠钙的吸收，导致血钙升高当血钙上升超过一定水平时，从肾小球滤过的钙增多，致使尿钙排量增多PTH 可抑制磷在近端和远端小管的重吸收，对近端小管的抑制作用更为明显。PHPT时尿磷排出增多，血磷水平随之降低临床上表现为高钙血症、高钙尿症、低磷血症和高

8、磷尿症11ppt课件由于尿钙和尿磷排出增加，磷酸钙、草酸钙等钙盐沉积而形成肾结石、肾钙化，易有尿路感染、肾功能损伤，晚期可发展为尿毒症，此时血磷水平可升高。PTH 过多加速骨的吸收和破坏，长期进展可发生纤维性囊性骨炎，伴随破骨细胞的活动增加，成骨细胞活性也增加，故血碱性磷酸酶水平增高。骨骼病变以骨吸收、骨溶解增加为主，也可呈现骨质疏松或同时伴有佝偻病骨软化，后者的发生可能与钙摄入减少和维生素 缺乏有关。甲状旁腺分泌过多PTH12ppt课件PTH过多还可抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，使尿呈碱性，不仅可促进肾结石的形成，部分患者还可引起高氯性酸中毒，后者可增加骨矿盐的溶解，加重骨吸收。高浓度钙离子可刺

9、激胃泌素分泌，胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡；高浓度钙离子还可激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化，导致急性胰腺炎。血钙过高导致迁移性钙化，钙在软组织沉积，引起关节痛等症状。甲状旁腺分泌过多PTH13ppt课件正常甲状旁腺上下各 对，共 个腺体。PHPT的病变甲状旁腺病理类型有腺瘤、增生和腺癌 种。（）腺瘤：国外文献报道占，国内文献报道占，大多为单个腺体受累，少数有 个或 个以上腺瘤。瘤体一般较小，肿瘤重量.不等。（）增生：国外文献报道占，国内报道占，一般 个腺体都增生肥大，也有以一个增大为主，主细胞或水样清细胞增生，其中间质脂肪和细胞内基质增多，与正常甲状旁腺组织移行

10、，常保存小叶结构，但尚无公认的区分腺瘤和增生的形态学标准。PHPT病理类型病理类型14ppt课件（）腺癌：少见，西方国家多数报道不足.，国内文献报道占.，一般瘤体较腺瘤大，细胞排列成小梁状，被厚纤维索分割，细胞核大深染，有核分裂，有包膜和血管的浸润、局部淋巴结和远处转移，转移以肺部最常见，其次为肝脏和骨骼。（）甲状旁腺囊肿：可分为功能性甲状旁腺囊肿和非功能性甲状旁腺囊肿两种，囊肿液体清亮或浑浊，需与甲状旁腺瘤（癌）囊性变鉴别。15ppt课件16ppt课件病情程度不同，临床表现轻重不一，可累及机体的多个系统：（一）非特异性症状乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。（二）骨骼常表现为全身性弥漫性、逐

11、渐加重的骨骼关节疼痛，承重部位骨骼的骨痛较为突出，如下肢、腰椎部位。病程较长的患者可出现骨骼畸形，包括胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲等。患者可有身高变矮。轻微外力引发病理性骨折，或出现自发骨折。纤维囊性骨炎好发于颌骨、肋骨、锁骨及四肢长骨，病变部位容易发生骨折，四肢较大的纤维囊性骨炎病变可能被触及和有压痛。患者的活动能力明显降低，甚至活动受限。牙齿松动或脱落。PHPT临床表现临床表现17ppt课件（三）泌尿系统患者常出现烦渴、多饮、多尿；反复、多发泌尿系结石可引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿，甚至尿中排沙砾样结石等。患者还易反复罹患泌尿系感染，少数病程长或病情重者可以引发肾功能不全。（

12、四）消化系统患者有纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡，表现为上腹疼痛、黑便等症状。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎，出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现，甚至以急性胰腺炎发作起病。18ppt课件（五）心血管系统高钙血症可以促进血管平滑肌收缩，血管钙化，引起血压升高，高血压是PHPT最常见的心血管系统表现，PHPT 治愈后，高血压可得以改善。少数PHPT 患者可以出现心动过速或过缓、段缩短或消失，-间期缩短，严重高钙血症者可出现明显心律失常。（六）神经肌肉系统高钙血症患者可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退，严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中

13、枢神经系统症状。患者易出现四肢疲劳、肌无力，主要表现为四肢近端为主的肌力下降。部分患者还表现为肌肉疼痛、肌肉萎缩、腱反射减弱。19ppt课件（七）精神心理异常患者可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降，甚至认知障碍等心理异常的表现。PHPT 治愈后，心理异常的表现可以明显改善。（八）血液系统部分PHPT的患者可以合并贫血，尤其是病程较长的PHPT 患者或甲状旁腺癌患者。（九）其他代谢异常部分患者可以伴有糖代谢异常，表现为糖耐量异常、糖尿病或高胰岛素血症，出现相应临床症状。20ppt课件PHPT特征性实验室检查是高钙血症、低磷血症、高钙尿症、高磷尿症和高PTH 血症。（一）血清钙和

14、血游离钙血清钙（总钙，通常称血钙）正常参考值为2.22.7mmol/L，PHPT时血钙水平可呈现持续性增高或波动性增高，少数患者血钙值持续正常（正常血钙PHPT），因此必要时需反复测定。判断血钙水平时应注意使用血清白蛋白水平校正。计算方法：经血清白蛋白校正血钙(mmol/L)实测血钙(mmol/L)0.0240-实测血清白蛋白(g/dl)PHPT实验室检查实验室检查21ppt课件正常人血游离钙水平为(1.180.05)mmol/L。血游离钙测定结果较血总钙测定对诊断高钙血症更为敏感，且不受白蛋白水平的影响。因设备条件尚不普及，不作为确诊高钙血症的常规检查项目，但有助于多次检查血总钙值正常、而临

15、床上疑诊PHPT者高钙血症的判断。22ppt课件（二）血清磷血清磷正常参考值成人为(0.971.45)mmol/L、儿童为(1.292.10)mmol/L。低磷血症是PHPT 的生化特征之一。如出现高磷血症常提示肾功能不全或高磷摄入。甲旁亢时，由于PTH作用使肾脏对碳酸氢盐的重吸收减少，对氯的重吸收增加，会导致高氯血症，血氯磷比值会升高，通常33。23ppt课件（三）血清碱性磷酸酶血清碱性磷酸酶正常参考值成人为(32120)U/L，儿童的正常值较成人高23倍。高碱性磷酸酶血症是PHPT的又一特征。血碱性磷酸酶增高往往提示存在骨骼病损，骨碱性磷酸酶升高更为特异，其水平愈高，提示骨病变愈严重或并存

16、佝偻病骨软化症。其他的骨转换生化标志物（如骨钙素、型原胶原 末端前肽或型胶原 末端肽交联等）水平升高，亦具参考价值。24ppt课件（四）尿钙多数PHPT的患者尿钙排泄增加（家族性低尿钙性高钙血症除外），24h 尿钙女性250mg，男性300mg，或24h 尿钙排出4mg/kg。甲状旁腺功能亢进症合并骨软化症和严重维生素 缺乏时尿钙排泄可能不增加。（五）血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)水平肾功能检查有助于原发性与继发性和三发性甲旁亢的鉴别。Cr和BUN水平升高亦可见于甲状旁腺功能亢进症伴脱水或伴肾脏损害。25ppt课件（六）PTH测定对甲状旁腺功能亢进症的诊断至关重要。当患者存在高钙血症伴有血P

17、TH水平高于正常或在正常范围偏高的水平，则需考虑原发性甲旁亢的诊断。因肿瘤所致的非甲旁亢引起的高钙血症，此时PTH 分泌受抑制，血PTH水平低于正常或测不到。26ppt课件（七）血维生素DPHPT的患者易出现维生素D 缺乏，合并佝偻病骨软化症时可能伴有严重的维生素D缺乏，血25羟维生素(25OHD)水平低于20ng/ml，甚至低于10ng/ml。而由于过多PTH的作用，血液中的1,25(OH)2D3的水平则可能高于正常。27ppt课件（一）骨骼病变PHPT 的骨骼病变常规影像学检查为X线摄片。骨密度测量有助于评估患者的骨量状况及其治疗后变化。（二）泌尿系统影像学评估15%40%的PHPT 患者

18、可发生泌尿系结石。肾结石病主要发生于集合系统内，发生于肾实质内的结石称为肾钙质沉着。PHPT影像及定位检查影像及定位检查28ppt课件（三）定位检查甲状旁腺超声超声检查是甲状旁腺功能亢进症术前定位的有效手段。超声声像图：甲状旁腺腺瘤：多为椭圆形，边界清晰，内部多为均匀低回声，可有囊性变，但钙化少见。彩色多普勒血流显像瘤体内部血供丰富，周边可见绕行血管及多条动脉分支进入。腺瘤囊性变时超声可表现为单纯囊肿、多房囊肿、囊实性。甲状旁腺增生：常多发，增生较腺瘤相对小，声像图上二者难以鉴别，必须结合临床考虑。甲状旁腺腺癌：肿瘤体积大，多超过2cm，分叶状，低回声，内部回声不均，可有囊性变、钙化。侵犯周围

19、血管是其特异性表现。29ppt课件放射性核素检查甲状旁腺动态显像是用于PHPT 定位诊断的核医学功能影像技术。99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基异丁基异腈）是应用最广泛的甲状旁腺显像示踪剂。功能亢进的甲状旁腺肿瘤组织对99mTc-MIBI的摄取明显高于正常甲状腺组织，而洗脱速度明显慢于周围的甲状腺组织，因而，采用延迟显像并与早期影像进行比较能够诊断功能亢进的甲状旁腺病灶。30ppt课件 CT与MRCT 和MR对甲状旁腺病灶（多为腺瘤）的定位有所帮助。正常甲状旁腺或其较小病灶的常规CT 和MR 影像均与周围的甲状腺影像相似，难于区分；薄层增强CT 和MR 影像有助于较小病灶的检出，但目前增

20、强CT和MR并不作为甲状旁腺病变的首选影像学检查方法。CT和MR主要用于判断病变的具体位置、病变与周围结构之间的关系以及病变本身的形态特征。31ppt课件根据病史、骨骼病变、泌尿系统结石和高血钙的临床表现，以及高钙血症和高PTH血症并存可做出定性诊断（血钙正常的原发性甲旁亢例外）。此外，血碱性磷酸酶水平升高，低磷血症，尿钙和尿磷排出增多，X线影像的特异性改变等均支持原发性甲旁亢的诊断。定性诊断明确后，可通过超声、放射性核素扫描等有关定位检查了解甲状旁腺病变的部位完成定位诊断。PHPT诊断诊断32ppt课件主要包括与其他类型甲旁亢的鉴别及临床表现鉴别。与其他类型甲旁亢的鉴别（）继发性甲旁亢：是指

21、甲状旁腺受到低血钙刺激而分泌过量的PTH以提高血钙的一种慢性代偿性临床综合征，其血钙水平为低或正常。常见的原因有慢性肾功能不全、维生素D缺乏、肠吸收不良综合征、妊娠和哺乳等。（）三发性甲旁亢：是在长期继发性甲旁亢的基础上，受到强烈和持久刺激的甲状旁腺组织已发展为功能自主的增生或腺瘤，血钙水平超出正常，常需要手术治疗。（）异位甲旁亢：指由某些非甲状旁腺肿瘤自主分泌过多的PTH所引起的甲状旁腺功能亢进症。导致异位甲旁亢的肿瘤有肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲状腺乳头状癌等。PHPT鉴别诊断鉴别诊断33ppt课件临床表现的鉴别（）高钙血症的鉴别诊断：根据同时测定的血PTH水平初步判断高钙血症的病因：若

22、PTH降低，考虑恶性肿瘤、结节病和维生素D中毒等原因；若PTH正常或升高，需排除与噻嗪类利尿剂或锂制剂使用相关高钙血症。（）骨骼病变的鉴别诊断：有骨痛、骨折或骨畸形表现的患者需要与原发性骨质疏松症、佝偻病骨软化症、肾性骨营养不良、骨纤维异常增殖症等疾病鉴别，主要根据病史、体征、X线的表现以及实验室检查。（）泌尿系结石的鉴别诊断：本病常以反复发作的单侧或双侧泌尿系结石起病，可通过详细的病史询问、体格检查、血生化及尿液检验，影像诊断、结石成分的分析与其它导致泌尿系结石的疾病进行鉴别。34ppt课件PHPT的治疗包括手术治疗和药物治疗。（一）手术治疗手术为PHPT首选的治疗方法。手术指证包括：有症状

23、的PHPT 的患者；无症状的PHPT 的患者合并以下任一情况：（）高钙血症，血钙高于正常上限0.25mmol/L；（）肾脏损害，肌酐清除率低于60ml/min；（）任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5 个标准差（T值3.5mmol/L时，无论有无临床症状，均需立即采取有效措施降低血钙水平。治疗原则包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。37ppt课件（）扩容、促尿钙排泄：高钙血症时由于多尿、恶心、呕吐引起的脱水非常多见，因此需首先使用生理盐水补充细胞外液容量。充分补液可使血钙降低0.250.75mmol/L。补充0.9%氯化钠注射液一是纠正脱水，二是通过增加肾小球钙的滤过率及降低肾脏近、远曲小管对

24、钠和钙的重吸收，使尿钙排泄增多。但老年患者及心肾功能不全的患者使用时需慎重。细胞外液容量补足后可使用呋塞米（速尿）。速尿可作用于肾小管髓袢升支粗段，抑制钠和钙的重吸收，促进尿钙排泄，同时防止细胞外液容量补充过多。速尿的应用剂量为2040mg静脉注射；当给予大剂量速尿加强治疗时需警惕水、电解质紊乱。由于噻嗪类利尿药可减少肾脏钙的排泄，加重高钙血症，因此绝对禁忌。38ppt课件（）应用抑制骨吸收药物：此类药物的早期使用可显著降低血钙水平，并可避免长期大量使用生理盐水和速尿造成的水及电解质紊乱。双膦酸盐：静脉使用双膦酸盐是迄今为止最有效的治疗高钙血症的方法。高钙血症一经明确，应尽早开始使用，起效需2

25、4d，达到最大效果需47d，大部分患者血钙能降至正常水平，效果可持续13 周。国内目前用于临床的为帕米膦酸钠、唑来膦酸和伊班膦酸钠。用药前需要检查患者的肾功能，要求肌酐清除率35ml/min。少数患者可出现体温升高、有时会出现类似流感样症状，可予以对症处理。39ppt课件降钙素：降钙素起效快，不良反应少，但效果不如双膦酸盐显著。使用降钙素26h内血钙可平均下降0.5mmol/L。常用剂量为：鲑鱼降钙素28IU/kg，鳗鱼降钙素0.41.6U/kg，皮下或肌内注射，每612h注射1次。降钙素半衰期短，每日需多次注射。但其降低血钙的效果存在逸脱现象（多在7296h内发生），不适于长期用药。故降钙素

26、多适用于高钙危象患者，短期内可使血钙水平降低，用于双膦酸盐药物起效前的过渡期。40ppt课件其他：对于上述治疗无效或不能应用上述药物的高钙危象患者，还可使用低钙或无钙透析液进行腹膜透析或血液透析，治疗顽固性或肾功能不全的高钙危象，可达到迅速降低血钙水平的目的。此外，卧床的患者应尽早活动，以避免和缓解长期卧床造成的高钙血症。41ppt课件长期治疗（）对不能手术或不接受手术的PHPT 患者的治疗旨在控制高钙血症、减少甲旁亢相关并发症。应适当多饮水，避免高钙饮食，尽量避免使用锂剂、噻嗪类利尿剂。药物治疗适用于不能手术治疗、无症状PHPT 患者，包括双膦酸盐、雌激素替代治疗、选择性雌激素受体调节剂及拟

27、钙化合物。双膦酸盐：双膦酸盐能够抑制骨吸收，减少骨丢失。建议有骨量减少或骨质疏松但不能手术治疗的PHPT患者使用。可增加骨密度，但改善程度弱于接受手术治疗者。常用药物有阿仑膦酸钠，70mg，1次周。亦可考虑双膦酸盐静脉制剂。42ppt课件雌激素：能够抑制骨转换，减少骨丢失。短期雌激素替代治疗主要适用于无雌激素禁忌证的绝经后PHPT患者，可提高骨密度，不升高血钙浓度。常用药物有结合雌激素和雌二醇。选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂（SERM），主要用于治疗绝经后骨质疏松症。目前仅有一项小规模有关无症状PHPT试验，应用雷洛昔芬治疗8周，血钙水平轻度降低。仍需要更多研究评

28、价雷洛昔芬在PHPT中的应用。拟钙剂：西那卡塞（cinacalcet）能激活甲状旁腺上的钙敏感受体，从而抑制PTH分泌，降低血钙。尤其适用于不能接受手术、而高钙血症的症状明显或血钙明显升高者。应用后 周内即可检测到血钙变化，在治疗中应注意监测血钙水平，但其对骨密度无显著影响。剂量为30mg，2次/d。43ppt课件（）术后药物治疗低钙血症是病变甲状旁腺切除术后常见的并发症之一。术后低钙血症的原因主要是相对的、瞬时甲状旁腺功能不足。因此这种低钙血症通常是一过性的，术前功能受抑制的正常甲状旁腺，术后能够逐渐恢复功能，使血钙恢复正常。骨饥饿综合征多见于术前骨骼受累严重者，术后随着钙、磷大量沉积于骨组

29、织，出现低钙血症、低磷血症，导致手足搐搦，甚者危及生命。严重低钙血症者需要补充大量钙剂。44ppt课件当能够吞咽时，及时口服补充元素钙24g/d，如口服困难或症状较重者应积极给予静脉补钙。初始可予10%葡萄糖酸钙1020ml缓慢静脉注射缓解症状，之后可予10%葡萄糖酸钙100ml稀释于0.9%氯化钠注射液或葡萄糖液5001000ml内，根据症状和血钙水平调节输液速度，通常需要以每小时0.52mg/kg的速度静脉滴注，定期监测血清钙水平，避免发生高钙血症。补充维生素D对缓解低钙血症也是有益的，可以口服骨化三醇，0.54.0ug/d，血钙维持正常后，骨化三醇逐渐减量，避免发生高钙血症。45ppt课

30、件手术切除病变的甲状旁腺后高钙血症及高PTH血症即被纠正，骨吸收指标的水平迅速下降。术后12周骨痛开始减轻，612个月明显改善。多数术前活动受限者于术后12 年可以正常活动并恢复工作。骨密度在术后显著增加，以术后第 年内增加最为明显。文献报告成功的PHPT手术后泌尿系统结石的发生率可减少90%，而剩余5%10%的结石复发者可能存在甲旁亢以外的因素。已形成的结石不会消失，已造成的肾功能损害也不易恢复，部分患者高血压程度可能较前减轻或恢复正常。PHPT预后预后46ppt课件各种原因所致的甲状旁腺激素（PTH）分泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障

31、碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群。主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重者可致呼吸困难、心律失常，甚至猝死。低钙血症47ppt课件正常的血游离钙浓度由PTH对肾和骨的直接作用及对肠的间接作用(通过1，25(OH)2D)来维持。根据其发病机理分为两大类：(一)原发性甲状旁腺功能减退症(甲旁减)，该类低钙血症的发生是由于PTH分泌减少和或作用不足所致；(二)靶器官功能障碍如肾功能衰竭、肠吸收不良及维生素D缺乏引起的低钙血症。在这一类型中，尽管PTH正常甚或升高(继发性甲状旁腺功能亢进症)，低钙血症仍可发生。肾功能衰竭和急性磷负荷(可发生于Burkitt淋巴瘤等肿瘤的化疗中)可引起低钙血症

32、和高磷血症。维生素D缺乏或吸收不良可伴有正常或低的血磷水平。急性胰腺炎患者也可有正常或低血磷水平的低钙血症。低钙血症病因48ppt课件甲状旁腺功能减退症 甲状旁腺激素分泌缺乏 特发性(自身免疫性)甲状旁腺激素基因突变 手术后甲状旁腺功能减退症 甲状旁腺浸润性疾病(血色病、肝豆状核变性)功能性 甲状旁腺术后(暂时性)甲状旁腺素作用缺乏(甲状旁腺素抵抗)低镁血症 假性甲状旁腺功能减退症I、型甲状旁腺功能正常或增高 肾功能衰竭 肠吸收不良 急性胰腺炎 维生索D缺乏或抵抗 药物：静脉注射双膦酸盐类、某些抗肿瘤药物等49ppt课件低钙血症的临床表现多种多样，轻者仅有生化改变，而无临床症状，病情严重者甚至

33、危及生命。该症的主要表现是神经肌肉的兴奋性增高，决定于血游离钙降低的程度和速度，还可因其他电解质的异常而加重，尤其是低镁血症。低钙血症可有不同程度的手足搐搦、口周麻木、肢体远端感觉异常或肌肉痉挛、易激惹、焦虑或抑郁等症状。严重低钙血症可有喉痉挛、晕厥和各种类型的癫痫发作。神经肌肉兴奋性增高的体征包括面神经叩击征(Chvostek征)和束臂加压征(Trousseau征)。敲击患者耳前的面神经，诱发同侧面肌收缩为Chvostek征阳性(约10正常成人可有Chvostek征呈假阳性)；束臂加压征用血压计袖套绑住上臂，将压力打至收缩压之上20mmHg维持2-3分钟，造成前臂缺血，阳性反应为拇指内收，腕

34、及掌指关节屈曲，指间关节伸展。低钙血症临床表现50ppt课件低钙血症还可伴有非特异性的脑电图改变、颅内压升高和视乳头水肿。血钙浓度明显下降还可对心肌产生影响，心电图表现为Q-T间期延长，可伴有心律失常或心功能不全。长期低钙血症还可伴有一些外胚层来源组织的异常体征，如皮肤干燥、毛发枯萎和指甲易碎。牙齿异常的类型有助于判断低钙血症的初发年龄。长期低钙和高磷血症可引起白内障。甲旁减患者可发生不同程度的基底节和大脑皮层钙化，头颅CT扫描的发现率约50，而头颅x线片发现率仅为1-2。颅内钙化可引起不同程度的神经精神或认知功能障碍。甲状旁腺功能减退症患者骨转换减慢、骨钙动员减少、血磷升高，可引起韧带和肌腱

35、等软组织钙化，以及骨质硬化。51ppt课件根据典型的神经肌肉兴奋性增高症状和体征，结合血总钙和游离钙水平，即可作出低钙血症的诊断，病史可帮助了解低血钙病因。(一)血钙：低钙血症是重要的诊断依据血总钙水平2.13mmol/L；有症状者，血总钙值一般1.88mmol/L，血游离钙0.95mmol/L。血总钙水平测定简便易行，但由于40-45的血钙为蛋白结合钙，而主要与钙结合的蛋白是血白蛋白，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。在低白蛋白血症时，血游离钙的测定对诊断有重要意义。低钙血症诊断52ppt课件(二)血磷：高血磷常提示甲旁减、假性甲旁减、肾功能衰竭，而低磷血症常见于维生索D代谢紊乱或肠道

36、吸收障碍等。(三)血碱性磷酸酶：甲状旁腺功能减退症时，血碱性磷酸酶正常，肾功能衰竭、维生素D缺乏时血碱性磷酸酶可升高。(四)血PTH：可帮助区分是否因甲状旁腺功能受损引起低钙血症。(五)引起低钙血症的各种疾病的相关检查有助于明确病因诊断。53ppt课件继发性甲旁亢（SHPT）是慢性肾脏病（CKD）患者钙磷代谢紊乱和维生素D 作用减退进行性加重的适应性反应，其特征是甲状旁腺增生和甲状旁腺素（PTH）过度合成和分泌，进而导致骨骼病变，增加软组织和血管钙化的风险，是心血管事件与死亡的重要预测因子。SHPT54ppt课件高磷血症原因 磷从肾脏的排出下降肾小管对PTH的反应下降磷摄入过多维生素D的应用增

37、加了肠道对磷的吸收低钙血症原因活性维生素D缺乏摄入不足肠道吸收障碍慢性肾脏病SHPT促发因素维生素D缺乏钙磷代谢异常甲状旁腺钙敏感受体表达减少骨对PTH抵抗55ppt课件透析预后与实践模式研究（DOPPS）提出，高血磷（1.97 mmol/L）、高血钙（2.5 mmol/L）和高PTH（600 ng/L）是心血管事件死亡率的独立危险因素。肾脏疾病患者生存质量指南（K/DOQI）建议慢性肾衰竭引起的SHPT治疗靶目标值为血全段甲状旁腺素（iPTH）150 300 ng/L，血钙2.10 2.37 mmol/L，血磷1.13 1.78 mmol/L，钙磷乘积 2.63 mmol/L禁忌应用钙盐。6

38、0ppt课件不含钙和铝的磷结合剂主要有以下几种：盐酸司维拉姆：不含钙和铝制剂，不从胃肠吸收，通过离子交换和氧化结合肠道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血钙。碳酸镧：一种无钙无铝的磷结合剂，组织吸收少，毒性小，多项临床研究证实碳酸镧能够较好的控制血磷和钙磷乘积，对慢性肾衰竭与透析患者具有很好的疗效和药物耐受性。61ppt课件2.活性维生素D及其类似物：2005 年公布的活性维生素D在SHPT中合理应用的专家共识已经指出：CKD 3 5 期患者，在血浆iPTH超过相应目标范围时（CKD 3 期 70 ng/L，CKD 4 期 110 ng/L，CKD5 期 300 ng/L），需给予活性维

39、生素D制剂。同时指出，活性维生素D治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使钙磷乘积 55 mg2/dl2。临床常用的活性维生素D 有骨化三醇1,25-(OH)2D3 和阿法骨化醇1-(OH)D3。62ppt课件骨化三醇可直接作用于甲状旁腺1,25-(OH)2D3 受体降低PTH基因转录，抑制PTH分泌。同时可作用于肠道促进小肠对钙的吸收，血钙的升高可反馈性抑制PTH分泌。根据SHPT病情轻重，骨化三醇的剂量和用法各不相同，目前国内多为口服低剂量持续疗法和高剂量间歇疗法，而国外则以静脉高剂量间歇疗法更为常用。在治疗过程中应密切监测血钙、磷水平。力争应用最小的活性维生素D剂量，维持PTH、血磷、血钙在合适

40、的目标范围。63ppt课件骨化三醇固然临床应用广泛，但也常因联合应用含钙磷结合剂等原因使高钙血症及钙磷乘积升高的危险性增加。维生素D类似物的出现使选择性作用于甲状旁腺抑制PTH分泌，同时不增加肠道钙吸收成为可能。由于作用的组织选择性与甲状旁腺亲和力较高，能够更好的抑制尿毒症患者PTH合成和分泌，同时更少发生高血钙症等不良反应。较之骨化三醇，静脉应用帕立骨化醇较少发生持续性高血钙和高血磷，抑制PTH亦更快更持。64ppt课件3.钙受体激动剂：钙敏感受体（Ca2+sensing receptor,CaSR）的发现为研制钙受体激动剂奠定了基础。CaSR感知细胞外液钙浓度，主要在肾脏和甲状旁腺表达。盐

41、酸西那卡塞（cinacalcet hydrochloride）：钙受体激动剂可模拟钙的效应，直接激活位于甲状旁腺细胞的与G蛋白耦联的钙敏感受体，从而降低血PTH 水平，降低钙磷乘积水平。由于其无升高血钙的作用，故可以与维生素D制剂合用，但当血钙低于2.1 mmol/L时禁用。65ppt课件手术切除甲状旁腺是治疗SHPT 的最后手段临床上包括次全切除、完全切除伴自体前臂移植和完全切除三种术式，通称为甲状旁腺切除术。美国和日本的K/DOQI 建议采用完全切除伴自体前臂移植术治疗难治性SHPT。过去认为，切除所有甲状旁腺组织后机体会出现持续性低钙血症、无动力性骨病的发展和难治性骨软化症等并发症，故多采取前两种术式。然而近年来的临床实践却显示在完全切除术后绝大多数患者也可测量出PTH，且在长期随访后并无骨和矿物质代谢问题发生。且相比之下，前两种术式SHPT复发率较高。尚需大样本前瞻随机的临床研究来确定最优术式。66ppt课件小结小结高钙血症与低钙血症均有多种临床表现和病因临床上注意进行甲状旁腺功能及肾功能的检测对于原发性甲旁亢和继发性甲旁亢注意鉴别手术治疗是原发性甲旁亢首选治疗，难治性继发性甲旁亢治疗可以采用手术治疗PHPT与SHPT手术方式有所不同67ppt课件欢迎讨论！欢迎讨论！68ppt课件