护理查房课件-参考.ppt

1、护理查房一般资料姓名：崔某某性别：女年龄：78岁诊断：NHL现病史 患者2012年4月无诱因出现乏力不适，无明显发热，无腹痛腹胀，无胸闷心悸，无胸前区疼痛。后自觉乏力加重，并有出汗多。患者至通大附院就诊，查血常规：白细胞：225.8109/L，淋巴细胞百分比：89.4%，血红蛋白：53g/L，血小板：190109/L。CT检查示右下肺多发结节灶，纵隔、两肺门、两侧腋窝、腹腔后腹膜腔、盆腔内和肝脏多发病变，考虑转移病变；肝脾肿大；两侧胸腔少量积液。2012-06-19患者至南通市中医院就诊，复查血常规：白细胞：62.6109/L，淋巴细胞百分比：97%，血红蛋白：57g/L，血小板：194109

2、/L。外周血涂片以成熟淋巴细胞为主。予口服泼尼松（15mg tid）治疗，并输注红细胞3u改善贫血,治疗后患者乏力略好转。2012年6月入我院后查骨髓象检查报告：有核细胞增生极度活跃，粒/红=0.36:1，粒系增生受抑，红系增生欠佳，淋巴细胞增生极度活跃，幼稚淋巴细胞占5.5%，髓象所见慢性淋巴细胞白血病，请结合临床。行腹股沟淋巴结病理：淋巴组织增生异型，考虑恶性淋巴瘤。免疫组化：CD23(+),CD19（+),CD5部分(+),CD20少量（+),符合慢性淋巴细胞白血病，侵犯淋巴结。确诊慢性淋巴细胞白血病，07-05开始化疗CTX0.4+VCR1.5+PDN30mgd1-3，化疗后出现粒细胞

3、缺乏，升白治疗后好转。七月底患者出现右下肢深静脉血栓，经溶栓治疗后无明显改善，于08-14行介入治疗溶栓置入滤网，后予华法林口服抗凝，低分子肝素钙继续注射，08-28化疗：CTX0.6+VCR2.0+PDN45mgd1-5，为进一步治疗患者今日来我院就诊。病程中患者无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无腹痛腹胀，无骨骼关节疼痛，无头痛头晕，体重减轻约10余斤。目前精神尚可，食欲可，睡眠一般，大小便正常。既往史 否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会。个人史n 生于江苏省南通市，久居本地，无疫区、疫情

4、、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟史、嗜酒史,家族史 否认家族性遗传病史。否认有肿瘤家庭史，否认家族性传染病史。体 格 检 查 体温：37.1，脉搏:80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg 身高：160cm 体重：45kg 体表面积：1.450m2 KPS：100分 护理体检 发育正常，营养中等，神志清楚，精神好，步入病房，自动体位，查体合作，无贫血貌。全身皮肤未见异常，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，颜面无水肿。眼球未见异常，睑结膜未见异常，球结膜未见异常，结合膜未见异常，巩膜

5、无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中无偏斜、震颤，悬雍垂无肥大，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖 搏动位于左侧第五肋间中线内0.5cm，无震颤，心浊音界未见异常，心率80次/分，律齐，心音未见异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹

6、平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波,腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝区及肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形,活动自由，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查WBC:78.94109L NEU:1.18109L RBC:1.941012L HGB:60gL PLT:87109L护理诊断n 营养失调：低于机体需要量，与（1）食欲下降进食减少有关（2）疾病消耗有关。n 体温过高：与淋巴瘤持续发热有关。n 活动无耐力：与淋巴瘤发热、化疗或放疗有关。n 有损伤的危险

7、：出血，与血小板低下有关。n 潜在并发症：血栓。与恶性肿瘤导致血液凝血因子活性增高有关。营养失调：低于机体需要量 1,向病人讲解进食的重要性，鼓励病人自主进食。2,病情允许的情况下指导病人家属提供营养均衡全面的高蛋白高热量高维生素清淡易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼虾、排骨汤等，做到少食多餐。3,必要是遵医嘱静脉补充营养，如氨基酸，脂肪乳等。4,定期评估病人的营养状况，观察进食量是否满足机体需要量，定期抽血检测血浆蛋白及体重的变化。有损伤的危险：出血。有损伤的危险：出血。1，为患者提供整洁舒适安全的病室环境，防止患者坠床磕伤碰伤。2，建议患者尽量避免食用生硬带刺的食物，并且饭后温水漱口，防止口腔黏

8、膜损伤。3，指导患者卧床休息，如外出检查，散步等尽量要有医护人员陪同搀扶，防止摔伤。4，浴室厕所等尽量使用防滑垫，并指导患者家属陪同，同时告知患者穿防滑鞋，防止跌倒损伤。5，认真观察病情，并教会患者学会自我病情的监测，如发现身体皮肤有出血点瘀斑等应告知医护人员及时正确的处理。活动无耐力：与淋巴瘤发热、化疗或放疗有关1，评估病人的活动能力及反应，明确活动耐受情况及确定影响活动耐力的因素。2，向病人解释活动无耐力的原因，增强病人参与活动的意识。3，与病人一起制定切实可行的活动计划，鼓励病人积极主动的参与到护理计划中来，并逐渐增加活动量，促进活动耐力的恢复。4，观察病人活动时心率、脉搏、呼吸和血压的

9、变化，必要时给予氧气吸入。5，遵医嘱静脉补充营养，增强病人体质。体温过高：与淋巴瘤持续发热有关。1，保持病室的整洁无菌，定时开窗通风，定期紫外线消毒。2，指导患者进食高蛋白，高维生素，高热量的食物，以补充体内消耗，增强机体抵抗力。如鱼，虾，鸡蛋等。3，指导患者卧床休息，保持乐观开朗的心情，配合治疗。4，集中诊疗护理操作，增强无菌观念，接触病人前后严格手卫生，坚持六步洗手法。5，认真检测生命体征，必要时遵医嘱行物理降温或药物降温。潜在并发症：血栓1，指导进食低盐低脂低糖高蛋白高维生素饮食，多饮水，保持大便通畅。2，指导患者在病情允许的情况下适当下床活动，避免久站久坐，注意患肢保暖，防止外伤。3，

10、认真倾听患者的诉说，了解患者的需要，尽可能向患者讲解DVT发生、治疗措施、预后，使患者对DVT的治疗过程有所了解，树立战胜疾病的信心，配合治疗。4，急性期卧床休息，抬高下肢，减轻肿胀，严禁按摩，避免血栓脱落。5，每日测量患肢周径并记录。并与以前的记录及健侧肢体比较，注意观察血供、肤色和注射部位有无异常，及时汇报医生。护士长发言 本次护理查房，查房者选取的病例比较典型，是我们科室常见的病例，今天就把淋巴瘤的相关知识再复习一遍，加强对专业知识的认知和掌握。首先我来说一下，淋巴瘤(1yrnphoma)是原发于淋巴结或其他淋巴组织免疫系统的恶性肿瘤。淋巴瘤可发生在身体的任何部位，其中以淋巴结、扁桃体、

11、脾及骨髓最易受累。若累及血液、骨髓时可形成淋巴细胞白血病。组织病理学将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。下面谁来补充一下淋巴瘤的临床表现，诊断要点，治疗要点，以及护理上面如何向病人宣教等。季亚萍发言 淋巴瘤可原发于淋巴结或结外淋巴组织，如扁桃体、鼻咽部、胃肠道等。结外淋巴组织原发病变多见NHL，非霍奇金淋巴瘤一般发展迅速，易有远处扩散。现分述其表现如下：(一)霍奇金淋巴瘤 多见青年人，儿童少见。1.淋巴结肿大及全身组织器官受累 多数患者以无痛性、进行性颈部及锁骨上淋巴结肿大为首发症状，其次为颌下、腋下、腹股沟等处淋巴结肿大，肿大淋巴结可以互相粘连融合成块，质硬无压痛。少数患者仅有深

12、部淋巴结肿大，并可压迫邻近器官引起症状，如纵隔淋巴结肿大，可致咳嗽、胸闷、上腔静脉压迫综合征；腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管，引起肾盂肾炎；硬膜外肿块可导致脊髓压迫症等。侵犯各器官可引起肺实质浸润、胸腔积液、骨痛、腰、胸椎破坏及肝脾大、肝痛、黄疸等。2.全身症状 3040HL患者以原因不明的持续发热为起病症状，此时常已有腹膜后淋巴结受累，男性多见且一般年龄稍大，发热可为周期性或持续性高热；发热后常有盗汗、疲乏、消瘦。另外，常见部分病人全身或局部皮肤瘙痒，多见年轻女性患(二)非霍奇金淋巴瘤 与HL比较NHL临床表现特点是：1.随年龄增长而发病增多，常以高热或各系统症状发病，无痛性进行性颈和锁骨上淋

13、巴结肿大为首发表现者较HL少；NHL有远处扩散及常常原发累及结外淋巴组织倾向，大多发展迅速，易发生早期远处扩散。2.全身各组织器官受累，胃肠道受累以NHL为多 见，侵犯部位多为小肠、胃，结肠很少受累。临床表现腹痛、腹泻和肿块，症状可类似消化性溃疡、肠结核等。尸解33.5有肾脏损害，常为双侧浸润，可表现为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，股骨、肋骨、头颅骨次之。骨髓受浸润约占1323，约15NHL患者在晚期发展成急性淋巴细胞白血病。皮肤受累表现为肿块、皮下结节及溃疡等。发热、消瘦、盗汗等全身症状多见于晚期，很少见全身瘙痒。顾俊红发言 对慢性、进行性、无痛性淋巴结

14、肿大应考虑本病的可能，经淋巴结活检证实即可确诊。根据病变范围不同，可将淋巴瘤分为四期，对于治疗方案选择及预后估计有帮助。1966年Ann Arbor会议推荐的临床分期法主要用于HL，NHL也参照使用，现介绍如下：I期：病变仅限于一个淋巴结区(I)或淋巴结以外单一器官(I E)。期：病变累及横膈同侧两个或两个以上淋巴结区()，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区(E)。期：横膈上下两侧均有淋巴结病变()，可伴 脾累及(s)，结外器官局限受累(E)或两者均受累(SE)。期：淋巴结以外的部位广泛侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，如累及肺、肝及骨髓等。以上各期又可按患者有无全身症状(发热、体

15、重减轻、盗汗等)分为A、B两组，A组表示无全身症状，B组表示有全身症状。沈水晶发言(一)放射治疗 60Co或直线加速器照射病变部位，照射方式有斗篷式，适用于病变位于横膈以上；倒“Y”字式适用横膈以下病变，照射部位应包括从横膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。剂量为3000至4000Rad(3040Gy)，34周为1疗程，全身淋巴结照射即膈上为斗篷式加膈下倒“Y”字式。放射治疗适用于I、期病例，HL以I A、A疗效好，早期常可达根治目的。NHL低度恶性组放疗后可无复发，存活达10年。、期病例应以化疗为主，选择性局部放疗。(二)化学治疗 目前多采用联合化疗，争取首次治疗获得完

16、全缓解，有利于病人长期存活。HL有B组症状、属淋巴细胞消减型且一期者，应以化疗为主，伴巨大肿块可加用局部放疗。常用方案为MOPP方案，药物组成为氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松，至少用6个疗程，或至完全缓解，再给予两个疗程，一般可获良好疗效。对MOPP耐药者可采用ABVD(阿霉素、博莱霉素、长春新碱、达卡巴嗪)也可获得缓解。目前治疗HL策略是化疗为主的放化疗综合治疗。NHL按病理分类的中高度恶性组应以化疗为主，即I、期也应化疗，必要时配合局部放疗，基本化疗方案为CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松)或 COP(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松)，恶性程度高者可分别或同时在化疗方案中加入博莱霉

17、素、甲氨蝶呤，对病人缓解率及生存期均有提高。化疗药物副作用及其防治与急性白血病化疗药物类(三)其他治疗 对于缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤，年龄在55岁以下且重要脏器功能正常者，可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗后进行异基因或自身干细胞移植，且自身干细胞移植治疗，已取得令人鼓舞的效果。脾功能亢进者有切脾指征，可行切脾术以提高血象。干扰素有生长调节及抗增殖效应，也可应用。单克隆抗体治疗可使用在 NHL及HL的淋巴细胞表达CD20患者，凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，可用CD20单抗(利妥昔单抗)治疗。护士长发言 通过责任护士对该患者病史的介绍以及大家对淋巴瘤相关知识的回忆、复习，现在我来说一下，病史的采集应该简化，挑重点，使人一目了然，能看出存在问题的地方，还有该患者此次入院未见发热这一体征，所以护理诊断提出的体温过高不准确。希望以后大家提护理诊断的时候力求准确，相对应的措施也应该完整全面。也希望大家能把这次的护理查房学到的知识真正掌握并运用到临床护理中去。