护理文书培训课件.ppt

1、护理文书书写护理文书书写 2017 2017年年1 1月月17 17日日 护士岗前培训护士岗前培训 1、体温单2、医嘱单（长期、临时）3、患者护理记录单4、输血核对记录单5、手术护理记录单二、护理文书总体要求二、护理文书总体要求1 1、应当客观、真实、准确、及时、完、应当客观、真实、准确、及时、完整整。2 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水。、使用蓝黑墨水、碳素墨水。3 3、应当使用中文和医学术语。通用的、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。4 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，、病

2、历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。法，掩盖或去除原来的字迹。二、护理文书总体要求二、护理文书总体要求5 5、病情变化时随时记录；手术患、病情变化时随时记录；手术患者按手术护理常规记录。者按手术护理常规记录。6 6、新入院患者首次记录应评估患、新入院患者首次记录应评估患者的整体情况。者的整体情况。7 7、一般患者和危重患者的首次记、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客

3、观录应在当班完成。护理记录应客观真实，及时完整，内容简明扼要，真实，及时完整，内容简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。化及护理过程。三三.各种护理文书的记各种护理文书的记录录 （一）体温单的绘制（一）体温单的绘制体温单绘制统一要求体温单绘制统一要求1 1、填写楣栏和底栏项目、填写楣栏和底栏项目 （1 1）用黑色签字笔填写。）用黑色签字笔填写。（2 2）手术天数：以手术的次日为）手术天数：以手术的次日为术后第日，依次填写至第十四日为术后第日，依次填写至第十四日为止；二次手术的手术日数做分子，止；二次手术的手术日数做分子，第一次手术的日数做分母进行记

4、录，第一次手术的日数做分母进行记录，分别记录到第十四日为止，多次手分别记录到第十四日为止，多次手术以此类推。术以此类推。体温单绘制统一要求体温单绘制统一要求（3 3）尿量：手术当日的小便记录为次数）尿量：手术当日的小便记录为次数（包括留置尿管），以（包括留置尿管），以300ml300ml一次换算，一次换算，术后一日有留置管的记为术后一日有留置管的记为12001200C,C,拔管拔管记为记为1200ml1200ml。（4 4）药物过敏：一格内填一种如）药物过敏：一格内填一种如 青霉青霉素两种以上的记为素两种以上的记为“多种多种”。（5 5）灌肠一次后排便一次；自然排便）灌肠一次后排便一次；自然排

5、便一次记录成：一次记录成：11/E 11/E。（6 6）术后的总出入水量记录在手术当）术后的总出入水量记录在手术当日的栏内，以此类推。日的栏内，以此类推。（二）医嘱记录单（二）医嘱记录单l医嘱记录单医嘱记录单医生开写医嘱所用，包括长期医嘱和临医生开写医嘱所用，包括长期医嘱和临时医嘱两种。诊疗过程的记录和结算依据，也是护时医嘱两种。诊疗过程的记录和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。士执行医嘱的依据。l医嘱种类医嘱种类（1 1）长期医嘱）长期医嘱 ：有效时间：有效时间24h24h以上，医生开具停止时以上，医生开具停止时才停用，一般有级别、饮食、口服药、静脉用药、才停用，一般有级别、饮食、口服药、静

6、脉用药、护理措施等。护理措施等。（2 2）临时医嘱：有效时间）临时医嘱：有效时间24h24h以内，在短时间内执以内，在短时间内执行，有的需立即执行，通常仅执行一次。各种检查、行，有的需立即执行，通常仅执行一次。各种检查、会诊、皮试等。出院、专科、死亡也列入临时医嘱。会诊、皮试等。出院、专科、死亡也列入临时医嘱。（二）医嘱记录单（二）医嘱记录单（3 3）临时备用）临时备用 ：自医生开写医嘱起：自医生开写医嘱起12h12h有效，必有效，必要时用，过期未执行失效。需一日内连续用数要时用，过期未执行失效。需一日内连续用数次者，可按临时医嘱处理。如索米痛次者，可按临时医嘱处理。如索米痛0.5g PO0.

7、5g POSOSSOS。医嘱的处理医嘱的处理（1 1）长期医嘱按医生开具的时间错后）长期医嘱按医生开具的时间错后10 10分钟，或分钟，或按时间执行实践签字。签全名，字迹清晰。按时间执行实践签字。签全名，字迹清晰。（2 2）临时医嘱）临时医嘱 同上。特殊医嘱谁执行谁签字：同上。特殊医嘱谁执行谁签字：备皮、皮试、输血、灌肠、导尿等。备皮、皮试、输血、灌肠、导尿等。（三）患者护理记录单（表格式）（三）患者护理记录单（表格式）适用于住院患者，含重危患者：适用于住院患者，含重危患者：1 1、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血、患者病情动态变化：包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。压、

8、主诉、症状、体征。2 2、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小、神志、心理（情绪）状况、饮食、睡眠、大小便、出入水量。便、出入水量。3 3、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。、皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。4 4、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化、各种治疗抢救和护理措施：针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。5 5、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。、护理效果：患者接受治疗抢救和护理后的反应。（三）（三）患者护理记录单（表格式）患者护理记录单（表格式）l抢救护理记录抢救护理记录l按时间顺序准确记录患者的生命按

9、时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间，必须于抢救工作停止抢救时间，必须于抢救工作结束后结束后6 6小时内完成记录。小时内完成记录。（三）患者护理记录单（表格式）（三）患者护理记录单（表格式）注意事项注意事项凡是凡是需测量生命体征、观察记录病情变需测量生命体征、观察记录病情变化者都可用表格式护理记录单化者都可用表格式护理记录单：包括含第包括含第1 1页页和续页。和续页。（1 1）首次使用）首次使用“护理记录单护理记录单”必须在必须在“病情观病情观察及护理措施察及护理措施”栏内进行患者现状（除表格中栏内进行患者现状（除表格中所涉及外）的描述

10、，手术患者必须说明手术时所涉及外）的描述，手术患者必须说明手术时间、麻醉方式、手术方式、术毕回科时间等。间、麻醉方式、手术方式、术毕回科时间等。（2 2）表格中带单位的栏目内只填写数字，前面）表格中带单位的栏目内只填写数字，前面表格中所涉及到的内容在表格中所涉及到的内容在“病情观察及护理措病情观察及护理措施施”栏内无须重复叙述。栏内无须重复叙述。（三）患者护理记录单（表格式）（三）患者护理记录单（表格式）（3 3）病情发生变化时需在）病情发生变化时需在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”栏内说明病情变化的时间、临床表现、处理方法、栏内说明病情变化的时间、临床表现、处理方法、采取的护理措施及

11、效果。生命体征平稳，无阳性采取的护理措施及效果。生命体征平稳，无阳性体征时无需在体征时无需在“病情观察及护理措施病情观察及护理措施”栏内重复栏内重复叙述。叙述。（4 4）每）每2424小时必须有出、入水量小结，总结者签名。小时必须有出、入水量小结，总结者签名。（5 5）“护理记录单第护理记录单第1 1页页”备注部分未涉及到的内备注部分未涉及到的内容，根据情况按英文字母排序添加内容。容，根据情况按英文字母排序添加内容。（6 6）同时有两条以上静脉通路者，未使用者须注）同时有两条以上静脉通路者，未使用者须注明静脉通路的种类、在明静脉通路的种类、在“通畅通畅”栏内画栏内画“”。（四）入院患者护理评估

12、单（四）入院患者护理评估单1 1、一般情况、一般情况：按体温单填写按体温单填写2 2、入院方式、入院方式 ：观察的情况记录。：观察的情况记录。3 3、生命体征、生命体征 ：根据住院处测试的结果填写。：根据住院处测试的结果填写。4 4、护理评估、护理评估药物过敏史：相应的框内打勾，有者把药物名药物过敏史：相应的框内打勾，有者把药物名称依次填写在横线上称依次填写在横线上高危既往史：同上高危既往史：同上皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮时填写压皮肤情况：相应的框内画勾；有压疮时填写压疮评估表，有伤口时在其他后面的横杠上填写疮评估表，有伤口时在其他后面的横杠上填写情况：包括创面大小、有无渗出等。情况：包

13、括创面大小、有无渗出等。（四）入院患者护理评估单（四）入院患者护理评估单 口腔黏膜：口腔黏膜：正常、充血、糜烂、白斑在正常、充血、糜烂、白斑在相应的框内画勾。口腔黏膜正常时光洁呈相应的框内画勾。口腔黏膜正常时光洁呈粉红色；大小不等的黏膜下粉红色；大小不等的黏膜下出血点或瘀斑出血点或瘀斑，可能为出血性疾病或维生素可能为出血性疾病或维生素C C缺乏；黏膜充缺乏；黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹黏膜疹，多为对称性，见于猩红热、风疹或某些药多为对称性，见于猩红热、风疹或某些药物中毒；物中毒；黏膜溃疡黏膜溃疡出现于长期使用广谱抗出现于长期使用广谱抗生素和抗癌药物之后生

14、素和抗癌药物之后 。（四）入院患者护理评估单（四）入院患者护理评估单意识状况意识状况：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷：清醒、嗜睡、浅昏迷、深昏迷。意识状态意识状态是大脑功能的综合表现，是对环境的知觉是大脑功能的综合表现，是对环境的知觉状态。状态。意识障碍意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，任何原因引起的大脑高级神经中一种精神状态，任何原因引起的大脑高级神经中枢功能损害，都可出现意识障碍。枢功能损害，都可出现意识障碍。嗜睡嗜睡最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续最轻的意识障碍，病理性倦困，患者陷入持续的睡眠状态，但能被语言或轻刺激唤醒，醒

15、后能的睡眠状态，但能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，当正确、简单而缓慢的回答问题，但反应迟钝，当刺激去除后又很快入睡。刺激去除后又很快入睡。（四）入院患者护理评估单（四）入院患者护理评估单意识模糊意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍，表现为思维和语言不连贯，对时种意识障碍，表现为思维和语言不连贯，对时间地点人物的定向能力完全或不分发生障碍，间地点人物的定向能力完全或不分发生障碍，可有错觉、幻觉躁动不安、谵妄或精神错乱可有错觉、幻觉躁动不安、谵妄或精神错乱 。昏睡昏睡患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫框上神患者处

16、于熟睡状态，不易唤醒。压迫框上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。糊或答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。（四）入院患者护理评估单（四）入院患者护理评估单浅昏迷浅昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角木膜反射、表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角木膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压五明显

17、改变，可有大小便失禁或潴留。心跳、血压五明显改变，可有大小便失禁或潴留。深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激无反应，全身意识完全丧失，对各种刺激无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现，机体仅能维持偶有深反射亢进及病理反射出现，机体仅能维持循环一呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可循环一呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。下降，大小便失禁或潴留。（四）入院患者护理评估单（四）入院患者护理评估单l皮肤颜色包括：皮肤颜色包括：苍白、发红、发绀、黄染、色素苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。

18、皮肤还有以下情况：沉着等。皮肤还有以下情况：紫癜紫癜见于造血系统见于造血系统疾病、重症感染；疾病、重症感染；蜘蛛痣蜘蛛痣见于急慢性肝炎和肝硬见于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加化，慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色称为肝掌。压后退色称为肝掌。水肿水肿：轻度：仅限于眼睑、：轻度：仅限于眼睑、眶下组软织、胫骨前、踝部皮下组织、指压后可眶下组软织、胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较快。根据情况在其他后见组织轻度下陷，平复较快。根据情况在其他后面的横杠上填写。面的横杠上填写。（四）入院患者护理评估单（四）入院患者护理评估单食欲情况：正常、增加、减

19、退食欲情况：正常、增加、减退营养：分为良好、一般、不良、恶液质。营养：分为良好、一般、不良、恶液质。营营养根据皮肤的光泽、弹性，毛发、指甲的润泽程养根据皮肤的光泽、弹性，毛发、指甲的润泽程度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综度，皮下脂肪的丰满程度，肌肉的发育状况等综合判断，与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因合判断，与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关，是判断机体健康状况、疾病程度及转归素有关，是判断机体健康状况、疾病程度及转归的重要指标之。的重要指标之。睡眠情况：正常、入睡困难、服镇静剂、易醒、睡眠情况：正常、入睡困难、服镇静剂、易醒、失眠相应的框内画勾（可两项以上）失眠相应的框内画

20、勾（可两项以上）。睡眠时间。睡眠时间有范围，如有范围，如 6 67 h7 hd d。（四）入院患者护理评估单（四）入院患者护理评估单情绪状态（应心里状态）：稳定、焦虑、恐惧、悲情绪状态（应心里状态）：稳定、焦虑、恐惧、悲观。思维能力、认知能力、情绪状态、感知情观。思维能力、认知能力、情绪状态、感知情 况等况等是否处于正常，是否出现记忆力减退、反应迟钝，是否处于正常，是否出现记忆力减退、反应迟钝，语言行为异常情况以及有无焦虑、恐惧、绝望、抑语言行为异常情况以及有无焦虑、恐惧、绝望、抑郁等情绪反应郁等情绪反应。危险评估：压疮危险评估：压疮 、跌倒、坠床、跌倒、坠床。对于高龄、高危既对于高龄、高危既

21、往史、骨、脑转移的患者都应该有相应的危险评估。往史、骨、脑转移的患者都应该有相应的危险评估。并在护理措施中有安全指导。并在护理措施中有安全指导。管道情况：有管道的要记录管道的名称、部位、通管道情况：有管道的要记录管道的名称、部位、通常、局部及引流情况，并在护理措施栏中有相应的常、局部及引流情况，并在护理措施栏中有相应的护理措施。护理措施。专科情况：主要是病人的主诉和体征。专科情况：主要是病人的主诉和体征。饮食：普食、半流食、流食、禁食、特饮食：普食、半流食、流食、禁食、特殊饮食；特殊饮食不影响普食、半流食、殊饮食；特殊饮食不影响普食、半流食、流食的选择：如普食，可以低糖、低盐饮流食的选择：如普

22、食，可以低糖、低盐饮食。食。护理措施：根据评估的整体情况和治疗护理措施：根据评估的整体情况和治疗措施采取的护理措施，包括：措施采取的护理措施，包括：共性部分共性部分：病情观察、健康教育、术前指：病情观察、健康教育、术前指导、化疗前指导、放疗前指导、安全指导导、化疗前指导、放疗前指导、安全指导等。等。（四）入院患者护理评估单（四）入院患者护理评估单（四）入院患者护理评估单（四）入院患者护理评估单 专科部分：专科部分：经外周中心静脉置管护理、结肠造经外周中心静脉置管护理、结肠造口护理、回肠造口护理、空肠造口护理、介入口护理、回肠造口护理、空肠造口护理、介入治疗护理、静脉化疗护理、肠内营养护理、肠治

23、疗护理、静脉化疗护理、肠内营养护理、肠外营养护理、胃肠减压护理等。外营养护理、胃肠减压护理等。记录时间：仍按年、月、日、时、分记录。记记录时间：仍按年、月、日、时、分记录。记录人在本班时间内完成并签名。录人在本班时间内完成并签名。护士长在护士长在48h48h内检查并签名。内检查并签名。（五）输血（五）输血核对安全护理记录核对安全护理记录 用于输血的患者，除在护理记录单内记用于输血的患者，除在护理记录单内记录输血情况外，还有临床输血核对安全护理记录输血情况外，还有临床输血核对安全护理记录单做详细记录。以上两者记录时间要求相同。录单做详细记录。以上两者记录时间要求相同。（五）输血记录单的书写要求（

24、五）输血记录单的书写要求（1 1）时间准确。）时间准确。（2 2）输血前用药记录详细：肌内注射、静脉注射）输血前用药记录详细：肌内注射、静脉注射等记录准确。等记录准确。（3 3）开始输血速度控制在）开始输血速度控制在15-2015-20滴分；观察滴分；观察15-2015-20分钟，无不适后可调整到分钟，无不适后可调整到30-4030-40滴分；再观察滴分；再观察15-2015-20分钟，无不适后可调整到分钟，无不适后可调整到40-6040-60滴滴（4 4）输血过程观察不超过）输血过程观察不超过4040分钟。分钟。（5 5）输血顺利完成后，生理盐水冲洗输血器，）输血顺利完成后，生理盐水冲洗输血器，3030分钟后仍需有观察记录。分钟后仍需有观察记录。（六）手术护理记录单（六）手术护理记录单v强化了手术器械、强化了手术器械、物品等的清点物品等的清点v可设计专科手术可设计专科手术清点记录单清点记录单护理文书书写护理文书书写折射折射 护士护士“责任心责任心”护士与病人距离护士与病人距离 护士专科水平护士专科水平 护理质量护理质量 法律意识等法律意识等高度重视病历书写！高度重视病历书写！